龐江娜 武永富 梁芳 王江泳 趙旭蘭 范亞坤 周艷艷 張燦

摘要 目的：探討?yīng)毣罴纳鷾?lián)合摩擦步訓(xùn)練對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥患者骨密度及下肢肌力的影響。方法：選取2013年4至2015年12月石家莊市第一醫(yī)院收治的老年骨質(zhì)疏松癥患者96例，按隨機(jī)、對(duì)照原則分對(duì)照組和觀察組，每組48例，對(duì)照組采用鈣爾奇聯(lián)合骨化三醇治療；觀察組采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合摩擦步訓(xùn)練治療，治療8周為1個(gè)療程，治療前后測(cè)定臨床疼痛緩解和骨密度，評(píng)定下肢肌力，采血測(cè)定血清骨代謝指標(biāo)，同時(shí)比較臨床療效及安全性。結(jié)果：與治療前比較，2組治療后靜息性腰背痛、翻身痛、前屈后伸痛降低，腰椎L2-4和右股骨頸骨密度升高，慢速伸肌肌力、屈肌肌力和中速伸肌肌力、屈肌肌力升高，鈣、磷水平升高，AKP水平降低（P<0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組治療后靜息性腰背痛、翻身痛、前屈后伸痛較低，腰椎L2-4和右股骨頸骨密度較高，慢速伸肌肌力、屈肌肌力和中速伸肌肌力、屈肌肌力較高，鈣、磷水平較高，AKP水平較低（P<0.05）；對(duì)照組有效率為75.00%；觀察組有效率為91.67%，觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：獨(dú)活寄生湯聯(lián)合摩擦步訓(xùn)練對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥療效顯著，顯著提高骨密度和下肢肌力，改善骨代謝指標(biāo)和臨床癥狀。

關(guān)鍵詞 獨(dú)活寄生湯；摩擦步訓(xùn)練；老年；骨質(zhì)疏松癥；骨密度；下肢肌力

Abstract Objective：To investigate the effects of Duhuo Jisheng Decoction combined with friction step training on bone density and muscle strength of lower limbs of the elderly patients with osteoporosis. Methods：Ninety-six elderly patients with osteoporosis who were admitted and treated in the First Hospital of Shijiazhuang from April 2013 to December 2015 were selected and randomly divided into control group （n=48） and study group （n=48）. The patients of control group were treated with Caltrate with ossification calcitriol treatment， and patients of study group were treated with Duhuo Jisheng Decoction combined with friction step training for 8 weeks. The clinical pain relief and bone mineral density were measured， and the lower limb muscle strength was assessed. The serum bone metabolic markers， clinical efficacy and safety were compared after the treatment. Results：Compared with the state before treatment， scores of resting pain， back pain， over flexion and extension pain decreased， and scores of bone mineral density of lumbar spine L2-4 and right femoral neck increased. Slow extensor muscle strength increased， and flexor muscle flexor muscle， extensor muscle strength and speed increased. Contents of Ca and P increased， and AKP decreased （P<0.05）； Compared with the control group， scores of resting pain， back pain， over flexion and extension pain were lower， and scores of bone mineral density of lumbar spine L2-4 and right femoral neck were higher. And slow extensor muscle strength were higher， and flexor muscle flexor muscle， extensor muscle strength and speed were higher. and content of Ca and P were higher， and AKP were lower（P<0.05）； The effective rate of the patients in the control group was 75.00%， which was lower than that of study group 91.76% （P<0.05）. Conclusion：Duhuo Jisheng Decoction combined with friction step training has significant therapeutic effect on senile osteoporosis， and significantly improve bone density and muscle strength of lower limbs， and improve bone metabolism and clinical symptoms， which was worthy of wide promotion.

Key Words Duhuo Jisheng Decoction； Friction step training； Senile； Osteoporosis； Bone density； Muscle strength of lower limbs

中圖分類號(hào)：R289.5；R274.9文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.02.032

骨質(zhì)疏松癥屬于一類代謝性疾病，具有骨折發(fā)生率高、骨強(qiáng)度和密度低等特點(diǎn)，給老年患者的生命質(zhì)量帶來(lái)了極大的影響[1]。臨床尚缺少確切的治療方案，仍然以藥物治療為主，然而難以在根本上改善下肢肌力和疼痛癥狀，具有一定的局限性。因此探討骨質(zhì)疏松癥的有效治療方法具有重要的臨床意義[2]。獨(dú)活寄生湯出自唐代孫思邈所著《備急千金要方》，既往臨床常用于治療痹證、腰痛。隨著治療應(yīng)用的不斷擴(kuò)展，經(jīng)多次臨床研究證實(shí)，獨(dú)活寄生湯加減治療骨質(zhì)疏松癥療效確切，能顯著改善骨代謝指標(biāo)[3]。另外，運(yùn)動(dòng)干預(yù)措施也是骨質(zhì)疏松癥不可或缺的干預(yù)手段之一[4]，其中摩擦步訓(xùn)練能夠調(diào)氣、調(diào)息與動(dòng)靜結(jié)合，起到調(diào)節(jié)臟腑、疏通血脈、強(qiáng)筋壯骨的作用，逐漸引起研究人員關(guān)注。本研究選用我院老年骨質(zhì)疏松癥患者96例，探討?yīng)毣罴纳鷾?lián)合摩擦步訓(xùn)練對(duì)骨密度及下肢肌力的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年4月至2015年12月石家莊市第一醫(yī)院收治的老年骨質(zhì)疏松癥患者96例，經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，男51例，女45例，年齡61～76歲，病程5～12年，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）在23～27 kg/m，嚴(yán)重程度：輕度28例，中度51例，重度17例，19例既往出現(xiàn)過(guò)骨折，按隨機(jī)、對(duì)照原則分對(duì)照組48例和觀察組48例，2組間基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)藥防治原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥專家共識(shí)（2015）》[5]中骨質(zhì)疏松癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1）符合納入標(biāo)準(zhǔn)：2）年齡在61～76歲之間，性別不限；3）患者或家屬均簽署研究知情同意書(shū)，配合此次研究；4）入選患者意識(shí)清醒，具有一定的閱讀理解能力。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

存在嚴(yán)重心、腦、腎等器官疾病，或者內(nèi)分泌疾病、惡性腫瘤；過(guò)敏體質(zhì)，對(duì)研究藥物不能耐受；癲癇、認(rèn)知和精神障礙不能配合檢查，未按規(guī)定用藥或中途退出；近3個(gè)月來(lái)曾服用過(guò)對(duì)骨代謝產(chǎn)生影響藥物。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)

基礎(chǔ)資料不全，用藥依從性差、未按規(guī)定服藥，或者無(wú)法進(jìn)行隨訪。

1.6 治療方法

參照《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診治指南（2011年）》[6]，對(duì)照組采用鈣爾奇配合骨化三醇治療，鈣爾奇D（惠氏制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029），600 mg/次，2次/d，骨化三醇膠丸（Catalent Germany EberbachGmbH，國(guó)藥準(zhǔn)字J20100056）0.25 μg，1次/d；觀察組采用獨(dú)活寄生湯聯(lián)合摩擦步訓(xùn)練治療，方藥組成：獨(dú)活、桑寄生、牛膝、杜仲、熟地黃、川芎、當(dāng)歸、芍藥、人參、茯苓、甘草、細(xì)辛、肉桂，隨證加減，上述藥物煎煮前浸泡2 h以上，砂鍋內(nèi)加入500 mL水煎取汁200 mL，2次/d，分早、晚2次空腹溫服，1劑/d；參照《運(yùn)動(dòng)防治骨質(zhì)疏松專家共識(shí)》[7]，配合摩擦步訓(xùn)練，頭頂項(xiàng)豎，臀部似坐，雙手抬起，向前伸出，五指微曲并分開(kāi)，掌心向下，下肢動(dòng)作，首先以丁八步站立，左足在前，右足在后，雙膝微曲，然后將自身重心移至左胯部，右腳弧形劃動(dòng)，邁至右前方，當(dāng)右腳落實(shí)后，再將重心移到右胯部，左腳再做同樣的弧形運(yùn)動(dòng)，如是連續(xù)不斷地向前邁進(jìn)退步練習(xí)則原路退回，30 min/次，2次/d。2組連續(xù)治療8周為1個(gè)療程，治療期間停用其他對(duì)療效有影響的藥物。

1.7 觀察指標(biāo)

臨床相關(guān)指標(biāo)測(cè)定：采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）[8]評(píng)價(jià)2組患者的臨床疼痛改善情況，分為0～10分，具體方法為采用一條長(zhǎng)10 cm的直線，兩端分別標(biāo)上數(shù)字0和10，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括靜息性腰背痛、翻身痛、前屈后伸痛等，評(píng)定前向患者說(shuō)明評(píng)定內(nèi)容，標(biāo)尺所處的位置代表實(shí)驗(yàn)對(duì)象疼痛程度；采用美國(guó)Madison公司生產(chǎn)的DPX-MD型骨密度測(cè)量?jī)x對(duì)2組患者的骨密度進(jìn)行測(cè)量，包括腰椎（L2-L4）及右股骨頸，以g/cm表示，參照應(yīng)用手冊(cè)進(jìn)行操作，保證實(shí)驗(yàn)觀測(cè)的準(zhǔn)確性。各項(xiàng)指標(biāo)治療前后分別評(píng)定1次。

下肢肌力指標(biāo)測(cè)定：采用美BIODEX公司生產(chǎn)的多關(guān)節(jié)等速測(cè)試系統(tǒng)對(duì)2組患者下肢肌力指標(biāo)檢測(cè)，各項(xiàng)指標(biāo)治療前后分別評(píng)定1次，測(cè)定指標(biāo)包括慢速、中速條件下下肢腿屈肌群和伸肌群肌力。設(shè)置角速度、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍分別為600/s（慢速）及1 200/s（中速），同時(shí)指導(dǎo)患者最大力度反復(fù)屈伸膝關(guān)節(jié)。

骨代謝指標(biāo)測(cè)定：抽取肘部外周靜脈血3～5 mL，枸櫞酸鈉抗凝，37 ℃溫室放置2 h后，3 000 r/min離心10 min，分裝于-20 ℃冰箱保存，3 d內(nèi)進(jìn)行測(cè)定，各項(xiàng)指標(biāo)治療前后分別評(píng)定1次。包括血清血鈣（Ca）、磷（P）、堿性磷酸酶（Alkaline Phosphatase，AKP）等，均采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（Enzyme Linked Immunosorbent Assay，ELISA）進(jìn)行測(cè)定，儀器為日本Olympus Au 600型全自動(dòng)生化分析儀，參照操作程序進(jìn)行。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察并記錄所有患者臨床疼痛緩解狀況，結(jié)合骨密度指標(biāo)測(cè)定，參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]，標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效為經(jīng)治療后臨床癥狀和體征完全消失，疼痛完全緩解，骨密度較治療前升高≥2%；有效為經(jīng)治療后臨床癥狀和體征明顯改善，疼痛部分緩解，骨密度較治療前升高1%～2%；無(wú)效為經(jīng)治療后臨床癥狀和體征無(wú)變化，疼痛輕度緩解，骨密度較治療前升高<1%，治療有效率=顯效率+有效率。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用Excel 2003建立數(shù)據(jù)庫(kù)，使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，正態(tài)性計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床疼痛緩解狀況 與治療前比較，2組治療后靜息性腰背痛、翻身痛、前屈后伸痛降低（P<0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組治療后靜息性腰背痛、翻身痛、前屈后伸痛較低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 骨密度指標(biāo) 與治療前比較，2組治療后腰椎L2-4和右股骨頸骨密度升高（P<0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組治療后腰椎L2-4和右股骨頸骨密度較高（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 下肢肌力指標(biāo) 與治療前比較，2組治療后慢速伸肌肌力、屈肌肌力和中速伸肌肌力、屈肌肌力升高（P<0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組治療后慢速伸肌肌力、屈肌肌力和中速伸肌肌力、屈肌肌力較高（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.4 骨代謝指標(biāo) 與治療前比較，2組治療后鈣、磷水平升高，AKP水平降低（P<0.05）；與對(duì)照組比較，觀察組治療后鈣、磷水平較高，AKP水平較低（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.5 臨床療效 對(duì)照組顯效20例，有效16例，無(wú)效12例，治療有效率為75.00%；觀察組顯效26例，有效18例，無(wú)效4例，治療有效率為91.67%，觀察組高于對(duì)照組（P<0.05）。

2.6 安全性分析 治療期間沒(méi)有因藥物原因退出，觀察組4例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高為39.4 ℃，2例出現(xiàn)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)，經(jīng)發(fā)現(xiàn)后采用對(duì)癥處理緩解，對(duì)研究無(wú)影響。

3 討論

人口老齡化導(dǎo)致老年性骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率呈升高趨勢(shì)。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床對(duì)于骨質(zhì)疏松以提高骨密度為主，治療骨質(zhì)疏松癥的藥物種類繁多，在補(bǔ)充鈣劑和維生素D治療疾病的同時(shí)往往有較嚴(yán)重的不良反應(yīng)[10]。隨著人們對(duì)骨質(zhì)疏松癥認(rèn)識(shí)的逐漸深入，提高下肢肌肉力量，促進(jìn)骨的結(jié)構(gòu)和功能重建成為治療方面新的導(dǎo)向。因此治療方案應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)骨質(zhì)疏松患者下肢肌力和疼痛緩解的重視力度。近年來(lái)，對(duì)中醫(yī)藥治療老年性骨質(zhì)疏松的研究頗多，摩擦步是武術(shù)范疇中的一個(gè)步法，通過(guò)牽動(dòng)下肢向前方運(yùn)動(dòng)，牽拉關(guān)節(jié)韌帶和肌肉，可有效的緩解疼痛，提高下肢肌力，是一個(gè)非常完美與科學(xué)有效的訓(xùn)練方法[11]。

中醫(yī)學(xué)沒(méi)有骨質(zhì)疏松癥這一病名，與“骨痿”的描述頗為相似?！肮丘簟笔滓?jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)腎為“先天之本”“腎藏精，主骨生髓”“其充在骨”?，F(xiàn)代研究證明，腎虛證者確見(jiàn)骨密度明顯低下。中醫(yī)“腎主骨”理論和補(bǔ)腎中藥延緩衰老、調(diào)節(jié)機(jī)體物質(zhì)代謝、改善內(nèi)臟功能的藥理作用也得到現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證實(shí)[12]。治療原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的方劑以補(bǔ)益、活血化瘀、利水滲濕類別藥物為主要組成藥物[13]。獨(dú)活寄生湯出自《備急千金要方》，獨(dú)活、桑寄生祛風(fēng)除濕，養(yǎng)血和營(yíng)，活絡(luò)通痹；牛膝、杜仲、熟地黃補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨；川芎、當(dāng)歸、芍藥補(bǔ)血活血；人參、茯苓、甘草益氣扶脾，佐以細(xì)辛搜風(fēng)治風(fēng)痹，肉桂祛寒止痛，使以秦艽、防風(fēng)祛周身風(fēng)寒濕邪。各藥合用，是為標(biāo)本兼顧，扶正祛邪。

骨密度降低是骨質(zhì)疏松癥的根本特征，因此提高患者骨密度成為防治骨質(zhì)疏松的關(guān)鍵[14]。骨代謝是一個(gè)由成骨細(xì)胞的骨形成和破骨細(xì)胞的骨吸收構(gòu)成的動(dòng)態(tài)平衡過(guò)程，這一過(guò)程受到多種因素的影響，其中多種細(xì)胞因子在骨重建過(guò)程中發(fā)揮重要作用，一旦細(xì)胞分泌功能失去平衡，破骨作用大于成骨作用，就會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松[15]。據(jù)報(bào)道骨代謝指標(biāo)鈣、磷、AKP對(duì)骨質(zhì)疏松癥的治療效果的評(píng)價(jià)，在一定程度上反映骨轉(zhuǎn)化的過(guò)程[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)獨(dú)活寄生湯聯(lián)合摩擦步訓(xùn)練治療后鈣、磷水平較高，AKP水平較低，腰椎L2-4和右股骨頸骨密度較高，說(shuō)明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合摩擦步訓(xùn)練對(duì)于老年骨質(zhì)疏松患者療效確切，能促進(jìn)骨形成，抑制骨吸收。

骨質(zhì)疏松癥老年患者以下肢肌力減弱、腰腿疼痛表現(xiàn)為主，腰腿疼痛癥狀越嚴(yán)重，運(yùn)動(dòng)功能越低，對(duì)生理功能的影響越大[17]。一定程度的肌力能促進(jìn)成骨生長(zhǎng)，當(dāng)肌肉收縮時(shí)，骨骼局部壓力負(fù)荷通過(guò)電效應(yīng)來(lái)提高成骨細(xì)胞活性，增加骨密度和骨強(qiáng)度。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)慢性骨質(zhì)疏松患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練、運(yùn)動(dòng)治療等，可以顯著改善患者的生理功能與腰腿疼痛癥狀[18]。堅(jiān)持鍛煉可增加老年人下肢的肌力和平衡功能，摩擦步訓(xùn)練時(shí)，身體的運(yùn)動(dòng)是隨著腳步的移動(dòng)而變化，能使下肢肌肉協(xié)調(diào)配合，更穩(wěn)定、有力、靈活，將有益于改善老年人下肢肌力和平衡狀況[19]。配合獨(dú)活寄生湯可進(jìn)一步提高老年性骨質(zhì)疏松癥患者的骨密度，改善骨代謝過(guò)程，從而能夠保持人體的下肢肌力，降低跌倒和骨折的危險(xiǎn)性[20]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)獨(dú)活寄生湯聯(lián)合摩擦步訓(xùn)練治療后臨床疼痛指標(biāo)，慢速伸肌肌力、屈肌肌力和中速伸肌肌力、屈肌肌力較高，說(shuō)明獨(dú)活寄生湯聯(lián)合摩擦步訓(xùn)練有益于改善老年骨質(zhì)疏松患者下肢肌力和平衡狀況，是一種有效的治療方案。

總之，獨(dú)活寄生湯聯(lián)合摩擦步訓(xùn)練對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥療效顯著，顯著提高骨密度和下肢肌力，改善骨代謝指標(biāo)和臨床癥狀，值得廣泛推廣。然而本研究時(shí)間、樣本數(shù)有限，關(guān)于獨(dú)活寄生湯聯(lián)合摩擦步訓(xùn)練對(duì)老年骨質(zhì)疏松癥的治療效果需要進(jìn)一步探索。

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