程雪樺 王小平

摘要 原發(fā)性下肢靜脈曲張是下肢淺靜脈系統(tǒng)的常見病，合并血栓性淺靜脈炎可因血栓蔓延至深靜脈而致病致殘，甚而有引發(fā)肺動脈栓塞致死的風險。西藥抗凝、抗炎、抗血小板療效良好但非從根論治，使得本病易于反復，因此手術治療是根治本病公認有效手段。中醫(yī)藥療法可改善預后及縮短病程，兩者在療效上有協(xié)同作用，現(xiàn)主要論述繼發(fā)于下肢靜脈曲張的血栓性淺靜脈炎的中西醫(yī)治療研究進展，以期為臨床診療提供參考。

關鍵詞 原發(fā)性下肢靜脈曲張；血栓性淺靜脈炎；中醫(yī)藥；中西醫(yī)結合

Abstract Primary varicose veins is one of the most common diseases in the lower extremity superficial vein system， which is combined with superficial thrombophlebitis would remain patients disabled and even increase the risk of death from pulmonary embolism due to deep vein thrombus spread. Although the anti-coagulation， anti-inflammatory， and anti-platelet therapy have a good clinical effect on superficial thrombophlebitis， it could cause the condition to repeat. Therefore， surgical treatment is recognized the most radical of means in curing the disease. Traditional Chinese Medicine can improve prognosis and shorten the course of the disease. There is a cooperative action between western medicine treatment and TCM. This paper mainly discussed the TCM and western medicine treatment of primary varicose veins of lower extremity with superficial thrombophlebitis so as to provide references for its application in the clinic.

Key Words Primary varicose veins； Superficial thrombophlebitis； TCM； Combination of TCM and western medicine

中圖分類號：R242；R605文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.062

原發(fā)性淺靜脈曲張系指小隱、大隱靜脈異常擴張及延長的病變，同時不伴有深靜脈病變，主要由先天靜脈管壁薄弱、瓣膜功能不全及各種因素下淺靜脈高壓引起[1]。若曲張靜脈遷延失治，靜脈壁嚴重變形后可因代謝產(chǎn)物堆積易遭受缺氧、炎性損害和慢性感染，進而誘發(fā)淺血栓性靜脈炎（Superficial Thrombophlebitis，STP）[2]，同時血栓又可進一步破壞靜脈瓣膜，兩者的發(fā)病互為因果。據(jù)夏玉雙等[3]統(tǒng)計，STP在人群中發(fā)病率為3%～11%，其中有4%～59%的STP繼發(fā)于下肢靜脈曲張，由于統(tǒng)計主要依靠臨床查體，一部分隱匿性STP可能被忽略，需要超聲進一步診斷支持，因此STP發(fā)病率或許更高。雖然本病呈良性、自限性發(fā)展，但血栓性靜脈炎可因血栓蔓延累及深靜脈而致病致殘，甚而有肺動脈栓塞（Pulmonary Embolism，PE）致死的風險，老年患者因血液流變學改變更易形成靜脈血栓[4]，應引起一定重視。目前病理學機制研究發(fā)現(xiàn)STP發(fā)病初起以白細胞浸潤為主，并與滋養(yǎng)血管密度增高有關[5]，靜脈管壁的通透性增強，炎性因子逐漸延展至周圍組織，復發(fā)多次的STP，可能引起皮膚及皮下組織發(fā)生輕度的蜂窩織炎，形成皮膚硬結與色素沉著。依其發(fā)病形態(tài)，本病屬中醫(yī)學“青蛇毒”“惡脈”等范疇，病機主要為多種內(nèi)邪因素下致筋脈不和，氣血運行不暢，血壅于下，久則瘀熱互結，惡血積聚不散，熱不去則瘀不除，故沿筋脈循行出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，可觸及痛性條索狀或串珠樣結節(jié)[6]。目前，本病的國內(nèi)外文獻獲取量較少，且以回顧性研究為主，缺乏前瞻性隨機臨床試驗的評價報道，現(xiàn)將中西醫(yī)正在發(fā)展和研究的療法綜述如下。

1 西醫(yī)手術治療

1.1 大隱靜脈高位結扎剝脫加淺靜脈剝脫取栓術

1.1.1 常規(guī)手術聯(lián)合術前術后輔助治療

鄧汝淇等[7]對47例患者術前采取2～5 d活血化瘀治療聯(lián)合早期大隱靜脈高位結扎剝除術治療，麻醉恢復后鼓勵早期活動，并繼續(xù)活血化瘀治療2～4 d，出院后口服邁之靈，拆線后改穿醫(yī)用彈力襪6個月以上。結果45例患者血栓引起的紅腫疼痛在住院期間迅速消退，1例術后血栓部位仍有疼痛，藥物保守治療后疼痛消失，1例術后因懼下床而發(fā)生下肢深靜脈血栓形成（Deep-vein Thrombosis，DVT），手術成功率100%，說明短期藥物治療聯(lián)合早期大隱靜脈高位結扎剝除術對下肢靜脈曲張合并STP治療安全、有效，能迅速改善癥狀并防止淺靜脈血栓進展。

1.1.2 早期手術效果

尚立新等[8]為探討單純性下肢淺靜脈曲張合并STP行早期手術的效果，對286例患肢隨機分為實驗組和對照組，每組各143例患肢，均為發(fā)病后1～3 d入院。實驗組患者入院積極準備后即進行手術，對照組患者抗炎抗凝7 d后手術。2組術前均常規(guī)應用低分子肝素鈣等抗凝藥物，常規(guī)行大隱靜脈高位結扎分段剝脫，對于小隱靜脈有病變者也給予高位結扎，若CockettⅠ，Ⅱ，Ⅲ穿通靜脈及外踝上方交通靜脈位置有明顯膨起且局部血栓者，采取充分游離后暴露該處交通靜脈并確認其腔內(nèi)無血栓后再結扎縫合。所有曲張靜脈屬支及其腔內(nèi)血栓行多點式小切口切除，地塞米松鹽水混合液沖洗STP處切口，常規(guī)放置橡皮片引流條引流。結果實驗組的皮下硬結、局部蟻走感、局部麻木、色素沉著及平均住院時間均明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。認為早期手術治療患者住院時間縮短且術后恢復快，并發(fā)癥少，早期手術血栓所致的炎性反應組織易于分離，可減少不必要的創(chuàng)傷，打破了既往炎性反應消退后方可進行手術的固有思想。

袁鏈等[9]對急性期STP的大隱靜脈曲張患者在其發(fā)病周內(nèi)行小切口大隱靜脈高位結扎剝脫術，采取手術方式清除淺表靜脈內(nèi)的血栓，切除病灶，根治大隱靜脈曲張，術后繼續(xù)抗感染、抗血小板等治療，術后切口無感染，隨訪無復發(fā)。該項觀察中急性期內(nèi)手術的臨床療效良好，無嚴重并發(fā)癥，臨床觀察證明其療效安全、有效、可靠。

1.2 病變評估下制定個體化手術方案

趙恩利[10]對63例患者進行下肢深靜脈造影及臨床、病因、解剖、病理分級后評價制定合理的個體化手術方案。對7例患者并發(fā)Cockett綜合征先行重度狹窄段血管球囊擴張和支架植入術；對18例股靜脈瓣膜功能分級Ⅲ，Ⅳ患者進行股靜脈瓣包窄手術；對27例患者進行大隱靜脈高位結扎以及淺靜脈點式剝脫手術。所有患者術前術后均應用適量的抗凝與活血化瘀藥物。觀察過程中發(fā)現(xiàn)左下肢淺靜脈曲張并Cockett綜合征的發(fā)生率較高?？傮w療效21例顯著，提示對下肢淺靜脈曲張合并STP患者的病變范圍和程度進行整體評估，并在手術過程細節(jié)處理到位可有效提高手術療效。

秦靖宜和朱盛興[11]采取大隱靜脈高位結扎剝脫及取檢術治療大隱靜脈曲張患者65例栓塞及炎性反應程度、深靜脈情況，回顧總結其手術療效。其中14例在抗炎、抗凝、活血化瘀治療后行大隱靜脈高位結扎剝脫加淺靜脈剝脫取栓術，29例直接行常規(guī)手術，20例常規(guī)手術基礎上行經(jīng)皮透光直視下旋切術，2例行股靜脈瓣膜成形加常規(guī)手術。結果本組病例62例2周內(nèi)一期愈合，術后多普勒彩超復查示曲張大隱靜脈及條索狀血栓消失，隨訪中發(fā)現(xiàn)1例靜脈曲張復發(fā)，分級為C1，余患者無下肢水腫及STP再發(fā)。認為制定個體化手術方案配合常規(guī)手術能從根本上解除血栓蔓延、靜脈曲張及STP再發(fā)、縮短患者住院時間，減少反復藥物治療帶來的花費，減少嚴重并發(fā)癥，術后麻醉恢復應囑患者早期下床活動。

1.3 Trivex透光旋切微創(chuàng)

牛啟兵等[12]對62例急性血栓性淺靜脈炎發(fā)病2周內(nèi)的下肢靜脈曲張，在大隱靜脈高位結扎和主干剝脫基礎上，采取Trivex微創(chuàng)旋切系統(tǒng)刨吸曲張靜脈和靜脈叢內(nèi)的血栓，同時配合加壓包扎、術后抗凝等治療。手術均順利，術中和術后無深靜脈血栓及肺栓塞發(fā)生。術后3 d內(nèi)癥狀明顯緩解，切口均甲級愈合。住院時間平均5 d。所有患者隨訪2～12個月大隱靜脈曲張、STP治愈后無復發(fā)案例，無并發(fā)深靜脈血栓者。可見Trivex微創(chuàng)旋切術治療合并急性STP的下肢靜脈曲張安全、有效，且較傳統(tǒng)手術具有微創(chuàng)不留瘢痕、治療更徹底、操作簡易、手術時長縮短、恢復快等優(yōu)勢。

1.4 藥物治療聯(lián)合多功能激光光電治療平臺

潘建立和毛煥[13]對72例患者采用隨機分組法分為觀察組和對照組，對照組予抬高患肢，疼痛明顯者口服非甾體抗炎藥及丹參多酚酸鹽、紅花黃色素注射液活血化瘀治療。前3 d連續(xù)予皮下注射低分子肝素鈉6400 U，后改口服華法林鈉片抗凝治療，期間依據(jù)患者凝血功能、凝血酶原國際比值調(diào)整抗凝藥物劑量。觀察組在對照組基礎上增加多功能激光光電平臺治療，按規(guī)范將儀器光源垂直對準患處約10 cm，照射20 min。先紅光照射1次，間隔10 min后藍光照射1次，再間隔10 min照射紅光1次，療程2周，每周2次。2周后，觀察組總有效率為97%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），多功能激光光電平臺具有共振效應和溫控效應的作用機制，其聯(lián)合抗炎、抗凝、活血化瘀藥物治療下肢血栓性靜脈炎，療效較單純傳統(tǒng)藥物治療更滿意。

通常治療該病可選擇保守或手術2種方法，保守以抗凝、溶栓、抗血小板聚集等藥物治療為主，而事實上抗血栓藥物在血栓性淺靜脈炎中未體現(xiàn)出針對性高、顯效快的療效[14]，但對于血栓可能蔓延較快到深靜脈的患者，采用抗凝配合手術治療可較早控制深靜脈血栓脫落及肺栓塞發(fā)生[15]。術后治療上結合參考美國胸科協(xié)會（ACCP）第10版靜脈血栓栓塞癥治療指南[16]，提示常規(guī)彈力襪不能減少血栓形成后綜合征發(fā)生，亦不能減少腿部腫痛癥狀，但臨床過程中發(fā)現(xiàn)逐級加壓彈力襪在緩解癥狀方面效果仍有，且加壓包扎有助于深靜脈血液回流、避免切口內(nèi)血腫形成。另一方面，手術切除栓塞的淺靜脈是目前的唯一治愈手段，而微創(chuàng)手術更是將來發(fā)展的趨勢，Wang XH等[17]通過將一種特制的血管腔內(nèi)微波輻射器經(jīng)皮膚，插入下肢淺表靜脈，瞬間釋放微波能量，將病變曲張的下肢靜脈凝固封閉，認為較其他微創(chuàng)技術更具有療效確切、創(chuàng)傷小、恢復快、安全性好、美觀等優(yōu)點，提示了通過靜脈曲張微創(chuàng)手術來阻斷STP的進展有良好的應用前景。

2 中西醫(yī)結合及中醫(yī)治療

2.1 火針放血療法

劉秀芬和王順吉[18]將60例本病患者完全隨機設計分配至對照組或觀察組中，對照組在一般治療基礎上予皮下注射中等劑量的低分子肝素鈉。觀察組采取一般治療+火針放血療法，1次/周，1個月為1個療程。刺絡放血操作：體位取仰靠坐位，聚維酮碘消毒3次曲張明顯靜脈、水腫及色素沉著部位后鋪巾，應用中細賀氏火針，將燒紅的針的中下1/3對準消毒部位進針后隨即快速出針，出血以自凝為度，必要時壓迫止血，若無血流出的患者可以應用火罐進行吸附，自凝后用聚維酮碘對針孔處消毒處理。術中應避免刺傷下肢大靜脈以防造成出血過多及靜脈感染。結果顯示觀察組的有效率為100.00%（對照組為46.67%，P<0.01），同時觀察組紅、腫、熱、痛改善積分評價優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）。目前缺乏對刺絡放血治療該病機制的實驗性研究依據(jù)，但臨床研究和動物研究均發(fā)現(xiàn)其具有改善血流變相關指標的作用，故放血療法治本病的會是一個很好的切入點。

2.2 外敷法

鄧芝徽等[19]將60例下肢靜脈曲張合并STP急性期患者隨機分為實驗組和對照組各30例，實驗組患者采用抗炎藥物聯(lián)合小劑量激素治療，并每日外敷金黃膏（厚樸、天花粉、膽南星、陳皮、姜黃、蒼術、大黃、黃柏、白芷等），3 d后再行手術治療，術后給予常規(guī)抗感染護理，并對血栓結塊處的切口換藥和微波理療護理；對照組患者單純予抗炎藥物聯(lián)合小劑量激素治療，炎性反應癥狀消退后行手術治療及護理。結果實驗組患者治療有效率明顯高于對照組為96.67%，且并發(fā)癥發(fā)病率、住院時間費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。從而可以看出，黃金膏能夠在短時間內(nèi)促進靜脈血栓的包塊變軟變小，減輕局部紅腫熱痛癥狀，以便縮短患者等待手術時間，再搭配術后防感染護理，療效理想。

張林森等[20]治療35例辨證屬血熱瘀結型的單側下肢靜脈曲張合并STP的患者，行自擬外敷方治療10 d后臨床觀察療效，總有效率達91.43%。自擬外敷方每日1次劑量：硼砂2 g、重樓10 g、冬青葉10 g、大黃20 g、芒硝10 g、冰片2 g。上方共研細末，以溫水、陳醋調(diào)制均勻呈糊狀，以紗布包裹外敷患處。自擬外敷方的優(yōu)勢是易于接受，處方靈活、作用直接、安全無并發(fā)癥，且觀察中入組部分患者筋脈結節(jié)消退明顯，疼痛緩解，皮溫降低。

2.3 針藥結合

齊嬌嬌和周春祥[21]探索治療血栓性淺靜脈炎的新法上采取緩急并施理念，應用針藥結合的方式。以驅瘀生新、清利濕熱為法遣方的同時，再取穴陽陵泉、陰陵泉、足三里為主穴，配以太沖、內(nèi)庭、足臨泣等針刺治療，針后旋即患者疼痛大減，有舒筋通絡，陰平陽秘，健脾祛濕之效。本法治療效果顯著，但循證醫(yī)學理念尚不能充分體現(xiàn)，規(guī)范化診療體系需進一步研究完善。

2.4 中藥經(jīng)方加減

喬瑞英等[22]將90例患者隨機分到觀察組和對照組中各45例，分析比2組治療前后纖維蛋白原（Fbg）、C反應蛋白（CRP）的變化情況。對照組給予左氧氟沙星口服，觀察組給予蘄蛇酶加入地塞米松靜脈滴注，再聯(lián)合中藥湯劑四妙勇安湯加味（金銀花30 g、玄參30 g、牡丹皮10 g、生石膏15 g、丹參15 g、赤芍15 g、乳香10 g、沒藥10 g、當歸10 g、甘草6 g、蒲公英15 g）。結果觀察組總有效率達97.78%，且觀察組CRP、Fbg與治療前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。提示四妙勇安湯加味內(nèi)服聯(lián)合少量地塞米松+蘄蛇酶可明顯降低CRP、Fbg指標，具有良好抗炎、抗凝、清熱解毒作用。

2.5 驗方辨證施治

康煜冬和呂培文[23]為探討房芝萱先生驗方治療STP的臨床療效，對60例急慢性期患者依據(jù)病情進展階段不同、辨證不同采取同病異治。辨證屬急性期濕熱阻滯證以清熱利濕、活血通絡為治則，組方：蒲公英24 g、茵陳30 g、當歸12 g、玄參18 g、金銀花24 g、連翹18 g、赤芍12 g、川芎9 g、牛膝9 g、豬苓9 g、牡丹皮9 g、桃仁9 g、車前子9 g等；辨證屬慢性期氣虛血瘀證以益氣活血，通脈散結為治則，主?。荷S芪24 g、忍冬藤30 g、玄參18 g、桂枝9 g、牛膝9 g、石斛18 g、絲瓜絡15 g、紅花12 g、當歸15 g、丹參18 g等。結果45例患者痊愈，皮膚紅腫熱痛在1周內(nèi)消失，1個月內(nèi)硬結條索消退，余好轉14例，無效1例?？梢姺肯壬灧娇勺鳛楸静〉难a充治療，療效顯著。

2.6 中醫(yī)綜合治療

蔡俊剛等[24]對52例觀察組患者應用活血涼血飲口服、苦碟子注射液靜脈滴注、聯(lián)合新芙蓉膏外敷的中藥綜合治療，將新芙蓉膏（院內(nèi)制劑組成：木芙蓉葉、大黃、黃柏、澤蘭各等份，共研細末后加白凡士林配成30%軟膏）涂于紗布上，敷于紅腫疼痛處，用彈力繃帶固定。對照組46例給予西藥綜合治療（地奧司明口服、曲可蘆丁靜脈滴注、雙氯芬酸二乙胺乳膠劑外涂）。結果觀察組在臨床治愈率和平均治愈時間方面顯著優(yōu)于對照組（P<0.01）。

綜上所述，中醫(yī)治療注重整體辨證與局部辨證相結合，臨床選取中藥內(nèi)服外敷或采取中西醫(yī)結合治療，療效顯著。其他諸位醫(yī)家應用溫通學說[25]、攻毒學說[26]、益氣活血利濕法[27]等治療本病也取得了很好的療效。

3 結語

中西醫(yī)治療原發(fā)性下肢靜脈曲張合并STP的模式多樣，目前仍沒有統(tǒng)一的治療指南，西醫(yī)保守治療可為血栓性淺靜脈炎的復發(fā)埋下病因，手術治療則能迅速緩解癥狀、阻斷疾病的病理改變，且術前行下肢血管彩超或者下肢順行靜脈造影對進一步選擇個體化治療方案和手術方案有重要的意義[28]。中醫(yī)藥療法具有調(diào)理內(nèi)環(huán)境、改善預后、縮短病程及辨證施治靈活等優(yōu)勢，易實現(xiàn)內(nèi)服與外治并舉，微觀與宏觀融合的整體治療，故中醫(yī)與西醫(yī)在療效上有協(xié)同作用。

基于循證醫(yī)學角度，本病目前臨床實驗以回顧性研究居多且樣本量小，缺少極為重要的系統(tǒng)的前瞻性實驗及基礎實驗研究報道，盡管中西醫(yī)在治療STP有著廣闊的前景，但仍存在一些問題亟待完善。目前研究缺少統(tǒng)一的診斷標準和療效判斷標準，例如治療中未明確定義血栓分布位置、大小等性質(zhì)來評價藥物治療的確切療效，因此療效方案仍夠不明確可靠，不利于橫向比較。我們認為，可以從中醫(yī)血瘀理論結合病因病機理論著手，通過現(xiàn)代研究，建立公認的動物模型，有助于研究人員進一步探索發(fā)現(xiàn)新的藥理靶點與機制[29]，打破固往治療觀念。我們針對論述繼發(fā)于血管曲張性病變的STP的治療進展，然而許多研究將外傷、靜脈內(nèi)長期置管等多種因素繼發(fā)的STP一并討論，更細致的臨床研究設計有待從發(fā)病機制和誘因入手探索。傳統(tǒng)手術目前仍是大隱靜脈曲張治療的金標準，但仍有切口多、出血多、創(chuàng)傷大、影響美觀、住院時間長、可能造成隱神經(jīng)損傷及皮下淤血等諸多缺陷[30]。隨著人們對美觀要求的提高及顧及到種種原因難以耐受傳統(tǒng)開刀之苦的老年患者，微創(chuàng)外科也當與時俱進完善其規(guī)范化研究與臨床推廣。

總之，希望未來能通過對血栓性淺靜脈炎的發(fā)病機理、中醫(yī)藥治療本病作用機制以及治療模式的改革等進行系統(tǒng)、深入的研究探索，凸顯中西醫(yī)結合的效用，使之相互為用、相互補充，來增強臨床療效、快速緩解臨床癥狀、縮短病程、減輕患者負擔。

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