陳猛 舒志兵 周月紅

中圖分類(lèi)號(hào) R978；R969.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2018）08-1065-04

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2018.08.13

摘 要 目的：為進(jìn)一步提高腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性提供參考。方法：利用相關(guān)信息系統(tǒng)軟件調(diào)取我院2016年1月1日-12月31日所有5 288例住院行腹腔鏡手術(shù)患者的電子病歷和醫(yī)囑信息，就其圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查，并進(jìn)行醫(yī)囑合理性評(píng)價(jià)。結(jié)果：5 288例腹腔鏡手術(shù)患者中有1 890例在圍手術(shù)期使用了抗菌藥物預(yù)防感染，抗菌藥物預(yù)防使用率為35.7%；其中，胃、十二指腸、小腸手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率最高（69.4%），而肝膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率也達(dá)到68.0%，腹外疝手術(shù)未發(fā)現(xiàn)預(yù)防使用抗菌藥物。1 890例在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的患者以單獨(dú)用藥居多（83.4%）；使用頻率排前3位的分別是頭孢呋辛鈉（63.9%）、甲硝唑（13.5%）和頭孢噻肟鈉（11.8%）。有151例（8.0%）在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的患者存在不合理醫(yī)囑，其中以用藥不適宜醫(yī)囑中的遴選藥品不適宜居多（50.3%），其次為不規(guī)范用藥醫(yī)囑中的用藥療程不適宜（27.8%）。結(jié)論：我院腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的總體情況尚可，但部分參照Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)管理的手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率相對(duì)較高，且部分預(yù)防用藥醫(yī)囑仍存在不合理用藥現(xiàn)象。需制定符合本院實(shí)際情況的抗菌藥物預(yù)防使用管理規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，并強(qiáng)化相關(guān)合理用藥宣教。

關(guān)鍵詞 腹腔鏡手術(shù)；抗菌藥物；預(yù)防使用；調(diào)查；合理性評(píng)價(jià)；合理用藥

ABSTRACT OBJECTIVE： To provide reference for further improving the rationality of perioperative prophylactic use of antibiotics in laparoscopy surgery. METHODS： Electronic medical records and medical orders of 5 288 inpatients underwent laparoscopy surgery were collected from our hospital during Jan. 1st-Dec. 31st， 2016 by using related information system software. The perioperative prophylactic use of antibiotics was investigated retrospectively. Rationality of medical orders was evaluated. RESULTS： Among 5 288 patients underwent laparoscopy surgery， 1 890 patients used antibiotics for infection prevention during perioperative period. The rate of prophylactic use of antibiotics was 35.7%. The rate of prophylactic use of antibiotics in stomach， duodenum and small intestine operation was the highest （69.4%）； the rate of prophylactic use of antibiotics in hepatobiliary and pancreatic surgery also reached 68.0%； prophylactic use of antibiotics was not found in the surgery of abdominal external hemia. The majority of 1 890 patients who had used antibiotics prophylactically during perioperative period used antibiotics alone （83.4%）. Top 3 drugs in the list of use frequency were cefuroxime sodium （63.9%）， metronidazole （13.5%） and cefotaxime sodium （11.85）. There were irrational medical orders in 151 cases （8.0%） of perioperative prophylactic use of antibiotics； among prescriptions of irrational drug use， the majority was unsuitable drug selection （50.3%）， followed by unsuitable drug selection among nonstandard medical orders. CONCLUSIONS： The overall situation of perioperative prophylactic use of antibiotics is basically satisfactory in laparoscopic surgery of our hospital. The rate of prophylactic use of antibiotics is relatively high in type Ⅰ incision surgery， and irrational drug use is found in some medical orders of prophylactic drug use. It is necessary to formulate regulations for prophylactic use of antibiotics in accordance with the actual situation of the hospital， strengthen medical order evaluation for perioperative prophylactic use of antibiotics in laparoscopy surgery， relevant rational drug use education.

KEYWORDS Laparoscopy surgery； Antibiotics； Prophylactic use； Investigation； Rationality evaluation； Rational drug use

圍手術(shù)期合理使用抗菌藥物預(yù)防感染，在降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、提高治愈率和減少術(shù)后并發(fā)癥等方面有著重要作用，是手術(shù)治療的輔助措施之一[1-3]。腹腔鏡手術(shù)是一種新型的微創(chuàng)手術(shù)，具有簡(jiǎn)便、微創(chuàng)的特點(diǎn)，近年來(lái)在普通外科、泌尿外科、婦產(chǎn)科、胸外科、肝膽胰外科等各科得到廣泛應(yīng)用，是未來(lái)手術(shù)發(fā)展的一個(gè)必然趨勢(shì)[4-6]。為了解腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用的合理性，以促進(jìn)其優(yōu)化，筆者采用回顧性研究方法，對(duì)我院2016年1月1日-12月31日所有住院行腹腔鏡手術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行了調(diào)查和評(píng)價(jià)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

利用美康臨床藥學(xué)工作站及海泰電子病歷系統(tǒng)收集和匯總我院（三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院）2016年1月1日-12月31日所有5 288例住院行腹腔鏡手術(shù)患者的電子病歷和醫(yī)囑。5 288例患者中，男性2 192例，占41.5%，女性3 096例，占58.5%；年齡3～91歲，平均年齡49.6歲；住院時(shí)間為2～75 d，平均住院時(shí)間9.1 d；預(yù)防使用抗菌藥物療程最短的為術(shù)前一次用藥，最長(zhǎng)的為術(shù)后用藥7 d。

1.2 研究方法

采用回顧性研究方法，通過(guò)上述信息系統(tǒng)軟件查閱該時(shí)段內(nèi)所有住院行腹腔鏡手術(shù)患者的電子病歷和醫(yī)囑信息，提取相關(guān)資料，包括患者性別、年齡、就診科室、臨床診斷、手術(shù)類(lèi)型以及使用抗菌藥物的種類(lèi)、給藥途徑、給藥時(shí)間、劑量、療程、用藥目的和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)數(shù)據(jù)、皮膚試驗(yàn)結(jié)果等，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析；同時(shí)，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（簡(jiǎn)稱(chēng)“《指導(dǎo)原則》”）[7]、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（簡(jiǎn)稱(chēng)“《通知》”）[8]、美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA）《外科預(yù)防用藥指南（2013年版）》以及國(guó)內(nèi)外循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果和有關(guān)文獻(xiàn)、藥品說(shuō)明書(shū)等制定抗菌藥物預(yù)防使用合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（見(jiàn)表1），據(jù)此對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)價(jià)（結(jié)合我院實(shí)際情況，將相關(guān)不合理醫(yī)囑分為不規(guī)范用藥醫(yī)囑、用藥不適宜醫(yī)囑及超常用藥醫(yī)囑），并運(yùn)用Epidata 3.1軟件對(duì)相關(guān)不合理醫(yī)囑進(jìn)行整理和統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

2.1 各類(lèi)型腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用率

5 288例腹腔鏡手術(shù)患者有1 890例在圍手術(shù)期使用了抗菌藥物預(yù)防感染，抗菌藥物預(yù)防使用率為35.7%。其中，胃、十二指腸、小腸手術(shù)（屬清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)）抗菌藥物預(yù)防使用率最高（69.4%）；腹外疝手術(shù)（屬清潔手術(shù)）未發(fā)現(xiàn)預(yù)防使用抗菌藥物；結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)多屬污穢-感染手術(shù)，以治療性使用抗菌藥物為主，抗菌藥物預(yù)防使用率較低（8.9%），詳見(jiàn)表2。

2.2 腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物類(lèi)別、品種及使用頻率情況

1 890例在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的腹腔鏡手術(shù)患者以單獨(dú)用藥居多，共1 576例（83.4%），聯(lián)合用藥的有314例；共涉及抗菌藥物五大類(lèi)、8個(gè)品種；使用頻率排前3位的分別是頭孢呋辛鈉（63.9%）、甲硝唑（13.5%）和頭孢噻肟鈉（11.8%），詳見(jiàn)表3。

2.3 腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物不合理情況

根據(jù)制定的合理性評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，1 890例在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的腹腔鏡手術(shù)患者中有151例（8.0%）的醫(yī)囑存在不合理情況。其中，以用藥不適宜醫(yī)囑中的遴選藥品不適宜居多（50.3%），其次為不規(guī)范用藥醫(yī)囑中的用藥療程不適宜（27.8%），詳見(jiàn)表4。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥需結(jié)合手術(shù)切口和手術(shù)部位感染情況，考慮選擇主要針對(duì)可能定植于手術(shù)部位的致病菌的抗菌藥物，并結(jié)合其抗菌譜、體內(nèi)過(guò)程、不良反應(yīng)等因素選用能快速殺滅定植菌的殺菌劑[9]。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物以屬清潔-污染手術(shù)或污染手術(shù)的胃、十二指腸、小腸手術(shù)使用率最高，如腹腔鏡下胃空腸吻合術(shù)等；結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)多屬污穢-感染手術(shù)，以手術(shù)前即開(kāi)始治療性使用抗菌藥物居多，單獨(dú)預(yù)防用藥情況較少，如腹腔鏡下闌尾切除術(shù)；腹外疝手術(shù)屬清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口），未發(fā)現(xiàn)預(yù)防使用抗菌藥物的情況，與《指導(dǎo)原則》推薦相符；婦科手術(shù)中的腹腔鏡下盆腔粘連分離術(shù)等、泌尿外科手術(shù)中的腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)等多為污穢-感染手術(shù)，治療性用藥較多，另外還有部分屬一類(lèi)切口的泌尿外科手術(shù)（如腹腔鏡下腎囊腫去頂術(shù)、腎上腺腫瘤切除術(shù)等）及婦科手術(shù)（如腹腔鏡下輸卵管切除術(shù)、卵巢囊腫切除術(shù)等）無(wú)需預(yù)防用藥，故這兩類(lèi)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率相對(duì)較低。另外，腹腔鏡下肝膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)多為清潔-污染手術(shù)，實(shí)際操作中我院參照Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)管理，該類(lèi)手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率仍有較大的下降空間，預(yù)防用藥時(shí)應(yīng)在評(píng)估患者有無(wú)高危因素及引流是否通暢的基礎(chǔ)上合理選用抗菌藥物。

在腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥的抗菌藥物選用原則上，應(yīng)選擇有充分循證醫(yī)學(xué)證據(jù)、安全、有效、價(jià)格適中的品種，盡量采用單獨(dú)用藥，避免不必要的聯(lián)合用藥。所選藥物應(yīng)針對(duì)手術(shù)路徑中可能存在的致病菌，如胸腹壁、頭頸等經(jīng)皮膚的手術(shù)，通常選用針對(duì)金黃色葡萄球菌的抗菌藥物；結(jié)直腸和盆腔手術(shù)，通常選用針對(duì)腸道革蘭氏陰性菌和厭氧菌的抗菌藥物。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院1 890例在圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的腹腔鏡手術(shù)患者多采用單獨(dú)用藥，聯(lián)合用藥僅針對(duì)一些特殊部位手術(shù)，如部分肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)及婦科手術(shù)等。同時(shí)，使用頻率最高的抗菌藥物為頭孢呋辛鈉，達(dá)63.9%，而這與第二代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物抗菌譜覆蓋了腹部手術(shù)等經(jīng)皮膚手術(shù)的常見(jiàn)致病菌有關(guān)，也與該藥在第二代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物中的相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)最充足相符；排第2位的為甲硝唑（13.5%），頭孢噻肟鈉因在婦科手術(shù)預(yù)防用藥中占據(jù)較大比例而排在第3位（11.8%），這與《通知》中推薦的圍手術(shù)期預(yù)防用藥相一致[8]。

本調(diào)查通過(guò)對(duì)我院腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)，抗菌藥物預(yù)防使用仍存在不合理情況，相關(guān)的醫(yī)囑以用藥不適宜醫(yī)囑（遴選藥品不適宜）為主。根據(jù)《指導(dǎo)原則》推薦，圍手術(shù)期預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第二代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物主要為頭孢呋辛鈉，故其他第二代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物如頭孢替安等因缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在我院并不推薦。然而，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師對(duì)《指導(dǎo)原則》認(rèn)識(shí)不足，未能按照《指導(dǎo)原則》的要求選擇合適的抗菌藥物。并且，對(duì)于頭孢菌素過(guò)敏的患者，《指導(dǎo)原則》推薦針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌可選用萬(wàn)古霉素、去甲萬(wàn)古霉素、克林霉素等，針對(duì)革蘭氏陰性菌可選用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類(lèi)。但本調(diào)查發(fā)現(xiàn)對(duì)極個(gè)別對(duì)于頭孢菌素過(guò)敏的婦科手術(shù)患者，醫(yī)師選用環(huán)丙沙星替代頭孢菌素用于預(yù)防感染，與《指導(dǎo)原則》中關(guān)于嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物用作外科手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥（僅可用于泌尿外科手術(shù)）的要求不符。此外，對(duì)于硝基咪唑類(lèi)抗菌藥物的聯(lián)用，本調(diào)查發(fā)現(xiàn)個(gè)別醫(yī)師隨意性較大，選用價(jià)格相對(duì)于甲硝唑較高的替硝唑作為預(yù)防厭氧菌感染的聯(lián)合用藥。在預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)上，《指導(dǎo)原則》推薦應(yīng)在皮膚、黏膜切開(kāi)前0.5～1 h內(nèi)或麻醉開(kāi)始時(shí)靜脈輸注抗菌藥物，在輸注完畢后開(kāi)始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中沾染細(xì)菌的藥物濃度；氟喹諾酮類(lèi)等抗菌藥物由于需輸注較長(zhǎng)時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2 h開(kāi)始給藥。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，絕大多數(shù)預(yù)防用藥的給藥時(shí)機(jī)符合《指導(dǎo)原則》的要求，僅有個(gè)別醫(yī)師未嚴(yán)格按照相關(guān)要求執(zhí)行。本調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，有個(gè)別醫(yī)師在缺乏預(yù)防用藥指征的情況下，在腹腔鏡手術(shù)前單次給予抗菌藥物，屬于無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物。除了用藥不適宜醫(yī)囑外，不合理醫(yī)囑的另一個(gè)主要類(lèi)型為不規(guī)范用藥醫(yī)囑，常見(jiàn)表現(xiàn)形式為用藥療程不適宜。《指導(dǎo)原則》要求清潔手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，心臟手術(shù)（Ⅰ類(lèi)切口）可視情況延長(zhǎng)至48 h；清潔-污染手術(shù)（Ⅱ類(lèi)切口）和污染手術(shù)（Ⅲ類(lèi)切口）的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24 h，后者必要時(shí)可延長(zhǎng)至48 h。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物仍存在不少超療程用藥的情況，預(yù)防用藥時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)到術(shù)后7 d；且超療程預(yù)防用藥以婦科手術(shù)和肝膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)較多見(jiàn)，分析原因與部分手術(shù)過(guò)程復(fù)雜，術(shù)后不能充分引流，導(dǎo)致病情反復(fù)有關(guān)。有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)提示，術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)間的延長(zhǎng)可明顯改變致病菌對(duì)抗菌藥物的敏感性，導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生[10]。

腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，臨床應(yīng)用廣泛，但當(dāng)前卻缺乏統(tǒng)一的有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的抗菌藥物預(yù)防使用管理規(guī)范[11]。因此，為了有效預(yù)防腹腔鏡手術(shù)后感染，控制細(xì)菌耐藥，加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)督管理與行政干預(yù)是非常必要的。本調(diào)查結(jié)果表明，我院腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的總體情況尚可，但部分參照Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)管理的手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率相對(duì)較高，且部分預(yù)防用藥醫(yī)囑仍存在不合理用藥現(xiàn)象。因此，醫(yī)院應(yīng)參照《指導(dǎo)原則》及相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，制定符合本院實(shí)際情況的抗菌藥物預(yù)防使用管理規(guī)范，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，并強(qiáng)化相關(guān)合理用藥宣教，進(jìn)一步提高抗菌藥物預(yù)防使用水平。

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（收稿日期：2017-05-06 修回日期：2018-02-07）

（編輯：周 箐）