李元林 龐敏

[摘要]目的：探討螺旋刀片退出的原因。方法：用手術(shù)牽引床牽引復(fù)位后行閉合PFNA固定。結(jié)果：30例患者退針5例，占16.7%。結(jié)論：盡管退針率較高，但PFNA仍然是固定粗隆骨折最有效的固定方法之一。

[關(guān)鍵詞]PFNA；股骨粗隆間骨折；螺旋刀片；退出

股骨粗隆骨折是老年患者最常見的骨折類型之一。手術(shù)治療的目的是改善患者生存質(zhì)量，減少臥床并發(fā)癥的發(fā)生；PFNA是目前固定股骨近端骨折最有效的內(nèi)固定物之一。PFNA螺旋刀片的退出是一種較為常見的并發(fā)癥，可導(dǎo)致手術(shù)失敗。今就我院2015-2017年用PFNA治療的30例患者，部分病人螺旋刀片退出，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的原因作一分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組共30例，男：10例，女：20例，年齡：40-90歲，平均72.5歲。

1.2 影象學(xué)檢查本組30例，均經(jīng)攝骨盆片及雙髖關(guān)節(jié)CT確診。

1.3 手術(shù)方法 本組患者均在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下進行，患者仰臥位于手術(shù)臺上，將患髖墊高約Scm，骨牽引床牽引復(fù)位，經(jīng)“C”形臂X線透視證實骨折端對位對線良好，將患肢內(nèi)收100位，透視下見骨折端復(fù)位滿意。常規(guī)消毒鋪巾，取右髖關(guān)節(jié)外側(cè)切口，切口取自大轉(zhuǎn)子間，向上延長4-6cm，依次切開皮膚、皮下脂肪及闊筋膜，順行鈍性分開臀中肌，用手觸及大轉(zhuǎn)子，以大粗隆頂點下1/3為進針點，透視下先鉆入一枚導(dǎo)針入髓腔，套筒保護下用空心骨錐打開入針點髓腔，至針尾與大粗隆平齊，退出空心骨椎，依次擴髓，最后選用小于擴髓直徑l-2mm的PFNA釘，與插入手柄相連接，將PFNA釘手動擰入髓腔至針尾與大粗隆骨質(zhì)平齊，透視再次證實PFNA釘插入深度適宜，骨折端對位對線良好，然后選擇遠端鎖釘，最后鎖股骨頭的螺旋刀片（位于股骨頸中下1/3處），蛙式位透視證實螺旋刀片位于股骨頸內(nèi)，拆除手柄，主釘擰入尾帽。最后沖洗術(shù)口，逐層縫合，予無菌敷料覆蓋術(shù)口，術(shù)畢患者安返病房。

2 結(jié)果

本組患者30例，退釘5例，其中女性4例，男性1例，年齡均在80歲以上。

3 討論

股骨粗隆間骨折是髖部常見的一種損傷，在老年人群中尤為多見，由于保守治療具有臥床時間長，護理麻煩，容易出現(xiàn)附積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等多種并發(fā)癥。隨著老齡化社會的到來，高齡髖部骨折患者數(shù)量也增多，這部分患者常常合并多種內(nèi)科疾病，手術(shù)、麻醉風(fēng)險極大。而保守治療需長期臥床，一方面易發(fā)生骨折不愈合、畸形愈合，使患肢功能嚴重障礙，另一方面，長期臥床會導(dǎo)致褥瘡、呼吸、泌尿系感染、下肢深靜脈血栓、肺栓塞等并發(fā)癥，極易導(dǎo)致老人的離世。因此據(jù)統(tǒng)計非手術(shù)治療方法比手術(shù)治療方法死亡率高。目前臨床上治療股骨粗隆間骨折手術(shù)治療方法主要有動力髖螺釘（DHS）、解剖鋼板或解剖鎖定鋼板等髓外固定系統(tǒng)，以PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，此外還有外固架治療法及人工股骨頭置換術(shù)等。股骨粗隆間骨折術(shù)后并發(fā)癥主要為髖內(nèi)翻、患肢短縮或延長、斷釘、頭頸釘突出股骨頭及感染[1-2]。

髓外固定系統(tǒng)內(nèi)固定堅強，術(shù)后可早期功能鍛煉，早期促進肢體功能康復(fù)，但其創(chuàng)傷大，針對老年骨質(zhì)疏松及小粗隆股骨矩內(nèi)后側(cè)缺乏支撐的不穩(wěn)定性骨折，其往往很難達到堅強內(nèi)固定，內(nèi)固定物在承受過多的應(yīng)力后，容易出現(xiàn)螺釘松動、斷裂及髖內(nèi)翻畸形等問題。

PFNA系統(tǒng)的設(shè)計有許多優(yōu)點，如主釘130度頸干角設(shè)計，符合股骨頸解剖結(jié)構(gòu)，5度外偏角符合亞洲人體解剖，允許從大轉(zhuǎn)子頂點置入，外側(cè)平面設(shè)計，減少插入時和術(shù)后對外側(cè)壁壓力，主釘近端外側(cè)面切削處理，避免對股外側(cè)肌的激惹，遠端長形凹槽設(shè)計，有效避免應(yīng)力性骨折，主釘前弓弧度設(shè)計，符合股骨生理解剖形態(tài)，主釘專利防旋座設(shè)計，增加螺旋刀片的抗旋穩(wěn)定性，螺旋刀片本體式設(shè)計增加螺旋刀片的強度；避免術(shù)后取出困難，尖端寬大的表面積增大的內(nèi)芯直徑可以很好的填壓骨質(zhì)，從而獲得很好的錨合力，末端平面切削處理，確保螺旋刀片與股骨外側(cè)一致，減少對軟組織的激惹。尾帽提供固定型及滑動型兩種尾帽，長型尾帽可穩(wěn)定固定螺旋刀片，滑動型尾帽方便螺旋刀片的活動加壓。其適應(yīng)癥廣，在經(jīng)轉(zhuǎn)子骨折、轉(zhuǎn)子間骨折及轉(zhuǎn)子下骨折方面，均可應(yīng)用。其采用閉合復(fù)位、經(jīng)皮穿針內(nèi)固定，出血少，術(shù)程短，創(chuàng)傷小，體現(xiàn)微創(chuàng)治療理念。使用“PFNA”內(nèi)固定技術(shù)，手術(shù)時間短，出血少，術(shù)后康復(fù)快，老人術(shù)后第一天即可實現(xiàn)患肢早期活動，很快就能在床上翻身、坐起，有效避免了長期臥床引起的并發(fā)癥，為功能的康復(fù)創(chuàng)造了良好的條件，盡量讓老人安度幸福的晚年！但是還有部分患者出現(xiàn)螺旋刀片退出等并發(fā)癥，導(dǎo)致手術(shù)失敗。骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定總體上依賴于：骨的質(zhì)量、骨折類型、復(fù)位置釘技巧、手術(shù)時間長短等情況有關(guān)。創(chuàng)面深部感染是粗隆間骨折內(nèi)固定后的嚴重并發(fā)癥，嚴重者將導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[3]。

綜合論證螺旋刀片的退出均是由于合并多種內(nèi)科疾病、骨質(zhì)疏松、感染等因素有關(guān)。為避免手術(shù)失敗，可根據(jù)患者的年齡、骨折類型、骨質(zhì)疏松程度靈活選擇適當?shù)膬?nèi)固定尤為重要，同時對老年骨質(zhì)疏松患者應(yīng)堅持“早活動、晚負重”的原則，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻：

[1]張經(jīng)緯，楊立峰，馮建翔，等.股骨近端釘治療老年股骨粗隆間骨折[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2005，19（9）：740-742.

[2]李寬新，史晨輝，董金波，等.DHS治療高齡粗隆骨折預(yù)防并發(fā)癥的處理技巧[J].中國老年學(xué)雜志，2006，26（8）：1111-1112.

[3]蔣和平，關(guān)群，謝鯉鐘，等.老年性股骨粗隆部骨折的手術(shù)治療[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)，2007，15（3）：41-42.