譚開(kāi)云 龔志賢 鄺高艷 盧敏

〔摘要〕 盧敏教授根據(jù)“瘀、毒、虛”致病機(jī)制采用獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服配合舒筋活絡(luò)外敷包外敷，治療風(fēng)寒濕痹型膝痹以達(dá)祛風(fēng)除濕、調(diào)暢氣血和補(bǔ)益肝腎的功效;外科手術(shù)主要從軟組織平衡和力線傳導(dǎo)著手，以恢復(fù)肢體關(guān)節(jié)平衡運(yùn)動(dòng)為目標(biāo)，采用的手術(shù)方式有膝關(guān)節(jié)鏡下韌帶修復(fù)和重建、脛骨高位截骨矯形、單髁置換和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)等。所有的治療都圍繞平衡的主線開(kāi)展，治療后患者肢體功能得到恢復(fù)，生活質(zhì)量不斷提高。

〔關(guān)鍵詞〕 膝痹病;風(fēng)寒濕痹;獨(dú)活寄生湯;軟組織平衡;盧敏

〔中圖分類號(hào)〕R274.9? ? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕B? ? ? ?〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.12.015

膝痹病是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為主的慢性關(guān)節(jié)疾病，是造成中老年人行動(dòng)不便的主要原因[1]。中國(guó)40歲以上中老年人膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患病率達(dá)17%[2]，呈逐漸遞增趨勢(shì)。

盧敏教授系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨傷科主任、博士生導(dǎo)師、第六批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事骨與關(guān)節(jié)疾病診療三十余年，2013年?duì)款^起草制定了湖南省中醫(yī)骨科優(yōu)勢(shì)病種膝痹?。ㄏリP(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎）的中醫(yī)臨床路徑診療方案，其治療風(fēng)寒濕痹型膝痹屢獲療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

膝痹病，又稱為膝關(guān)節(jié)增生性關(guān)節(jié)炎、退行性關(guān)節(jié)炎及骨性關(guān)節(jié)病，臨床以反復(fù)勞損或創(chuàng)傷病史、關(guān)節(jié)疼痛活動(dòng)后減輕而勞累后加劇、關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度降低伴摩擦音、晨僵和膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片位等為主要診斷依據(jù)。根據(jù)國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十一五”重點(diǎn)?？茀f(xié)作組膝痹病診療方案將其主要分為風(fēng)寒濕痹、風(fēng)濕熱痹、瘀血閉阻、肝腎虧虛四種證型[3]。

正常機(jī)體對(duì)自然界的風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火六氣的變化能夠調(diào)節(jié)，當(dāng)外界六氣變化太過(guò)或不及，機(jī)體調(diào)節(jié)能力下降時(shí)，正邪雙方平衡被打破，外界氣候變化就演變?yōu)椤傲睂?dǎo)致病理病態(tài)的出現(xiàn)。盧敏教授認(rèn)為由于現(xiàn)代人日常生活貪涼、嗜食冷飲、經(jīng)常熬夜等不良生活起居習(xí)慣等，風(fēng)寒濕痹型膝痹病在臨床上越來(lái)越常見(jiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·痹論第四十三》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！盵4]盧教授總結(jié)風(fēng)寒濕痹型膝痹病病因病機(jī)：風(fēng)寒濕為致病外因，“瘀、毒、虛”為致病機(jī)制。濕為陰邪，具有黏滯和重濁，寒邪凝滯并收引拘急，在風(fēng)邪的介導(dǎo)下侵犯人體下部膝關(guān)節(jié)，寒濕交雜于局部，阻礙氣血運(yùn)行，導(dǎo)致局部瘀積狀態(tài)?！督饏T要略心典》“毒者，邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂”[5]。外邪邪氣侵入人體，蘊(yùn)結(jié)難解終而成毒，毒依邪勢(shì)，邪仗毒威，且外感六淫不斷侵襲機(jī)體，邪正相爭(zhēng)，邪氣占主導(dǎo)優(yōu)勢(shì)，從最初的“邪氣實(shí)”為主漸變?yōu)椤罢龤馓摗?，盧教授認(rèn)為膝痹病虛主要責(zé)之為肝、脾、腎三虛。 《黃帝內(nèi)經(jīng)·痿論第三十四》“肝主身之筋膜，脾主身之肌肉，腎主身之骨髓”，《黃帝內(nèi)經(jīng)·痿論第四十四》“筋痿者，生于肝”[4]。肝主筋，而膝為筋之府，肝血充足則筋得所養(yǎng)，柔韌而約束關(guān)節(jié)，如肝血虛則筋脈松弛不能束縛關(guān)節(jié)，膝部遲緩無(wú)力;脾主四肢，在體合肉，脾臟運(yùn)化水谷精微則形體充養(yǎng)，膝部肌肉壯實(shí)有力，若脾臟虛弱則肌肉不充，運(yùn)動(dòng)乏力;腎主骨生髓，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》“腎生骨髓。”[5]腎氣充足則髓海得養(yǎng)，骨骼粗壯，若腎氣不足則髓枯骨萎?；谝陨喜∫虿C(jī)分析，盧教授總結(jié)瘀、毒、虛為風(fēng)寒濕痹膝痹主要病機(jī)，其互相影響，互為因果：瘀、毒可導(dǎo)致虛，虛亦能促進(jìn)瘀、毒的加重。

2 證治思路

治療上針對(duì)“瘀、毒、虛”致病病機(jī)，結(jié)合外因風(fēng)、寒、濕作用，盧敏教授提出風(fēng)寒濕痹癥型膝痹早中期以祛除外邪、調(diào)暢氣血、補(bǔ)益肝腎為主，晚期以手術(shù)干預(yù)平衡軟組織為要。即通過(guò)中醫(yī)藥療法將風(fēng)、寒、濕邪病因控制在人體耐受范圍內(nèi)（并非消除邪氣），構(gòu)建體內(nèi)外正邪平衡，調(diào)和氣血致體內(nèi)“瘀、毒、虛”狀態(tài)好轉(zhuǎn)，輔以補(bǔ)益肝腎固本培元。疾病后期平衡軟組織主要體現(xiàn)用手術(shù)治療進(jìn)行干預(yù)。

膝痹病情常采用放射學(xué)Kellgren-Lawrence（KL）標(biāo)準(zhǔn)分為五級(jí)，0級(jí)：正常;1級(jí)：關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅;2級(jí)：明顯的骨贅，關(guān)節(jié)間隙輕度變窄（大于正常的1/2）;3級(jí)：中等量的骨贅，關(guān)節(jié)間隙變窄明顯（小于正常的1/2），軟骨下骨質(zhì)輕度硬化改變，范圍較小;4級(jí)：大量骨贅形成，波及軟骨面，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄，關(guān)節(jié)肥大伴畸形[6]。臨床上將KL分期中的0～1級(jí)定為早期，2～3級(jí)定為中期，4級(jí)定為晚期[7]。

風(fēng)寒濕痹型膝痹病早中期（KL分級(jí)中對(duì)應(yīng)0～3級(jí)）：由于外感風(fēng)寒濕邪侵襲，機(jī)體邪正相爭(zhēng)平衡穩(wěn)態(tài)打破，外邪占據(jù)主導(dǎo)，侵犯機(jī)體，寒邪和濕邪均為陰邪侵蝕陽(yáng)氣，易襲下位，膝部筋脈較多，活動(dòng)強(qiáng)度大，陽(yáng)氣需求旺盛，寒濕交結(jié)后易出現(xiàn)“瘀”。在“不通則痛”的基礎(chǔ)上膝部不能得到足夠濡養(yǎng)物質(zhì)，不榮則痛[8]。外邪引動(dòng)內(nèi)邪共同作用于機(jī)體而表現(xiàn)“虛”的癥候。在早期以邪氣實(shí)為主，隨著疾病的進(jìn)展在中期演變?yōu)樘搶?shí)夾雜。其臨床表現(xiàn)為疼痛（遇暖痛減）、活動(dòng)不適（預(yù)熱后不適感減輕）、皮溫低甚至不耐久行，局部腫脹。盧教授在治療早中期風(fēng)寒濕痹型膝痹病時(shí)，處方獨(dú)活寄生湯，方中以獨(dú)活祛風(fēng)散寒勝濕，善治腰膝腿足之痛，為君藥;細(xì)辛、秦艽、桂枝、防風(fēng)舒筋通脈祛風(fēng)共為臣藥，余藥配合共奏祛風(fēng)濕、益肝腎和調(diào)氣血之功。此外盧教授注意整體辨證，對(duì)于合并有失眠癥狀酌加益智仁20 g，蜜遠(yuǎn)志10 g;畏寒明顯者加三七5 g，樹(shù)舌10 g;大便稀者加炒白術(shù)10 g，薏苡仁20 g;汗多加浮小麥10 g，紅棗15 g;中焦氣滯者加枳殼10 g，桔梗10 g。同時(shí)輔以舒筋活絡(luò)外敷包（本院治未病中心制作）局部熱敷，藥包主要由海鹽和通絡(luò)行氣中藥組成，秉承“通則不痛”的治療理念，通過(guò)微波爐將藥包加熱后熱敷于膝關(guān)節(jié)髕骨為中心周圍5～10 cm直徑區(qū)域，具有舒筋活絡(luò)，溫通氣血功效。

風(fēng)寒濕痹型膝痹病晚期（KL分級(jí)中對(duì)應(yīng)4級(jí)）：由于早中期風(fēng)寒濕凝結(jié)，在筋脈瘀塞不通（瘀）的基礎(chǔ)上，人體正氣已經(jīng)非常虛弱。其臨床表現(xiàn)為：關(guān)節(jié)疼痛加重，膝部不適感明顯，藥物輔助下膝關(guān)節(jié)無(wú)痛行走距離縮短，生活質(zhì)量降低[9]。X片可見(jiàn)膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙嚴(yán)重縮小，周圍大量骨贅形成，膝部屈伸活動(dòng)度下降。正常的膝關(guān)節(jié)處于輕度外翻，關(guān)節(jié)間隙內(nèi)寬外窄。祛除外邪、調(diào)和氣血已經(jīng)很難奏效，需要采取手術(shù)干預(yù)平衡局部軟組織，應(yīng)該盡力恢復(fù)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)平衡和力線傳導(dǎo)正常，對(duì)于膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶和前后交叉韌帶損傷的患者，積極采用膝關(guān)節(jié)鏡進(jìn)行韌帶修復(fù)和重建;膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形而關(guān)節(jié)軟骨正常者采用脛骨高位截骨矯形，矯正力線平衡;單純膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄合并內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)軟骨退變而外側(cè)軟骨和間隙正常者采用膝關(guān)節(jié)單髁置換術(shù);膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外側(cè)間隙狹窄合并關(guān)節(jié)軟骨損傷者采用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。

3 病案舉隅

患者蘭某，59歲，右膝部疼痛、活動(dòng)受限3年，加重2月。病史：患者3年前開(kāi)始無(wú)明顯誘因偶感膝部疼痛伴不適感，2月前在田間勞作后感右膝部疼痛、酸脹，休息后減輕，遇陰雨天氣加重，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，給予藥物治療，停藥后癥狀又復(fù)發(fā)。繼往慢性淺表性胃炎病史4年，間斷服用藥物控制。查體：膝部腫脹伴皮紋減退，皮溫稍高;肌力正常，膝關(guān)節(jié)屈伸0～100°;髕骨研磨試驗(yàn)和半月板擠壓試驗(yàn)弱陽(yáng)性、抽屜試驗(yàn)陰性。夜寐可，二便調(diào)，苔白膩，脈濡緩。檢查資料：風(fēng)濕全套（類風(fēng)濕因子、C反應(yīng)蛋白、血沉和抗鏈球菌溶血素）均為陰性，右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位X片：關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨質(zhì)增生硬化，膝關(guān)節(jié)退行性改變。診斷：風(fēng)寒濕痹型膝痹病（KL分級(jí)3級(jí)）。處方：獨(dú)活寄生湯。獨(dú)活10 g，杜仲10 g，桑寄生15 g，川牛膝6 g，細(xì)辛3 g，秦艽10 g，肉桂6 g，防風(fēng)8 g，川芎10 g，黨參12 g，甘草10 g，當(dāng)歸10 g，木瓜12 g，威靈仙12 g，白芍10 g，熟地黃15 g，黃芩6 g，共14劑，1日1劑，早晚各服1次。配合舒筋活絡(luò)外敷包局部熱敷14天，癥狀明顯減輕：膝部按壓痛減輕，腫脹消失、皮溫下降、關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活度增加。盧敏教授認(rèn)為初步達(dá)到了祛除外邪、調(diào)暢氣血的功效，囑患者繼續(xù)服用上方7劑，繼續(xù)外敷包熱敷，同時(shí)加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉。治療21天后患者疼痛不適感消失，生活質(zhì)量逐漸提高，隨訪3個(gè)月病情穩(wěn)定。

按：患者膝部疼痛不適已有3年，四處求醫(yī)無(wú)果，癥狀逐漸加重影響生活質(zhì)量，膝部由于外感風(fēng)寒濕的侵襲日久瘀積于局部，外邪入侵導(dǎo)致膝部發(fā)病，從“瘀毒虛”病機(jī)出發(fā)，祛除外感風(fēng)寒濕、調(diào)暢氣血和補(bǔ)益肝腎，在膝關(guān)節(jié)局部創(chuàng)造一個(gè)新的平衡環(huán)境，選用獨(dú)活寄生湯，在原方基礎(chǔ)上加用木瓜、威靈仙和黃芩?！侗静菪戮帯罚骸澳竟希沙?、佐、使，而不可以為君，乃入肝益筋之品，養(yǎng)血衛(wèi)腳之味，最宜與參、術(shù)同施，歸、熟（地）并用?！蹦竟先敫我娼睢㈧顫癯?，威靈仙溫通走串，通行全身經(jīng)絡(luò)，此二藥配伍剛?cè)嵯酀?jì)，入臟通絡(luò)，乃治療濕邪久痹入絡(luò)的不二選擇，同時(shí)木瓜發(fā)揮和胃之功[10]，黃芩性苦味寒，制約全方溫燥之性。

綜上所述，盧敏教授臨床治療風(fēng)寒濕痹型膝痹病主要根據(jù)“瘀、毒、虛”致病機(jī)制采用獨(dú)活寄生湯加減內(nèi)服，同時(shí)配合舒筋活絡(luò)外敷包外敷以達(dá)祛風(fēng)除濕、調(diào)和氣血、補(bǔ)益肝腎之效。

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