嚴(yán)海文

[摘要]經(jīng)皮腎鏡術(shù)是國內(nèi)目前清除腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石的常用治療方法，在臨床應(yīng)用中具有術(shù)中創(chuàng)口小、出血量少、結(jié)石清除率高、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，深受泌尿科醫(yī)師青睞，在我國大中型醫(yī)院中得到了廣泛應(yīng)用。本文現(xiàn)就經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石的研究進展作出下述綜述，以供借鑒。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)皮腎鏡；輸尿管結(jié)石；腎結(jié)石

經(jīng)皮腎鏡（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）自1976年問世以來，首次實現(xiàn)了保腎取石的腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石治療效果。該項技術(shù)主要經(jīng)皮腎鏡于腰背部行約lcm的切口，利用穿刺針自切口進入腎臟內(nèi)部，置入腎鏡，采用氣壓、超聲彈道碎石機或結(jié)合多項碎石技術(shù)將病灶處結(jié)石排出體外，達(dá)成結(jié)石治療目的。臨床實踐證明，PCNL治療泌尿系統(tǒng)結(jié)石與傳統(tǒng)的開放手術(shù)模式相比較，可有效減少手術(shù)對器官組織的損傷，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時間，減少患者治療費用，應(yīng)用優(yōu)勢明顯[1]。國內(nèi)外相關(guān)報道顯示，PCNL與傳統(tǒng)開放性手術(shù)方法治療復(fù)雜性腎結(jié)石比較，兩組患者在手術(shù)時間方面無顯著性差異，但PCNL術(shù)組患者術(shù)后住院天數(shù)和術(shù)中出血量均明顯低于后者，安全性更加可靠[2]。下面就PCNL術(shù)治療腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石的方法進行了探索。

1 手術(shù)禁忌癥及臥位

PCNL在實際應(yīng)用過程中仍存在下述禁忌癥：嚴(yán)重心肺功能障礙，手術(shù)不耐受；全身出血性疾病未糾正；合并高血壓、糖尿病未控制；極度肥胖，脊柱側(cè)彎畸形或嚴(yán)重后凸，無法耐受仰臥位，；重度腎下垂或盆腔游走腎。PCNL術(shù)常用體位包括俯臥位、側(cè)臥位、平臥位、斜臥位和斜仰截石位。

2 手術(shù)方法

2.1 選擇通道 傳統(tǒng)的手術(shù)方法多采用26-36F型大通道，但術(shù)中極易對腎實質(zhì)葉間動脈和腎盂造成損傷，引發(fā)大出血等危重癥。據(jù)相關(guān)文獻報道，傳統(tǒng)的PCNL處于起步階段，技術(shù)和配套設(shè)備相對落后，手術(shù)時間較長，術(shù)后患者極易出現(xiàn)并發(fā)癥，且結(jié)石清除率較低，具有較高的手術(shù)風(fēng)險[3]。自1992年微通道PCNL術(shù)問世以來，通過14-16F微造瘺技術(shù)，實現(xiàn)了經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石效果。邁入新世紀(jì)后，歐洲率先提出了24-26F的標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL方法。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，與微創(chuàng)PCNL相比較，標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL能夠有效縮短手術(shù)時間，減少患者術(shù)中出血量。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)PCNL和標(biāo)準(zhǔn)通道PCNL療效對比，前者可有效縮短手術(shù)治療時間，但后者在單純腎盂結(jié)石一期患者中的結(jié)石清除率顯著高于前者，而在腎盞多發(fā)性結(jié)石清除效果方面則明顯低于前者。

2.2 經(jīng)皮腎建立通道 實踐研究證實，通道是否能夠成功建立直接影響到手術(shù)最終療效，而通道建立的要點在于準(zhǔn)確定位穿刺目標(biāo)。當(dāng)前經(jīng)皮腎穿刺主要包括下述兩種途徑：（1） PCNL早期主要應(yīng)用X線引導(dǎo)完成經(jīng)皮腎穿刺操作，在穿刺過程中需要向機體注射造影劑，過程相對繁瑣、復(fù)雜。王偉強等研究證實，醫(yī)生在X線引導(dǎo)穿刺下僅能觀察到病灶處平面影像，無法精準(zhǔn)掌握進針方向和角度。另有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，X線在經(jīng)皮腎穿刺過程中會對醫(yī)患雙方造成放射性損傷。上述不足均明顯限制了X線在PCNL中的應(yīng)用。（2）隨著超聲影像學(xué)技術(shù)在臨床手術(shù)中的逐步應(yīng)用，超聲引導(dǎo)穿刺已成為PCNL中經(jīng)皮腎穿刺定位操作的首選方案。據(jù)相關(guān)報道顯示，這是因為利用超聲技術(shù)能夠直觀顯現(xiàn)患者腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)、血運分布及周圍臨近組織器官情況，為醫(yī)師定位穿刺操作提供可靠的參考依據(jù)。吳鐵球等實踐后發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)穿刺可實時監(jiān)測穿刺操作的具體路線，有助于醫(yī)師隨時調(diào)整入針深度和角度，減少穿刺操作對腎臟及周圍臨近組織器官的損害。

2.3 合理選擇碎石方法 常用的碎石方法主要包括下述四種類型：（1）超聲碎石主要利用超聲探頭釋放的高頻震蕩所形成的超聲波，促使與其相接觸的各個病灶結(jié)石破碎，但碎裂程度有限。黃朝友發(fā)現(xiàn)，超聲碎石在硬度較大的腎結(jié)石、輸尿管上段結(jié)石碎石應(yīng)用中粉碎率較低。（2）氣壓彈道碎石主要利用壓縮氣體促使子彈體經(jīng)探桿作用于目標(biāo)結(jié)石，達(dá)成碎石目標(biāo)，在此期間不會釋放熱量，僅對黏模產(chǎn)生輕微、短暫的損傷，可快速自行修復(fù)。該方法具有莋簡單、碎石速度快等優(yōu)點。宣寒青等發(fā)現(xiàn)，氣壓彈道碎石無法完全清除結(jié)石，同時還需借助取石鉗完成取石操作，增加了患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。（3）鈥激光碎石主要利用與紅外線相近激光，其波長處于水吸收范圍內(nèi)，在結(jié)石經(jīng)鈥激光照射時，激光釋放的能量會被結(jié)石中含有的水分吸收，促使水分急劇膨化氣化，結(jié)石在此過程中會被粉碎成小碎片，甚至是粉末。但是狄激光在操作期間一旦意外暴露，其具有的光熱效應(yīng)則會直接對輸尿管、腎盂造成損傷，引發(fā)穿孔現(xiàn)象。李壯志等查閱資料后發(fā)現(xiàn)，在較大體積上尿路結(jié)石粉碎中，鈥激光操作能量有限。（4）由于超聲碎石、氣壓彈道碎石等方法均存在各自的劣勢，因此采用聯(lián)合碎石方案完成PCNL就成為了臨床粉碎結(jié)石的有效方法。據(jù)相關(guān)報道顯示，聯(lián)合采用氣壓彈道、鈥激光、超聲碎石技術(shù)可有效提升單位時間內(nèi)PCNL的結(jié)石清除率，效果優(yōu)良。

3 術(shù)后防治并發(fā)癥

PCNL術(shù)中有需要建立腎通道、完成碎石取石操作，極易對腎臟造成損傷，引發(fā)出血、上尿路穿孔、感染、腎功能受損、腹腔和胸膜臟器損傷、結(jié)石殘留等并發(fā)癥，影響患者預(yù)后恢復(fù)效果。蘭海河等分析后發(fā)現(xiàn)，出血是PCNL術(shù)后患者高發(fā)并發(fā)癥類型之一，為了減少患者術(shù)后出血事件，可叮囑患者術(shù)后臥床休息，對于出血較輕患者可采用暫時夾閉造瘺管的方式止血；對于重度出血患者，需行腎動脈造影，確認(rèn)患者出血原因，有針對性地進行處理。另據(jù)相關(guān)報道顯示，為了進一步提高手術(shù)治療安全性，需要盡量縮短手術(shù)時間，注意術(shù)后合理采用抗生素預(yù)防感染，同時提高醫(yī)師專業(yè)水平，避免穿刺引導(dǎo)、碎石取石對腎臟及其鄰近組織器官造成損傷。

結(jié)語

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡治療腎及輸尿管上段結(jié)石需要注意各項術(shù)前準(zhǔn)備工作，排除手術(shù)不耐受患者，確?；颊哒_掌握手術(shù)臥位，根據(jù)患者實際病況合理選擇通道，利用超聲引導(dǎo)穿刺建立通道，通過聯(lián)合碎石方案，縮短手術(shù)時間，提高結(jié)石清除率，術(shù)后注意加強并發(fā)癥防治工作，提高手術(shù)治療安全性，促進患者術(shù)后恢復(fù)，提高預(yù)后效果。

參考文獻：

[1]范召應(yīng)，余強國，宋小松，等.三種微創(chuàng)手術(shù)方法治療伴有中重度腎積水的輸尿管上段大結(jié)石的優(yōu)劣比較[J].中南醫(yī)學(xué)科學(xué)雜志，2016，44（4）：417-420.

[2]黃遂斌，向威，黃韜，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡技術(shù)與F-URS治療老年復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石的效果評價[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2017，21（11）：141-142.

[3]穆元忠，武青生，趙剛，等.CT三維重建結(jié)合經(jīng)皮腎鏡碎石在復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石治療中的應(yīng)用價值[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017，（12）：1810-1812.