盧潔　劉琛怡　李濟(jì)廷　盧健棋

〔摘要〕 目的 系統(tǒng)評(píng)價(jià)穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療冠心病室性心律失常的臨床療效及安全性。方法 計(jì)算機(jī)檢索Pud Med、Cochrane、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、維普、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)（CNKI），收集從建庫(kù)至2017年12月關(guān)于穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾干預(yù)冠心病室性心律失常的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），按納入和排除標(biāo)準(zhǔn)由兩名研究員獨(dú)立完成文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)及資料提取，采用Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入31個(gè)RCT，共3 075例患者，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾組在臨床總有效率、心電圖有效率、ST段壓低幅度、ST段下移持續(xù)時(shí)間、室早次數(shù)、短陣室速陣數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率方面，其療效均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 治療冠心病室性心律失常，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾與單用美托洛爾相比，其臨床療效更加顯著，安全性更高。

〔關(guān)鍵詞〕 冠心??；心律失常；穩(wěn)心顆粒；美托洛爾；Meta分析

〔中圖分類(lèi)號(hào)〕R256.22；R541.4 〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A 〔文章編號(hào)〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2018.06.014

〔Abstract〕 Objective To evaluate the clinical efficacy and safety of Wenxin granules combined with metoprolol in the treatment of coronary heart disease with ventricular arrhythmia. Methods We searched the PudMed， Cochrane library， China Biology Medicine disc （CBMdisc）， Chinese VIP database， Wanfang database and CNKI database （CNKI）， and collected the clinical randomized controlled trials （RCT） before August 2017 on the intervention of Wenxin Granule combined with metoprolol in treatment of coronary heart disease with ventricular arrhythmia. The data were screened by two researchers independently according to inclusion and exclusion criteria， using the software Revman 5.3 for meta-analysis. Results A total of 31 RCTs （3075 cases） were included. The total clinical efficiency， the efficiency of ECG， ST segment depression， ST segment duration， ventricular premature beat number， nonsustained ventricular tachycardia array， the incidence rate of adverse reaction in Wenxin grnules group were significantly better than those in the control group （P<0.05）. Conclusion The clinical effect of Wenxin granules combined with metoprolol is more significant than that of Metoprolol alone in the treatment of coronary heart disease with ventricular arrhythmia.

〔Keywords〕 coronary heart disease； arrhythmia； Wenxin granules； metoprolol； Meta-analysis

室性心律失常多見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病，以冠心病最為常見(jiàn)，尤其是心肌梗死后的患者，嚴(yán)重者可發(fā)生室顫、室撲而危及生命。目前臨床上選用的抗心律失常藥存在一定致心律失常作用，不良反應(yīng)多，有效預(yù)防和治療室性心律失常能改善冠心病患者的生活質(zhì)量以及降低心臟病猝死率。而有近期研究發(fā)現(xiàn)，穩(wěn)心顆粒是首個(gè)獲得國(guó)家批準(zhǔn)的抗心律失常中成藥[1]，對(duì)抗心律失常具有一定優(yōu)勢(shì)[2]。臨床上治療冠心病室性心律失常，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾已成為新的方向。對(duì)此，本文擬對(duì)公開(kāi)發(fā)表的穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療冠心病室性心律失常相關(guān)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）文獻(xiàn)，進(jìn)行Meta分析，以評(píng)估其有效性及安全性，旨在為臨床用藥提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）研究類(lèi)型：穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾治療冠心病室性心律失常的臨床RCT，僅限中英文文獻(xiàn)。（2）研究對(duì)象：明確診斷為冠心病室性心律失常的患者。比較兩組患者的性別、年齡、病程等資料，基線(xiàn)無(wú)明顯差異，具有可比性。（3）干預(yù)措施：對(duì)照組在常規(guī)治療上加用美托洛爾（6.25～50 mg/次，日1～3次），聯(lián)合用藥組在上述治療基礎(chǔ)上加用穩(wěn)心顆粒1包（5～9 g/包），日3次，療程不限。（4）結(jié)局指標(biāo)：以臨床總有效率為主要指標(biāo)，可包含24 h動(dòng)態(tài)心電圖改善率、心電圖檢測(cè)指標(biāo)（ST段壓低程度、ST段下移持續(xù)時(shí)間等）、不良反應(yīng)例數(shù)等。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）重復(fù)發(fā)表；（2）未提供充分的數(shù)據(jù)且索取無(wú)果；（3）非RCT；（4）樣本量<20；（5）綜述、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等文獻(xiàn)。

1.3 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PudMed、Cochrane、維普、萬(wàn)方和中國(guó)知網(wǎng)，收集從建庫(kù)至2017年12月的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞包括：穩(wěn)心顆粒、美托洛爾、倍他樂(lè)克、β受體阻滯劑、冠心病、心律失常、室性早搏、室性期前收縮。英文檢索詞：wenxin granule、metoprolol、ventricular arrhythmia、ventricular premature beat、premature ventricular contraction。

1.4 文獻(xiàn)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，由2名研究員獨(dú)立對(duì)查閱所得文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)估及交叉核對(duì)，剔除不相關(guān)文獻(xiàn)，如有分歧，通過(guò)討論或據(jù)第三方的意見(jiàn)協(xié)商解決。如遇資料缺乏，通過(guò)與作者取得聯(lián)系予以補(bǔ)充。質(zhì)量評(píng)估：采用改良Jadad量表法評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量：1～3分為低質(zhì)量；4～7分為高質(zhì)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Rev Man 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。分析指標(biāo)為二分類(lèi)變量時(shí)采用比值比（OR），連續(xù)性變量時(shí)用均數(shù)差（MD）或標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（SMD），各效應(yīng)量均給出95%可信區(qū)間（CI）。異質(zhì)性分析采用卡方檢驗(yàn)：若研究結(jié)果具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析，否則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。用漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 納入研究一般情況及質(zhì)量評(píng)價(jià)

初檢出相關(guān)文獻(xiàn)1 780篇，根據(jù)納排標(biāo)準(zhǔn)，剔除不符合文獻(xiàn)，最終納入31篇文獻(xiàn)，詳細(xì)文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。所納入文獻(xiàn)31篇，皆為中文文獻(xiàn)，僅7篇文獻(xiàn)評(píng)分3分，其余均為2分，受試者共3 075例，試驗(yàn)組1 541例，對(duì)照組1 534例，見(jiàn)表1。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 臨床總有效率 共31個(gè)研究納入Meta分析，n=3 075，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.99，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組治療冠心病室性心律失?？傆行矢哂趯?duì)照組[OR=5.24，95%CI（4.12，6.68），P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2）。

2.2.2 24 h動(dòng)態(tài)心電圖有效率 共納入11個(gè)研究，n=1 124，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.97，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比較，聯(lián)合用藥組對(duì)24 h動(dòng)態(tài)心電圖的改善更有效[OR=3.84，95%CI（2.72，5.43），P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖3）。

2.2.3 ST段壓低幅度 共納入6個(gè)研究，n=671，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.94，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組較對(duì)照組能更有效地改善心電圖ST段壓低程度[MD=-0.28，

95%CI（-0.32，-0.24），P<0.000 01] ，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖4）。

2.2.4 ST段下移持續(xù)時(shí)間 共納入7個(gè)研究，n=751，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.70，I2=0%），Meta分析選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組較對(duì)照組能更有效地縮短心電圖ST段下移持續(xù)時(shí)間[MD=-0.81，95%CI（-0.87，-0.76），P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖5）。

2.2.5 室性早搏數(shù)量（次/24 h） 共納入7個(gè)研究，n=751，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.92，I2=0%），Meta分析選用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組較對(duì)照組能更有效的減少室早數(shù)量[SMD=-6.23，95%CI（-6.59，-5.88），P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖6）。

2.2.6 短陣室速數(shù)量（陣/24 h） 共納入5個(gè)研究，

n=478，各研究間無(wú)異質(zhì)性（P=0.59，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。結(jié)果顯示：與對(duì)照組相比，聯(lián)合用藥組能更有效減少短陣室速陣數(shù)[SMD=-3.78，95%CI（-4.08，-3.48），P<0.000 01]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖7）。

2.3 不良反應(yīng)發(fā)生率

共納入16個(gè)研究，n=1 857，各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P=0.13，I2=30%），Meta分析采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示：聯(lián)合用藥組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對(duì)照組[OR=0.56，95%CI（0.40，0.77），P=0.000 5]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖8）。

2.4 發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

漏斗圖分析冠心病室性心率失常的臨床總有效率、不良反應(yīng)率，結(jié)果顯示，圖9左右對(duì)稱(chēng)度較低，提示可能存在發(fā)表偏倚的研究。圖10未見(jiàn)明顯不對(duì)稱(chēng)，提示文獻(xiàn)基本不存在發(fā)表偏倚。

3 討論

冠心病是室性心律失常的主要誘因。冠心病室性心律失常在中醫(yī)證屬“心悸”范疇，臨床辨證多屬于氣陰兩虛或氣虛血瘀，病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛主要是氣虛，或有偏陰虛和偏陽(yáng)虛；標(biāo)實(shí)是由本虛引起的氣滯、血瘀、痰濁等。穩(wěn)心顆粒具有益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、復(fù)脈定悸之效，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)心律失常有延長(zhǎng)動(dòng)作電位時(shí)間而沒(méi)有負(fù)性肌力和負(fù)性傳導(dǎo)作用，無(wú)明顯毒副作用[34]。單用美托洛爾存在竇性心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、房室傳導(dǎo)阻滯等副作用，加用穩(wěn)心顆粒，不僅可協(xié)同抗室性心律失常，且能減輕美托洛爾引起的不良反應(yīng)。本Meta分析結(jié)果顯示，在冠心病室性心律失常治療上，對(duì)比單獨(dú)使用美托洛爾，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾可明顯提高臨床總有效率、減輕ST段壓低程度、縮短ST段下移持續(xù)時(shí)間、減少室早和短陣室速發(fā)作次數(shù)等，且能降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性更高。但此次研究所納入研究的疾病狀態(tài)、藥物劑量、隨訪(fǎng)時(shí)間不完全統(tǒng)一，一定程度上影響結(jié)局指標(biāo)，且納入文獻(xiàn)的質(zhì)量偏低，均未說(shuō)明具體盲法、分配隱藏和退出，直接影響到Meta分析的可靠性，故上述結(jié)論尚需更多的大樣本、多中心、高質(zhì)量隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步論證，以期為臨床提供更好的循證依據(jù)。綜上，治療冠心病室性心律失常，穩(wěn)心顆粒聯(lián)合美托洛爾在療效及安全性上均優(yōu)于單用美托洛爾。但對(duì)于遠(yuǎn)期的有效率及復(fù)發(fā)率仍有待進(jìn)一步研究。

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（本文編輯 馬 薇）