畢向雁　劉苓霜

〔摘要〕 劉苓霜主任醫(yī)師認為腎癌發(fā)病多由腎氣不足，水濕不化，濕毒內生，結于腰府；或感受外邪，濕熱毒蘊結水道，導致氣滯血瘀，日久形成有形之塊，其病位主要在腎，可涉及脾胃、肺、肝、心等臟器，其病機以正虛、臟腑功能失調為本，濕熱毒瘀互結為標，為虛實夾雜之證，本虛主要表現在肝腎陰虛，脾腎兩虛；標實主要表現在濕、熱、毒、瘀互結，治療當先遵循扶正為主、祛邪為輔、扶正與祛邪有機結合的原則，扶正以健脾益腎為主，而祛邪則以清熱、祛濕、解毒、化瘀為主，兩者相輔相成，互為表里，“扶正抗癌”的學術思想貫穿治療始終。

〔關鍵詞〕 腎癌；扶正抗癌；濕熱內蘊；脾腎兩虛；陰虛內熱；劉苓霜

〔中圖分類號〕R273 〔文獻標志碼〕B 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.05.011

Experience of LIU Lingshuang in Treatment of Kidney Cancer Based on Syndrome Differentiation

BI Xiangyan， LIU Lingshuang*

（Longhua Hospital Affiliated to Shanghai University of Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

〔Abstract〕 In opinion of LIU Lingshuang （chief physician）， the incidence of kidney cancer is mostly caused by insufficiency of kidney Qi， failure of fluid-dampness transforming， endogenous damp-poison， accumulation in the waist； or feeling exogenous pathogen， damp-hot-poison accumulation of waterways， leading to Qi stagnation and blood stasis， and then tangible block is formed. The location of this disease is mainly in the kidney involving the spleen-stomach， lung， liver， heart and other organs. The causes of this disease are the deficiency of positive Qi and disorders of organ dysfunction， the symptoms are the accumulation of dampness-heat and toxin-stasis. The main manifestations of deficiency of positive Qi are Yin deficiency of liver-kidney， deficiency of spleen and kidney. The symptoms and causes are the accumulation of dampness， heat， toxicity and blood stasis. The treatment follows the principle of supplementing the healthy Qi and eliminating evil. The treatment of supplementing the healthy Qi is based on spleen and kidney， the eliminating evil therapy is based on clearing heat and dampness， detoxification and removing blood stasis. The whole therapy is based on the academic idea of "strengthening vital Qi to resist cancer".

〔Keywords〕 kidney cancer； strengthening vital Qi to resist cancer； internal stasis of damp-heat； deficiency of spleen-kidney； endogenous heat due to Yin deficiency； LIU Lingshuang

腎細胞癌（renal cell carcinoma， RCC），簡稱“腎癌”，起源于腎小管的上皮細胞，是腎臟最常見的實質腫瘤[1]，其中腎透明細胞癌是最常見的組織類型，占腎癌60%～70%[2]。RCC在中國的發(fā)病率居泌尿系統(tǒng)腫瘤第二位，僅次于膀胱癌， 術后約20%～30%的患者會出現復發(fā)或轉移[3]，臨床人們將血尿、腫塊、腰痛稱為腎癌的“三聯征”，大多數病人就診時三聯征均具有，治愈機會較少，化療藥物、免疫和靶向治療對于腎癌的療效極其有限，而中醫(yī)藥因人制宜，辨證論治，不僅能提高化療敏感性，降低放化療的毒副作用，還能改善患者生存質量，在治療惡性腫瘤方面發(fā)揮著重要作用。

劉苓霜主任師從國醫(yī)大師劉嘉湘教授，從事中醫(yī)、中西醫(yī)結合腫瘤臨床、科研、教學近30年，治學嚴謹，臨證經驗豐富，擅長以扶正法為主治療多種惡性腫瘤，筆者有幸侍診學習，受益匪淺，現將劉老師臨床診治腎癌經驗探析如下。

1 病因病機

腎癌屬于中醫(yī)學“腎積”“尿血”“腰痛”“癥積”“瘤積”“中石疽”等病證的范疇[4]。文獻記載最早可以追溯到戰(zhàn)國至東漢時期，《素問·四時刺逆從論》云：“澀則病積溲血?！薄端貑枴っ}要精微論》云：“腰者，腎之府，轉搖不能，腎將憊矣。”隋朝至金元時期，《丹溪心法·腰痛》記載：“腰痛主濕熱，腎虛，瘀血，挫閃，有痰積?！敝赋隽搜粗髂I虛、瘀血、濕熱、痰積之說。明清兩代是我國古代腫瘤醫(yī)學發(fā)展的高峰時期，此期抗癌醫(yī)家輩出，名著迭出，《醫(yī)學心悟·尿血》云：“心主血，心氣熱，則遺熱于膀胱，陰血妄行而溺出焉……若久病氣血俱虛而見此證，八珍湯主之”。劉老師認為其發(fā)病多由腎氣不足，水濕不化，濕毒內生，結于腰府；或感受外邪，濕熱毒蘊結水道，導致氣滯血瘀，日久形成有形之塊，其病位主要在腎，可涉及脾胃、肺、肝、心等臟器，其病機以正虛，臟腑功能失調為本，濕熱毒瘀互結為標，為虛實夾雜之證，本虛主要表現在肝腎陰虛，脾腎兩虛；標實主要表現在濕、熱、毒、瘀互結[5]。

2 分型論治

在腎癌的治療上，劉老師主張中西醫(yī)結合綜合治療的理念，手術根治目前仍是腎癌首選的治療方法[6]，但術后患者不僅會出現神疲乏力、腰膝酸軟、低熱、納呆等正虛癥狀，還會存在術后余毒未清，癌毒蟄伏于體內的現狀，因此劉老師在補腎健脾調補氣血[7]的同時適當輔以清熱解毒化痰散結的龍葵、蜀羊泉、蛇舌草、半邊蓮等，既能促進患者術后盡快康復，又能防止腫瘤復發(fā)轉移。臨床常分為以下3型辨證論治。

2.1 濕熱內蘊型

癥見身沉困乏，時有低熱，腰部疼痛，墜脹不適，小便短赤，舌苔白膩或黃膩，舌體胖，脈濡數或滑數。治擬清熱祛濕，方用八正散加減：車前子、扁蓄、大黃、梔子、滑石、龍葵、蛇莓、蜀羊泉、黃柏、土茯苓等。 尿血不止加茜草根、側柏炭；腹水者可加豬苓、澤瀉等。

2.2 脾腎兩虛型

癥見面色無華，形體消瘦，虛弱無力，不思飲食，腰酸腰痛，腰或腹部可捫及腫塊，尿血，舌質淡，脈沉細無力。治擬溫腎健脾，清熱解毒，方用右歸丸加減：熟地黃、山藥、山茱萸、杜仲、菟絲子、枸杞子、八月扎、土茯苓、蜀羊泉、龍葵、白花蛇舌草等。

大便頻數，久瀉不止可加補骨脂、益智仁、赤石脂、禹余糧、升麻、生黃芪等。

2.3 陰虛內熱型

癥見神疲乏力，顴紅，口干，午后低熱，盜汗，腰酸，頭暈，耳鳴，尿血時作時止，舌紅，少苔或剝苔，脈細數，治擬養(yǎng)陰清熱，涼血止血，方用知柏地黃湯加減：知母、黃柏、生地黃、山茱萸、茯苓、山藥、澤瀉、牡丹皮、龜板，鱉甲、淫羊藿、白花蛇舌草、蜀羊泉、仙鶴草等。

口干加石斛、玉竹、天花粉、甘草；大便燥結者加瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁等。

3 臨證經驗

3.1 扶正為本，重視辨證

劉老師認為腎癌的治療當先分清標本緩急，緩則治其本，急則治其標?？傮w遵循扶正為主、祛邪為輔、扶正與祛邪有機結合的原則[8]，扶正祛邪都當辨證，扶正以健脾益腎為主，而祛邪則以清熱、祛濕、解毒、化瘀為主，兩者相輔相成，互為表里。

3.1.1 扶正是根本，祛邪是目的 惡性腫瘤是一種全身屬虛，局部屬實的本虛標實病證，腎癌發(fā)病主要是由于腎氣不足，水濕不化， 濕毒內生，結于腰府；正氣虛損，陰陽失調，外界六淫之邪乘虛而入，濕熱毒蘊結水道，導致氣滯血瘀，日久形成有形之塊，若癌瘤進一步生長，則邪長正消，正氣受戕益甚，故晚期腎癌正氣虛損尤為顯著；在腎癌的治療過程中，清熱解毒、軟堅散結、活血化瘀和以毒攻毒等峻烈攻邪方法可能會縮小腫瘤病灶，但患者的總生存期并沒有得到延長，長此以往有礙胃之弊，易導致脾胃功能受損，運化失司，氣血生化乏源，更損傷正氣。西醫(yī)常規(guī)療法中的手術、化療屬于中醫(yī)學的“祛邪”范疇，極易損傷人體正氣，對于早中期腎癌，手術切除、化學藥物治療確能取得良好的效果，但是手術后元氣受傷，放療后陰液灼傷，化療損傷脾腎，均會損傷人體正氣。人體正氣不足，抗病能力低下，正不勝邪，極易變生他證，加之癌毒易于走竄，晚期腎癌常見癌毒淫筋蝕骨、侵犯其他臟器等情況，病情進展，嚴重者危及生命?？梢娔[瘤因虛而得病，因虛而致實，因虛而變生他證，正虛為病之本，是形成腫瘤的內在依據，也是腫瘤發(fā)展、演變的關鍵所在，癌腫是全身正虛的一個局部表現，為病之標。劉老師崇尚治病求本，在腫瘤治療中十分注重維護人體正氣，立足于扶正培本，強調扶助正氣的重要性，通過調節(jié)機體的陰陽、氣血，以及臟腑、經絡的生理功能，來增強機體的免疫能力，力求達到縮小或穩(wěn)定腫瘤目的。因此，劉老師在腎癌的治療中扶正法貫穿始終。

3.1.2 扶正祛邪均以辨證為要 扶正法屬于中醫(yī)的“補法”，但并非在藥方中簡單地堆積黃芪、黨參、當歸、熟地黃等滋補藥，也不是不辨氣血陰陽的“十全大補”，而是在辨證基礎之上的“虛者補之”?；颊哂捎谙忍旆A賦不同，體質有陰陽的偏盛偏衰，所處病期不同、病程長短不一，其氣血陰陽和臟腑損傷的程度也不盡相同，因而臨床表現十分復雜。劉老師強調要根據患者的臨床癥狀、病程長短、病變范圍、舌苔、脈象等情況，辨明證候群中反映的正氣虧虛屬于陰虛還是脾腎兩虛，分別予以相應的扶正法則和扶正方藥加以治療，以調整失衡之陰陽，陰陽平衡、氣血調暢則正氣自復。劉老師強調辨正虛還應落實到具體臟腑，明確病位。腎陰虛多用生地黃、熟地黃、女貞子、鱉甲、龜板，并加用山茱萸、淫羊藿等達到“陽中求陰”的效果。

祛邪法屬于中醫(yī)學的“瀉法”，祛邪以清熱、祛濕、解毒、化瘀為主?！夺t(yī)宗必讀》云：“正氣與邪氣勢不兩立，一勝則一負”，在腎癌治療中，劉老師在倡導扶正的同時并不排斥祛邪法，認為扶正與祛邪相輔相成，相得益彰，不可偏廢。在扶正培本基礎上，根據癌腫形成過程中濕聚、痰凝、毒聚、血瘀的不同病理變化，施以理氣散結、化痰軟堅、清熱解毒、活血化瘀等治法，有的放矢地消除病理產物。臨床實踐證明，正確處理扶正與祛邪的辯證關系，有助于患者帶瘤生存，達到“治癌留人”，“帶瘤生存”目的。

3.2 辨證與辨病相結合

腫瘤是一種具有獨特病理表現與病變過程的疾病，除辨證論治外，還應根據其“病”的特征，比如疾病的病理類型、臨床分期、腫瘤大小、病程長短，有無轉移和并發(fā)癥，是否已行手術或放化療等具體情況進行辨病論治，對于不同部位的腫瘤，根據現代藥理實驗和臨床經驗選用不同的祛邪中藥以提高療效，對于腎癌的治療常用傳統(tǒng)驗方龍蛇羊泉湯加減（龍葵、白花蛇舌草、蜀羊泉），這樣“辨證”與“辨病”有機統(tǒng)一，進行全面論治。

3.3 重視后天之本

明代張景岳曾說：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病”，因此劉老師在腎癌治療的整個過程中都極其重視顧護后天之本，十分重視脾腎，劉老師認為腫瘤的發(fā)生、發(fā)展、轉歸與人體正氣密切相關，而人體正氣的強弱與脾腎關系最為密切，在組方中劉老師以黃芪、白術、茯苓為要藥，加二陳湯健脾化痰，加焦山楂、六神曲、焦麥芽健脾助運，以確保生化之源不竭，正所謂“四時百病，胃氣為本”。《景岳全書》云：“善補陽者必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮；善補陰者必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭?！眲⒗蠋熝a腎善用“陰中求陽”、“陽中求陰”之法，補腎陰時以生地黃、熟地黃、北沙參、天冬等滋陰藥配淫羊藿、山茱萸等溫腎之品，加強滋陰藥功能；補腎陽又以仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉等溫腎陽藥中加用生地黃、熟地黃等補陰之品，加強溫陽作用，臨床收效良好。

3.4 血尿治療經驗

血尿為腎癌主要并發(fā)癥之一，表現為間歇性無痛肉眼血尿或鏡下血尿。劉老師認為病機多與脾不統(tǒng)血、腎氣不固或下焦?jié)駸?、腎虛火旺有關，正如《景岳全書·血證》所說：“凡知血證，須知其要，而血動之由，惟火惟氣耳，故察火者但察其有火無火，查氣者但察其氣虛氣實，知此四者而得其所以，則治血之法無余義矣”，因此，脾不統(tǒng)血，加用黨參、黃芪、白術、柴胡、升麻、山藥等健脾攝血；腎氣不固加金櫻子、補骨脂、五味子、仙鶴草、金蟬花等益腎固血；下焦?jié)駸嵴呒哟笏E、小薊、藕節(jié)炭等清熱利濕止血；腎虛火旺者加生地黃、山藥、山茱萸、知母、黃柏等滋陰降火止血。

4 驗案舉隅

何某，男，87歲，初診：2016年7月1日?；颊?016年6月無明顯誘因出現肉眼血尿，B超檢查示右腎惡性腫瘤35 mm×36 mm。尿常規(guī)示尿蛋白（+），尿潛血（++），腎功能示肌酐205 ？滋mol/L，尿酸549 ？滋mol/L，腫瘤標志物正常?？淘\：夜尿5～6次，無明顯腰酸腰痛，舌淡，稍暗，苔薄，脈弦。診斷：腎巖，證屬腎氣虧虛，癌毒內結。治法：益氣補腎，清熱解毒。方擬六味地黃丸加減：生黃芪15 g，熟地黃15 g，山藥15 g，牡丹皮9 g，茯苓9 g，澤瀉15 g，山茱萸12 g，菟絲子12 g，金櫻子15 g，知母12 g，黃柏6 g，八月札15 g，半枝蓮30 g，白花蛇舌草30 g，土茯苓15 g，白英30 g，雞內金12 g，14劑，水煎服。

二診：2016年9月9日。患者訴服藥2月余，2016年7月15日開始口服多吉美日3粒，夜尿次數減少至1～2次，尿潛血（+），尿蛋白（+），腎功能示肌酐118 ？滋mol/L，尿酸504 ？滋mol/L；腹部CT提示右腎占位32 mm×33 mm?，F進食后腸鳴，大便偶溏，舌暗紅，苔薄，脈細，處方：原方去生地黃，加烏梅9 g，苦參9 g，14劑。

三診：2016年9月23日?；颊呷栽V腸鳴、腹脹腹瀉，舌紅，稍暗，苔薄，脈細。證屬脾腎不足，濕毒內蘊，治法：健脾化濕，益腎解毒，方擬四君子湯加減：黨參9 g，炒白術9 g，茯苓15 g，豬苓15 g，陳皮9 g，生薏苡仁30 g，八月札12 g，白英30 g，白花蛇舌草30 g，半枝蓮30 g，土茯苓30 g，木香9 g，川黃連6 g，白芍12 g，山藥15 g，菟絲子12 g，金櫻子15 g，蓮子15 g，白扁豆15 g，大棗9 g，雞內金12 g，谷麥芽各15 g，14劑。

四診：2016年12月23日?；颊咴V服藥1月后腹脹、腹瀉癥狀明顯好轉，現仍口服多吉美，療效穩(wěn)定，夜間咳嗽、口干、口苦，腰臀及腿部酸痛，舌紅，稍暗，苔薄，脈細。證屬：腎陰虧虛，癌毒內結，處方：原方加百合，桑寄生15 g，木饅頭15 g，14劑。藥物隨癥加減，隨訪至2017年10月，患者癥情穩(wěn)定，囑病人調攝飲食起居，適當進行體育鍛煉，調暢情緒，定期隨訪。

按：患者耄耋之年，腎氣已衰，腎陽虧虛，脾陽不振，水濕內停，久蘊成毒，故初診見夜尿多，尿潛血（++），治宜溫腎健脾，化濕解毒，方中生黃芪益氣補虛，六味地黃丸益腎填精，先后天并補；菟絲子、金櫻子益腎固精，縮尿止遺；知母、黃柏清少陰經虛熱；半枝蓮、白花蛇舌草、土茯苓、白英清熱利濕，解毒抗癌；八月札理氣化濕，條暢氣機，雞內金消食和胃，助胃運藥。

二診時患者夜尿和潛血癥狀明顯改善，此時患者已口服靶向藥物多吉美2月余，出現腸鳴、大便溏瀉等癥狀，為多吉美的常見副反應。加用苦參、烏梅二藥，苦參味苦寒，入胃、大腸經，可清熱燥濕；烏梅味酸澀，性收斂，功澀腸止瀉，劉老師將酸苦二味合用，共達止瀉之功，同時去生地黃，防其寒潤之性加重腹瀉。

三診時腸鳴、腹瀉并未改善，劉老師轉而辨為脾虛濕盛、腎氣虧虛、癌毒內結，故治療予健脾化濕、益腎解毒，方選四君子湯益氣健脾。朱丹溪曰：“治濕不利小便，非其治也”，方中淡滲之品茯苓、豬苓利小便而實大便；生薏苡仁、八月札理氣化濕；白英、白花蛇舌草、半枝蓮、土茯苓清熱利濕，解毒抗癌；黃連、木香、清熱燥濕，行氣活血；山藥、白扁豆、蓮子益氣健脾，斂陰澀腸以培土制水。

四診時患者訴口干、口苦，舌紅脈細均為陰虛之象，就其成因有二：其一，患者久病耗陰；其二，患者口服靶向藥物已半年余，藥毒傷陰?；颊叽藭r腎陰虧虛，然肺腎為子母之臟，故水虛則金受火刑而肺腎之陰俱傷，肺陰不足則口干、咳嗽，故予以百合補肺金，久病腎之陰陽俱損，故腰酸腰痛，加用桑寄生補益肝腎，木饅頭補腎溫陽，共補腎之陰陽?；颊呃m(xù)服四月余，腰酸、腰痛癥狀消失?！蹲C治匯補·腰痛》對腰痛治療指出：“唯補腎為先，而后隨邪之所見者以施治，標急則治標，本急則治本，初痛宜疏邪滯，理精髓。久痛宜補真元，養(yǎng)血氣?！边@一治療原則至今仍然在臨床上具有指導意義。

綜上，本案系老年腎癌未手術患者，口服中藥及靶向藥物治療，使患者帶瘤生存1年余，且癥狀改善明顯、生活質量良好，體現了以扶正法為主治療腎癌的臨床療效。

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