欒君霞 盧慧朕

[摘要]目的：探討補(bǔ)血活血湯聯(lián)合鈣拮抗劑治療冠心病心絞痛的藥理學(xué)療效，探討中西藥物結(jié)合減輕鈣拮抗劑不良反應(yīng)的發(fā)生率。方法：首先闡述鈣拮抗劑在心血管疾病中的作用機(jī)理，包括第一代、第二代、第三代鈣拮抗劑的發(fā)生機(jī)理及作用特點(diǎn)。其次分別介紹了鈣拈抗劑不良反應(yīng)的發(fā)生率，在此基礎(chǔ)上應(yīng)用補(bǔ)血活血湯，起到補(bǔ)血活血，固本生陽(yáng)及回陽(yáng)救逆的作用，消除鈣拮抗劑不良反應(yīng)的發(fā)生率。結(jié)果：起到補(bǔ)血活血，固本生陽(yáng)及回陽(yáng)救逆的作用。中西藥物進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可減輕鈣拮抗劑所帶來(lái)的副作用。結(jié)論：中藥補(bǔ)血活血湯聯(lián)合鈣拮抗劑治療冠心病心絞痛，不但療效顯著，還避免了鈣拮抗劑所帶來(lái)的不良反應(yīng)的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]冠心病心絞痛；鈣拮抗劑；補(bǔ)血活血湯；作用機(jī)理

鈣拮抗劑（Calcium Antagonists），也叫鈣通道阻滯劑（Calcium Channel Blockers），主要通過(guò)阻斷心肌和血管平滑肌細(xì)胞膜上的鈣離子通道，抑制細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流，使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平降低而引起心血管等組織器官功能改變的藥物。臨床常用的有硝苯吡啶、異搏定、硫氮唑酮等。對(duì)心臟的作用，主要是抑制心肌去極化過(guò)程中第二時(shí)相鈣離子內(nèi)流，降低細(xì)胞內(nèi)鈣，減弱心肌收縮力，降低心肌氧耗量，同時(shí)抑制竇房結(jié)和房室結(jié)的鈣內(nèi)流，使竇房結(jié)自律性下降，房室傳導(dǎo)減慢，心室率降低，如異搏定，氮唑酮。本文探討中藥補(bǔ)血活血湯聯(lián)合鈣拮抗劑治療冠心病心絞痛患者，不但療效顯著，還避免了鈣拮抗劑所帶來(lái)的不良反應(yīng)的發(fā)生率，報(bào)道如下。

1 作用機(jī)理

1.1 第一代鈣拮抗劑鈣拮抗劑種類眾多，使用歷史最長(zhǎng)、最普遍的是硝苯地平（心痛定），它是第一代的鈣離子拮抗劑。服用心痛定后血壓很快降低，但由于血管迅速擴(kuò)張，病人常常感到頭痛、心跳快、面紅、不容易堅(jiān)持治療。另外，心痛定作用持續(xù)時(shí)間短，一般每天需服用3次，并且兩次服藥間血壓可能會(huì)上升，很難做到24小時(shí)有效控制血壓。基于我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展現(xiàn)狀，還有相當(dāng)部分患者需要價(jià)格低廉的藥物，但此時(shí)需注意不要長(zhǎng)期、大劑量服用短效的鈣離子拮抗劑，可以加用β阻滯劑以加強(qiáng)療效，減少副作用

1.2 第二代鈣拮抗劑為了克服第一代鈣離子拮抗劑的缺點(diǎn)，又開(kāi)發(fā)了第二代藥物，包括短效鈣離子拮抗劑的緩釋和控釋劑型，通過(guò)給以往不夠理想的短效藥物穿上一件特殊的外衣，達(dá)到作用持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，副作用減少的目的。但患者的胃腸道功能可能影響藥物的療效，所以此類藥不能掰成兩半服用。

1.3 第二代鈣拮抗劑絡(luò)活喜是第三代鈣離子拮抗劑的代表藥物，也是目前唯一分子本身長(zhǎng)效的鈣離子拮抗劑。它的半衰期長(zhǎng)達(dá)35～50小時(shí)，因此不需要使用緩釋或控釋劑型，就可以做到每日服用一次，24小時(shí)平穩(wěn)控制血壓，并且它的療效不受患者胃腸道功能和食物的影響，也可以和絕大多數(shù)藥物一起服用，還可以掰成兩半服用。另外，由于它的作用持續(xù)時(shí)間很長(zhǎng)，病人偶爾漏服一次不會(huì)造成血壓升高。

2 不良反應(yīng)

2.1 臨床常見(jiàn)不良反應(yīng) 鈣拮抗劑具有抑制Ca2+內(nèi)流的作用，改變心肌，平滑肌的興奮一收縮偶聯(lián)過(guò)程，松弛血管平滑肌，減輕后負(fù)荷，降低血壓。自七十年代鈣拮抗劑作為血管擴(kuò)張藥物應(yīng)用以來(lái)，被廣泛應(yīng)用于高血壓和冠心病治療。臨床應(yīng)用鈣拮抗劑一般治療量，患者常能耐受。其常見(jiàn)不良反應(yīng)有外周水腫、便秘、頭暈、面部潮紅、頭痛、皮疹及心悸等。

2.1.1 外周水腫 見(jiàn)于各類鈣拮抗劑，以二氫吡啶類發(fā)生率最高。常見(jiàn)于踝部，但亦可發(fā)生于手部。常靜坐工作的病人容易發(fā)生外周水腫，晚間尤為明顯。外周水腫與鈣拮抗劑擴(kuò)張血管作用有關(guān)。血管擴(kuò)張致使組織毛細(xì)血管壓力增高，從而加速血管內(nèi)液體濾出、組織間液增加，導(dǎo)致外周水腫。

2.1.2 便秘 常見(jiàn)于苯烷胺類鈣拮抗劑如維拉帕米、甲氧維拉帕米，亦可見(jiàn)于硫氮卓酮。其發(fā)生程度與所用劑量成正相關(guān)，劑量越大，發(fā)生程度亦重。在連續(xù)長(zhǎng)期使用過(guò)程可逐漸減輕。

2.1.3 頭痛與面部紅腫 亦與血管擴(kuò)張有關(guān)，一般均可耐受。在長(zhǎng)期用藥過(guò)程中，經(jīng)血管自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制，可逐漸消失。

2.1.4 心動(dòng)過(guò)速或心悸 常見(jiàn)于二氫吡啶類鈣拮抗劑，系血管擴(kuò)張所致的反射性心博加速的臨床表現(xiàn)。臨床應(yīng)用較大劑量時(shí)易于發(fā)生。與p受體阻滯劑合用能控制該類不良反應(yīng)。另外，大量應(yīng)用鈣拮抗劑，尤其經(jīng)靜脈途徑給藥時(shí)，其固有的負(fù)性頻率作用，負(fù)性傳導(dǎo)作用及負(fù)性肌力作用可引起心率減慢、房室傳導(dǎo)延緩。血管外周阻力的過(guò)度降低還可導(dǎo)致低血壓反應(yīng)。

2.2 治療心絞痛出現(xiàn)的不良反應(yīng)鈣拮抗劑能抑制心肌興奮時(shí)Ca2+內(nèi)流，降低心肌收縮力，提高心肌對(duì)缺血的耐受性，并擴(kuò)張血管，增加冠脈血流量，降低動(dòng)脈血壓，減輕心臟后負(fù)荷，廣泛用于抗心絞痛。但近年有研究表明，鈣拮抗劑引起的冠脈擴(kuò)張只對(duì)明顯由冠脈痙攣所致心絞痛（如變異型心絞痛，非心率相關(guān)的隱匿性心絞痛以及過(guò)度通氣和部份寒冷誘發(fā)的心絞痛）特別有效，若用于其他類型心絞痛治療則無(wú)效甚至有害。Egstrup報(bào)道硝苯吡啶雖能增加正常心肌灌注區(qū)血供，但不能改變甚至減少冠脈側(cè)支循環(huán)供給區(qū)血流，具潛在的促局部供血作用，在穩(wěn)定型心絞痛病人中，凡冠狀側(cè)支循環(huán)血流較好的病人，此作用明顯，常使心絞痛癥狀加重。Muller在一早期研究中就指出，硝苯吡啶在控制不穩(wěn)定型心絞痛方面比長(zhǎng)效硝酸酯及普萘洛爾療效差。根據(jù)HoblandInteruiversity Nifedipine/Metoprolol Trial（HINT）研究，用硝苯吡啶或美托洛爾及合用兩藥或用安慰劑對(duì)不穩(wěn)定型心絞痛進(jìn)行心肌缺血試驗(yàn)，結(jié)果表明硝苯吡啶只對(duì)已接受β阻滯劑治療的不穩(wěn)定型心絞痛患者有效，對(duì)于未給β阻滯劑治療患者，硝苯吡啶與美托洛爾聯(lián)合用藥不比美托洛爾單獨(dú)治療好?？梢?jiàn)，β阻滯劑是治療不穩(wěn)定型心絞痛的首選方案。但對(duì)于不能耐受β阻滯劑患者（尤其是合并呼吸道哮喘患者）可選擇使用鈣拮抗劑。另外在β阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合運(yùn)用鈣拮抗劑可減少副作用發(fā)生，對(duì)單獨(dú)使用β阻滯劑無(wú)效患者加用硝苯吡啶可能改善癥狀。目前在已使用β阻滯劑基礎(chǔ)上聯(lián)合使用鈣拮抗劑或維拉帕米等非二氫吡啶類鈣拮抗劑用于早期不穩(wěn)定型心絞痛治療乃為較佳選擇。

3 補(bǔ)血活血湯的用法

補(bǔ)血活血湯是有三七2g、當(dāng)歸lOg、熟附子7g、赤芍12g、川芎lOg、黃芪12g、白術(shù)12g等組成。三七打成粉，附子進(jìn)行炮制，將上述六昧藥（三七除外），浸泡3 0min，按傳統(tǒng)工藝進(jìn)行水煎，每次煮沸30min，煎煮2次，合并煎液，濃縮成400ml，每日2次，一次200ml，將三七打成細(xì)粉，每次取2g混勻入上述湯劑內(nèi)。15天為一個(gè)療程，具體到個(gè)人，辨證論治進(jìn)行處方加減，療程因人而異。

4 討論

短效硝苯吡啶的此類副作用能否推及其他類型鈣拮抗劑成長(zhǎng)效硝苯吡啶，只有大型，前瞻性研究才能證實(shí).目前尚不能下定論.但它告誡臨床醫(yī)生，仍應(yīng)將利尿劑和（或）β阻滯劑患者，有使用鈣拮抗劑、ACEI等其它抗高血壓藥物指征時(shí)，應(yīng)選擇對(duì)病人個(gè)體最適宜的藥物。在此基礎(chǔ)上，給與必要的中藥干預(yù)，中西藥物結(jié)合治療可達(dá)到最佳的臨床效果，補(bǔ)血活血湯方中，散瘀止血、活血消腫；當(dāng)歸、熟地滋陰補(bǔ)血、活血止痛；黃芪、白術(shù)補(bǔ)脾益氣、固本生陽(yáng)；川芎、赤芍行氣活血；熟附子回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛?！盀榛仃?yáng)救逆第一品藥”。起到補(bǔ)血活血，固本生陽(yáng)及回陽(yáng)救逆的作用。中西藥物進(jìn)行有機(jī)結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，可減輕鈣拮抗劑所帶來(lái)的副作用。

綜上所述，目前已有臨床提示在心血管疾病中使用短效，第一代鈣拮抗劑對(duì)心血管疾病患者預(yù)后的不良影響。因此建議臨床醫(yī)生治療心力衰竭、心絞痛及高血壓患者時(shí)，應(yīng)根據(jù)病情的個(gè)體差異，選擇適宜藥物，并避免長(zhǎng)期使用短效，第一代鈣拮抗劑。

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