熊瑋 祝彩霞 牛剛 黃雄慶

【摘要】目的探討羅哌卡因?qū)π袝巶?cè)切縫合術(shù)的經(jīng)陰道分娩產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和安全性。方法選擇經(jīng)陰道分娩且行會陰側(cè)切縫合術(shù)的306例足月單胎初產(chǎn)婦，隨機(jī)分為利多卡因組和羅哌卡因組，每組各153例產(chǎn)婦，在會陰側(cè)切縫合術(shù)前分別應(yīng)用20 ml 02%利多卡因和20 ml 02%羅哌卡因進(jìn)行會陰阻滯麻醉，應(yīng)用疼痛視覺模擬評分法（VAS）評估產(chǎn)婦術(shù)后疼痛程度，觀察2組的不良反應(yīng)發(fā)生情況。 結(jié)果2組產(chǎn)婦的年齡、分娩孕周、麻醉分級、順產(chǎn)率和新生兒出生體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>005）。羅哌卡因組產(chǎn)婦在產(chǎn)后0、2、6、12、24 h的VAS分值均低于利多卡因組（P均<0001）。2組產(chǎn)婦的低血壓、惡心嘔吐、感覺異常、口干發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>005）。結(jié)論羅哌卡因用于會陰側(cè)切縫合術(shù)的阻滯麻醉，有利于減輕產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛，且安全性高。

【關(guān)鍵詞】羅哌卡因；會陰側(cè)切縫合術(shù)；產(chǎn)婦；術(shù)后鎮(zhèn)痛

Effect of ropivacaine on postoperative analgesia in primiparous women after lateral episiotomyXiong Wei，Zhu Caixia， Niu Gang， Huang Xiongqing Department of Anesthesiology， the First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University， Guangzhou 510080， China

Corresponding author， Huang Xiongqing， Email： huangxq2163@163com

【Abstract】ObjectiveTo explore the analgesic effect and adverse events of ropivacaine upon postoperative pain in pregnant women undergoing lateral episiotomy MethodsA total of 306 primiparous women with fullterm singleton pregnancy undergoing vaginal delivery and lateral episiotomy were randomly assigned into the lidocaine （n=153） and ropivacaine groups （n=153） Prior to lateral episiotomy， perineal nerve block anesthesia was delivered by 20 ml of 02% lidocaine and ropivacaine between two groups The degree of postoperative pain was assessed by visual analogue scale （VAS） The incidence of postoperative adverse events was observed ResultsAge， gestational week， classification of anesthesia， vaginal delivery rate and neonatal birth weight did not significantly differ between two groups （all P>005） In the ropivacaine group， the VAS scores at 0， 2， 6， 12 and 24h after labor were significantly lower compared with those in the lidocaine group （all P<0001） The incidence of hypotension， nausea， vomiting， abnormal sensation and dry mouth did not significantly differ between two groups （all P>005） ConclusionApplication of ropivacaine in the block anesthesia after lateral episiotomy can mitigate postoperative pain and yield less adverse events compared with lidocaine

【Key words】Ropivacaine； Lateral episiotomy； Puerpera； Postoperative analgesia

會陰側(cè)切縫合術(shù)是陰道分娩過程中常需要的助產(chǎn)手段，其中鉗產(chǎn)助產(chǎn)均需要使用會陰側(cè)切縫合術(shù)。傳統(tǒng)的會陰側(cè)切縫合術(shù)使用02%利多卡因進(jìn)行會陰阻滯麻醉，產(chǎn)婦產(chǎn)后傷口疼痛嚴(yán)重，影響產(chǎn)后休息、延長產(chǎn)后恢復(fù)時間，導(dǎo)致尿潴留和便秘發(fā)生率升高，因此在術(shù)后24 h內(nèi)多需要追加曲馬多或哌替啶。羅哌卡因常用于剖宮產(chǎn)術(shù)中硬膜外阻滯，術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛效果較好[1]。本研究主要比較應(yīng)用02%羅哌卡因與02%利多卡因行會陰阻滯麻醉對會陰側(cè)切縫合術(shù)產(chǎn)婦的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，同時研究其不良反應(yīng)發(fā)生情況。

對象與方法

一、研究對象

選擇2016年1月至12月在我院住院陰道分娩、行會陰側(cè)切縫合術(shù)的足月單胎初產(chǎn)婦共306例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①單胎妊娠；②初產(chǎn)婦；③經(jīng)陰道分娩；④美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；⑤行會陰側(cè)切縫合手術(shù)；⑥孕周≥37周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對羅哌卡因或利多卡因過敏；②合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如重度子癇前期、肝腎功能異常、心肺功能異常者。將306例足月初產(chǎn)婦按就診順序編號，奇數(shù)號為羅哌卡因組、偶數(shù)號為利多卡因組，每組各153例產(chǎn)婦。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有入組產(chǎn)婦均對研究知情并簽署知情同意書。

二、方法

2組產(chǎn)婦在產(chǎn)后均施行會陰側(cè)切縫合術(shù)。術(shù)前在坐骨結(jié)節(jié)和肛門間的中點(diǎn)進(jìn)針，向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)約1 cm處穿過骶棘韌帶，回抽無血后將10 ml 02%利多卡因或10 ml 02%羅哌卡因注入，對側(cè)同法操作，進(jìn)行會陰阻滯麻醉。產(chǎn)婦在產(chǎn)后0、2、6、12、24 h使用疼痛視覺模擬評分法（VAS）從0～10分（無疼痛至最大疼痛）評價疼痛程度，同時觀察2組產(chǎn)婦的藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 210處理數(shù)據(jù)。計量資料以±s表示，2組間比較采用t檢驗，組間多個時點(diǎn)比較前先采用重復(fù)測量資料的方差分析，因各指標(biāo)的處理與時間存在交互作用，故對每個時點(diǎn)的組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<005 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

一、羅哌卡因組和利多卡因組產(chǎn)婦的一般資料比較

羅哌卡因組和利多卡因組產(chǎn)婦的年齡、孕周、ASA分級、順產(chǎn)（無需產(chǎn)鉗助產(chǎn)）率、新生兒出生體質(zhì)量比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>005），見表1。

二、2組產(chǎn)婦的產(chǎn)后不同時間點(diǎn)VAS分值比較

羅哌卡因組產(chǎn)婦在產(chǎn)后0、2、6、12、24 h VAS分值均低于利多卡因組（P均<0001），見表2。

三、羅哌卡因組和利多卡因組的不良反應(yīng)比較

2組產(chǎn)婦的各項不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均>005），見表3。

討論

傳統(tǒng)的會陰阻滯麻醉使用利多卡因，其麻醉效果較差，會陰傷口持續(xù)疼痛不利于陰道分娩的產(chǎn)婦盡早下床活動，影響產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。調(diào)整會陰阻滯麻醉用藥方案，降低陰道分娩患者產(chǎn)后疼痛感，有利于患者產(chǎn)后恢復(fù)和圍生期健康。有研究認(rèn)為，在剖宮產(chǎn)中應(yīng)用局部麻醉藥物浸潤腹膜有助于減輕產(chǎn)婦術(shù)后傷口疼痛[23]。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥，通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞膜內(nèi)對表3羅哌卡因組和利多卡因組的不良反應(yīng)比較例（%）組別例數(shù)低血壓惡心、嘔吐感覺異?？诟闪_哌卡因組1534（3）12（8）5（3）2（1）利多卡因組1532（1）10（7）6（4）3（2）χ2值01960094P值0684a065807591000a注：aFisher確切概率法

沿神經(jīng)纖維的沖動傳導(dǎo)產(chǎn)生可逆性的阻滯，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)[45]。目前，羅哌卡因主要應(yīng)用于外科手術(shù)區(qū)域阻滯和硬膜外阻滯及硬膜外術(shù)后或分娩鎮(zhèn)痛[68]。羅哌卡因的脂溶性大于利多卡因，其蛋白結(jié)合率為94%，羅哌卡因?qū)χ袠猩窠?jīng)系統(tǒng)有抑制和興奮雙相作用，其麻醉強(qiáng)度高于利多卡因[910]。本研究中，羅哌卡因組產(chǎn)婦產(chǎn)后0、2、6、12、24 h的VAS分值均低于利多卡因組，這提示會陰阻滯麻醉中應(yīng)用羅哌卡因的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于利多卡因。

使用麻醉鎮(zhèn)靜藥物的主要不良反應(yīng)有低血壓、惡心、嘔吐、心動過緩、感覺異常等[11]。羅哌卡因?qū)π难芟到y(tǒng)具有毒性作用，血藥濃度過高時可抑制心臟傳導(dǎo)和心肌收縮。有研究顯示，羅哌卡因?qū)π募∽畲笫湛s速率的抑制作用強(qiáng)于利多卡因，可能引起心臟動作電位傳導(dǎo)減慢，從而導(dǎo)致低血壓[12]。本研究中，雖然2組產(chǎn)婦間麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但羅哌卡因組的低血壓發(fā)生率略高于利多卡因組，提示應(yīng)用羅哌卡因的過程中，需密切監(jiān)測患者血壓。另外，2組產(chǎn)婦在應(yīng)用麻醉藥物過程的惡心、嘔吐發(fā)生率接近，不排除在會陰阻滯麻醉下，局部麻醉藥通過微滲透進(jìn)入血管，引起胃腸道反應(yīng)。此外，羅哌卡因組的感覺異常和口干的發(fā)生率略低于利多卡因組，這可能是相同劑量下的羅哌卡因起效時間短于利多卡因，鎮(zhèn)痛時間長于利多卡因，因而羅哌卡因組產(chǎn)婦在產(chǎn)后增加鎮(zhèn)痛藥物的需求量減少，出現(xiàn)感覺異常和口干的幾率低于利多卡因組[12]。

綜上所述，應(yīng)用羅哌卡因進(jìn)行會陰阻滯麻醉，有助于改善陰道分娩產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛，有利于促進(jìn)陰道分娩產(chǎn)婦的產(chǎn)后恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1]渠建宇，張建明 分娩鎮(zhèn)痛應(yīng)用低濃度羅哌卡因復(fù)合芬太尼的臨床療效中國衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)管理，2014，5（1）：4749

[2]劉小彪，陳笠雄，馬家滟，黃杰羅哌卡因與布比卡因在剖宮產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉中效果牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2016，37（2）：7577

[3]Singh M， Pathak A， Khan AL， Srivastava A， Negi D Comparative study of clonidine with ropivacaine versus ropivacaine alone in epidural anesthesia for lower limb orthopedic surgery Anesth Essays Res，2017，11（4）：10351039

[4]Bhardwaj S， Devgan S， Sood D， Katyal SComparison of local wound infiltration with ropivacaine alone or ropivacaine plus dexmedetomidine for postoperative pain relief after lower segment cesarean sectionAnesth Essays Res，2017，11（4）：940945

[5]Murouchi T， Iwasaki S， Yamakage M Chronological changes in ropivacaine concentration and analgesic effects between transversus abdominis plane block and rectus sheath block Reg Anesth Pain Med， 2015， 40（5）：568571

[6]LovichSapola J， Smith CE， Brandt CP Postoperative pain control Surg Clin North Am 2015， 95（2）：301318

[7]夏小萍，朱蓓蓓，梁櫻，馬正良，韓克，朱湘紅，湯小秋右美托咪定靜脈輸注聯(lián)合羅哌卡因局部浸潤在腹腔鏡婦科手術(shù)鎮(zhèn)痛的效果臨床麻醉學(xué)雜志，2014，30（10）：973976

[8]Ateser RY， Kayacan N Intrathecal ropivacaine in cesarean delivery Niger J Clin Pract，2017，20（10）：13221327

[9]Budharapu A， Sinha R， Uppada UK， Subramanya Kumar AV Ropivacaine： a new local anaesthetic agent in maxillofacial surgery Br J Oral Maxillofac Surg，2015，53（5）：451454

[10]Kokfer A， Nawratil J， Felder TK， Stundner O， Mader N， Gerner P Ropivacaine 0375% vs 075% with prilocaine for intermediate cervical plexus block for carotid endarterectomy： a randomised trial Eur J Anaesthesiol，2015，32（11）：781789

[11]魏澗琦，葛緬，陳景暉，周少麗，黎尚榮小劑量羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼腰硬聯(lián)合麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)效果的多方面評價 新醫(yī)學(xué)，2010，41（8）：518523

[12]楊仕超利多卡因與羅哌卡因合劑骶管阻滯輔以丙泊酚用于小兒下腹部手術(shù)麻醉檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2012，9（19）：25202521