許蓓妮 陳敏珊 伍國達(dá) 李秀娟 盧珠明 蘭勇 區(qū)秀麗

【摘要】目的了解耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）的臨床分布特征及其耐藥性，為指導(dǎo)臨床合理用藥、明確有效控制醫(yī)院感染提供依據(jù)。方法收集2012～2014年臨床分離的CRAB標(biāo)本，分析其臨床分布特征及耐藥性，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果3年共檢出179株CRAB，主要來自痰液（844%）和創(chuàng)口分泌物（117%），檢出科室以ICU（458%）、呼吸內(nèi)科（263%）多見。氨基苷類抗生素（慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星）耐藥率為69%～97%，179株CRAB對第三代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松）的耐藥率為66%～94%，對β內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦）的耐藥率為71%～92%，對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為39%～66%，對喹諾酮類抗菌藥（環(huán)丙沙星、氧氟沙星）的耐藥率為64%～95%，對β內(nèi)酰胺類抗菌藥（哌拉西林、氨曲南）的耐藥率為91%～98%，對磺胺類抗生素抗菌藥（復(fù)方磺胺甲唑）的耐藥率為25%～90%，對米諾環(huán)素的耐藥率為18%～66%，對多粘菌素類（粘菌素、多粘菌素B）的耐藥率為7%～32%。3年間CRAB對妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢曲松、米諾環(huán)素、慶大霉素、復(fù)方磺胺甲唑、粘菌素、多粘菌素B的耐藥率逐年上升（P均<005）。結(jié)論臨床醫(yī)師應(yīng)提高合理用藥意識，避免濫用抗菌藥物，同時應(yīng)加強(qiáng)CRAB耐藥性監(jiān)測，以有效防治CRAB感染。

【關(guān)鍵詞】耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌；臨床分布；耐藥性

Clinical distribution and drug resistance of carbapenemresistant Acinetobacter baumannii from 2012 to 2014Xu Beini， Chen Minshan， Wu Guoda， Li Xiujuan， Lu Zhuming， Lan Yong， Ou Xiuli Department of InfectionControl， Jiangmen Central Hospital， Sun Yatsen University， Jiangmen 529030， China

Corresponding author，Xu Beini， Email： 409612096@qqcom

【Abstract】ObjectiveTo investigate the clinical distribution characteristics and drug resistance of carbapenemresistant Acinetobacter baumannii （CRAB）， aiming to provide evidence for reasonable medication use and effective control of nosocomial infection MethodsThe clinically isolated CRAB samples were collected The clinical distribution and drug resistance of CRAB were statistically analyzed ResultsA total of 179 CRAB were detected in three years， of which 151 strains （844%） from the sputum and 21 （117%） from the wound secretions The CRAB was mainly distributed in the intensive care unit （ICU） and Department of Respiratory Medicine The drugresistant rates of CRAB for aminoglycoside antibiotics （Gentamicin， Tobramycin and Amikacin） were ranged from 69% to 97%， 66%94% for the 3rdgeneration cephalosporins （Ceftazidime， Cefotaxime and Ceftriaxone）， 71%92% for βlactamase inhibitors （Piperacillin/tamazobatam， Ampicillin/zubatam）， 39%66% for cefoperazon/zubatam， 64%95% for quinolones （Ciprofloxacin and Oxyfloxacin）， 91%98% for βlactam （Piperacillin and Aminotronine）， 25%90% for sulfa antibiotics （compound sulfamethoxazole）， 18%66% for minocycline and 7%32% for polymyxin （Mucin and Polymyxide B）， respectively From 2012 to 2014， the drugresistant rate of CRAB to these drugs was significantly increased year by year （all P<005） ConclusionClinicians should enhance the awareness of rational drug use， avoid abuse of antibiotics and strengthen the monitoring of drug resistance of CRAB to effectively prevent the CRAB infection

【Key words】Carbapenemresistant Acinetobacter baumannii； Clinical distribution；

Drug resistance

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染中的一種重要革蘭陰性非發(fā)酵病原菌，存在于醫(yī)院環(huán)境、人體皮膚以及與外界相通的腔道，易引起呼吸道感染、血流感染、腹腔感染、皮膚軟組織感染、尿路感染及腦膜炎，也是ICU、呼吸內(nèi)科、神經(jīng)外科患者醫(yī)院內(nèi)感染高發(fā)和病死率高的主要原因之一[1]。碳青霉烯類抗生素包括美羅培南和亞胺培南，常被認(rèn)為是較為有效的革蘭陰性細(xì)菌感染治療藥物。但隨著耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRAB）的出現(xiàn)，多種抗生素發(fā)生耐藥，使治療陷入困境。因此，了解醫(yī)院CRAB的臨床分布特征及耐藥性，對于指導(dǎo)臨床合理用藥，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測具有重要意義。為此，現(xiàn)將2012年1月至2014年12月在我院經(jīng)藥物敏感性（藥敏）試驗(yàn)確診、非重復(fù)分離的179株CRAB進(jìn)行總結(jié)分析，以探討CRAB感染的分布及耐藥性變化，現(xiàn)報告如下。

材料與方法

一、標(biāo)本來源

本研究的標(biāo)本來源于2012年1月至2014年12月在我院由各科送檢住院患者的各類臨床標(biāo)本，包括痰液、創(chuàng)面分泌物、血、尿液等，同一患者標(biāo)本連續(xù)培養(yǎng)取第1次菌株進(jìn)行分析。痰液及下呼吸道分泌物采集前指導(dǎo)患者使用生理鹽水漱口，清潔口腔后盡力咳出呼吸道深部的痰液，收集到專用的一次性無菌痰盒中送檢。尿液標(biāo)本采集前徹底清洗外陰，留取中段尿至無菌管中立即送檢。其他標(biāo)本的采集均無菌操作進(jìn)行。同一患者相同部位的重復(fù)菌株統(tǒng)計(jì)時予以剔除。

二、抗菌藥物

包括：亞胺培南、美羅培南、妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢吡肟、氨曲南、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢曲松、慶大霉素、哌拉西林、左氧氟沙星、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑、粘菌素、多粘菌素B。藥敏紙片均為英國Oxoid公司產(chǎn)品，依據(jù)美國國家臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）抗菌藥敏性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果。

三、CRAB的分離及鑒定

細(xì)菌的培養(yǎng)步驟嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版操作[2]。所用培養(yǎng)皿購自廣州迪景有限公司，血、胸腔積液、腹水等采用BACTEC9120自動細(xì)菌培養(yǎng)儀（美國BD公司），采用法國梅里埃ATB expression Vitek systems細(xì)菌鑒定儀，藥敏試驗(yàn)用紙片擴(kuò)散（KB）法檢測抗菌敏感性，當(dāng)美羅培南或亞胺培南耐藥時，判定為CRAB。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 130分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)?？傮w以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，組間兩兩比較采用Bonferroni法校正，即P<005/3=0017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、CRAB在臨床標(biāo)本中的分布

共檢出CRAB 179株，主要來源于痰液（844%），其次是創(chuàng)口分泌物（117%），血液和尿液各占（17%）和（11%）；2014年檢出株數(shù)較2012、2013年增多，見表1。

三、CRAB對19種常用抗菌藥物的耐藥性分析

CRAB對氨基苷類抗生素（慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星）耐藥率為69%～97%，對第3代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢曲松）的耐藥率為66%～94%，對β內(nèi)酰胺酶抑制劑（哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦）的耐藥率為71%～92%，對頭孢哌酮舒巴坦的耐藥率為39%～66%，對喹諾酮類（環(huán)丙沙星、氧氟沙星）的耐藥率為64%～95%，對β內(nèi)酰胺抗生素（哌拉西林、氨曲南）的耐藥率為91%～98%，對磺胺類抗菌藥（復(fù)方磺胺甲唑）的耐藥率為25%～90%，對米諾環(huán)素的耐藥率為18%～66%，對多粘菌素類（粘菌素、多粘菌素B）的耐藥率為7%～32%。2012、2013、2014年CRAB對妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢曲松、米諾環(huán)素、慶大霉素、復(fù)方磺胺甲唑、粘菌素、多粘菌素B的耐藥率逐年上升（P均<005）。3年間CRAB對哌拉西林、頭孢他啶、氨曲南的耐藥率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>005），見表2。

討論

鮑曼不動桿菌是醫(yī)院感染的常見致病菌，具有強(qiáng)大的獲得耐藥性、體外長期存活和克隆傳播的能力，可造成全身多部位感染。碳青霉烯類抗生素是治療鮑曼不動桿菌感染的重要抗生素之一，近年來由于碳青霉烯類抗生素的廣泛使用，CRAB成為臨床研究的熱點(diǎn)。本研究顯示，CRAB的檢出率逐年升高，這可能有以下原因：①臨床仍然存在抗生素的不合理應(yīng)用，如給藥劑量不足或給藥次數(shù)不規(guī)范導(dǎo)致耐藥菌的逐年升高；②可能與無菌操作和感染控制規(guī)范執(zhí)行不嚴(yán)格有關(guān)，隨著置管技術(shù)的提高、內(nèi)鏡的普及，中心靜脈插管、氣管插管，纖支鏡吸痰成為CRAB感染的高危操作；③手衛(wèi)生依從性不足、耐藥菌隔離措施執(zhí)行力有待加強(qiáng)。在住院患者標(biāo)本中分離出的179株鮑曼不動桿菌中，痰液占844%，提示該菌主要通過呼吸道感染，與Dizbay等[3]報道相符。創(chuàng)口分泌物的CRAB占117%，說明對感染傷口的接觸隔離及環(huán)境的清潔消毒也很重要。

CRAB的臨床分布以ICU為主，占458%，其次呼吸內(nèi)科占2625%，與既往報道一致[4]。這種分布與科室患者病種有關(guān)：一方面這些科室患者病情危重、免疫力低下、住院時間較長；另一方面這些科室患者長期應(yīng)用多種抗菌藥物及多種侵襲性操作，增加耐藥菌感染機(jī)會[5]。所以針對此類科室應(yīng)該加強(qiáng)感染監(jiān)測，加強(qiáng)臨床醫(yī)護(hù)人員教育培訓(xùn)，規(guī)范病區(qū)管理，注意手衛(wèi)生及無菌操作，加強(qiáng)有效的消毒隔離，杜絕不必要的侵入性操作，勤于評估并早日撤機(jī)或拔管，以控制CRAB感染，同時需嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥分級管理制度，鼓勵臨床醫(yī)師積極開展病原學(xué)檢查，提高臨床醫(yī)師合理用藥意識，逐步減少抗生素濫用的現(xiàn)象。

CRAB具有多重耐藥性，藥敏結(jié)果顯示妥布霉素、阿米卡星、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦、頭孢噻肟、頭孢曲松、米諾環(huán)素、復(fù)方磺胺甲唑、粘菌素、多粘菌素B耐藥性逐年上升，與雷紅等[6]報道相符。耐藥性趨于穩(wěn)定的頭孢他啶、慶大霉素的耐藥性均超過79%?？赡転槲Ｖ鼗颊哌^度使用此類藥物，鮑曼不動桿菌耐藥性增強(qiáng)有關(guān)，也可能為菌種變異或耐藥基因出現(xiàn)[7]。CRAB呈高度耐藥及多重耐藥，《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識》推薦可選的抗生素治療方案中，CRAB的推薦治療方案主要包括以舒巴坦或其合劑為基礎(chǔ)的聯(lián)合、以替加環(huán)素為基礎(chǔ)的聯(lián)合和以粘菌素為基礎(chǔ)的聯(lián)合，必要時可根據(jù)病情多藥聯(lián)合，替加環(huán)素供應(yīng)不及時也可選用同為四環(huán)素類的米諾環(huán)素和多西環(huán)素[8]。本研究中，2014年的藥敏結(jié)果顯示頭孢哌酮舒巴坦、米諾環(huán)素、粘菌素類的耐藥率為30%～66%，可以作為CRAB感染的首選用藥。

總之，各醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，做好醫(yī)院內(nèi)感染監(jiān)測工作，臨床醫(yī)師應(yīng)在抗感染治療中積極開展病原學(xué)篩查，加強(qiáng)與實(shí)驗(yàn)室人員的溝通，及時了解患者的感染情況，根據(jù)藥敏結(jié)果，選用抗菌活性相當(dāng)?shù)耐惪股氐闹械湍退幮运幬?，及時控制感染，減少第3、4代頭孢菌素及其他廣譜抗生素的不合理使用，避免大量和長期使用同一類型抗菌藥，同時注意手衛(wèi)生和環(huán)境的清潔，防止耐藥株的定植、播散。

參考文獻(xiàn)

[1]Giannouli M， Cuccurullo S， Crivaro V， Di Popolo A， Bernardo M， Tomasone F， Amato G， Brisse S， Triassi M， Utili R， Zarrilli RMolecular epidemiology of multidrugresistant Acinetobacter baumannii in a tertiary care hospital in Naples， Italy， shows the emergence of a novel epidemic clone J Clin Microbiol，2010，48（4）：12231230

[2]衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心全國臨床檢驗(yàn)操作3版南京：東南大學(xué)出版社，2006：827828

[3]Dizbay M， Tunccan OG， Sezer BE， Hizel K Nosocomial imipenemresistant Acinetobacter baumannii infections： epidemiology and risk factorsScand J Infect Dis，2010，42（10）：741746

[4]楊均均，黃問祥，史芳靜耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌流行特征及耐藥基因分析 中國抗生素雜志，2012，32（5）：343347

[5]魏緒霞， 陸平蘭， 黎利娟，安玉玲，呂海金，易小猛，劉劍戎，熊亮，周密，易慧敏 外科ICU院內(nèi)感染的病原菌及其耐藥性分析新醫(yī)學(xué)，2014，45（11）：718723

[6]雷紅，黃留玉，董梅我院耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌的耐藥性分析武警醫(yī)學(xué)， 2011， 22（11）：955957

[7]Roca I， Espinal P， VilaFarrés X， Vila J The Acinetobacter baumannii oxymoron： commensal hospital dweller turned pandrugresistant menace Front Microbiol，2012，3：148

[8]黃勛，鄧子德，倪語星，鄧敏，胡必杰，李六億，李家斌，周伯平，王選錠，宗志勇，劉正印，任南，李衛(wèi)光，鄒明祥，徐修禮，周建英，侯鐵英，鮮于舒銘，胡成平，艾宇航，王玉寶，秦秉玉，劉進(jìn)，吳佳玉，鄭波，孫樹梅，趙鳴雁，吳安華多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制中國專家共識 中國感染控制雜志，2015，14（1）： 19