李智英 張婷婷 黃惠 鐘婷 蔡敏

【摘要】目的探討高危急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）患兒在維持治療階段的不同營(yíng)養(yǎng)狀況及其對(duì)重癥感染發(fā)生率的影響。方法收集高危ALL患兒，調(diào)查其在維持治療階段的營(yíng)養(yǎng)狀況，并比較不同營(yíng)養(yǎng)狀況下重癥感染的發(fā)生率。結(jié)果共168例高危ALL患兒納入研究，其中營(yíng)養(yǎng)良好、輕度營(yíng)養(yǎng)不良及中度、重度營(yíng)養(yǎng)不良的患兒分別占232%、405%、244%、119%，其并發(fā)重癥感染的發(fā)生率分別為154%、147%、415%、600%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0001），重度營(yíng)養(yǎng)不良組患兒的重癥感染發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)良好組及輕度營(yíng)養(yǎng)不良組患兒（P均<0001），中度營(yíng)養(yǎng)不良組的重癥感染發(fā)生率高于輕度營(yíng)養(yǎng)不良組（P<0008）。結(jié)論高危ALL患兒在維持治療階段營(yíng)養(yǎng)狀況不容樂(lè)觀，重癥感染發(fā)生率與不同營(yíng)養(yǎng)狀況有關(guān)，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，發(fā)生重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。

【關(guān)鍵詞】營(yíng)養(yǎng)不良；重癥感染；急性淋巴細(xì)胞白血病；兒童

Relationship between nutritional status and severe infection during maintenance treatment in children with highrisk acute lymphoblastic leukemiaLi Zhiying， Zhang Tingting，Huang Hui，Zhong Ting，Cai Min Department of Pediatrics， the First Affiliated Hospital of Sun Yatsen University， Guangzhou 510080， China

【Abstract】ObjectiveTo evaluate the effect of different nutritional status upon the incidence of severe infection during the maintenance therapy in children diagnosed with highrisk acute lymphoblastic leukemia （ALL） MethodsThe nutritional status of the highrisk ALL children was assessed The incidence of severe infections under different nutritional conditions was statistically compared ResultsA total of 168 highrisk ALL children were enrolled in this study Among them， the percentage of patients with good nutrition， mild， moderate and severe malnutrition was 232%， 405%， 244% and 119%， respectively The incidence of severe concurrent infections was 154%， 147%， 415% and 600%， respectively， which significantly differed among different groups （P<0001） The incidence of severe infection in the severe malnutrition group was significantly higher than that in the good nutrition and mild malnutrition groups （both P<0001） The incidence of severe infection in the moderate malnutrition group was considerably higher than that in the mild malnutrition group （P<0008） ConclusionsThe nutritional status of highrisk ALL children during the maintenance treatment are not optimistic The incidence of severe infection is associated with different nutritional status The worse the nutritional status is， the higher risk of severe infection is

【Key words】Malnutrition； Severe infection； Acute lymphoblastic leukemia； Children

近年隨著治療水平的提高，兒童高危急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL）的治愈率達(dá)80%[1]。通過(guò)減少并發(fā)癥和病死率使預(yù)后進(jìn)一步改善是醫(yī)學(xué)上一直關(guān)注和研究的熱點(diǎn)。高危ALL患兒最主要的并發(fā)癥為感染，占60%～72%，而重癥感染是高危ALL患兒死亡的主要原因之一[2]。目前，高危ALL患兒在維持治療階段并發(fā)重癥感染的相關(guān)因素研究備受重視，但文獻(xiàn)顯示大部分研究更多集中于治療方式、住院時(shí)間、環(huán)境等因素[23]。有研究認(rèn)為，嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致并發(fā)癥和病死率上升、不良反應(yīng)增加、生活質(zhì)量下降等不良預(yù)后[4]。營(yíng)養(yǎng)不良的程度與疾病不良預(yù)后呈正相關(guān)，這在腫瘤患兒中體現(xiàn)得更加明顯[5]。有研究顯示，早期的營(yíng)養(yǎng)狀況與白血病的并發(fā)癥及預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)[6]。然而，國(guó)內(nèi)對(duì)維持治療階段ALL患兒營(yíng)養(yǎng)狀況與并發(fā)重癥感染的關(guān)系關(guān)注較少，鮮有相關(guān)性研究報(bào)道[7]。為此，本研究應(yīng)用由加拿大Secker等[8]修訂的住院兒童營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具主觀全面營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)（SGNA）作為臨床住院兒童的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)工具，并對(duì)研究對(duì)象在此期間并發(fā)重癥感染的情況進(jìn)行分析。旨在了解我國(guó)高危ALL患兒在維持治療階段的不同營(yíng)養(yǎng)狀況以及其是否影響在此治療階段并發(fā)重癥感染的發(fā)生，從而為臨床上對(duì)患兒營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估及采取針對(duì)性的營(yíng)養(yǎng)支持療法，以降低維持治療階段感染的發(fā)生率提供科學(xué)依據(jù)。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選取2015年7月至2017年6月在參與研究的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（2家三甲綜合醫(yī)院，1家腫瘤?？漆t(yī)院）就診的高危ALL患兒，年齡05～16歲。排除有先天性代謝障礙疾病或精神障礙患兒。本研究經(jīng)3間醫(yī)院的醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書(shū)。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測(cè)方法

1診斷標(biāo)準(zhǔn)

重癥感染指病原體侵入人體而引發(fā)的具有損傷性的劇烈全身反應(yīng)，并具有對(duì)組織、器官損傷性的病理、生理過(guò)程及一組臨床癥狀，包括：全身炎癥性反應(yīng)（SIRS），膿毒血癥以及發(fā)熱超過(guò)1周的任何感染等[9]。

SGNA分為：①營(yíng)養(yǎng)良好，2周內(nèi)體質(zhì)量下降<5%、飲食無(wú)變化、無(wú)消化道癥狀、無(wú)乏力、脂肪及肌肉消耗不明顯，血清白蛋白≥35 g/L；②輕度營(yíng)養(yǎng)不良，2周內(nèi)體質(zhì)量下降5%～10%、飲食減少不明顯、偶有消化道癥狀、輕度乏力、脂肪及肌肉消耗輕度改變，血清白蛋白30～34 g/L；③中度營(yíng)養(yǎng)不良，2周內(nèi)體質(zhì)量下降11%～15%，飲食明顯減少，持續(xù)>2周出現(xiàn)消化道癥狀、明顯乏力、脂肪及肌肉消耗明顯，血清白蛋白25～29 g/L；④重度營(yíng)養(yǎng)不良，2周內(nèi)體質(zhì)量下降>15%，拒食、惡心嘔吐頻繁、活動(dòng)不便、臥床、皮下脂肪消失、肌肉萎縮，血清白蛋白濃度<30 g/L[8]。

2監(jiān)測(cè)方法

由專人在患者維持治療階段開(kāi)展?fàn)I養(yǎng)狀況調(diào)查，在患者每1～3個(gè)月回院復(fù)診時(shí)評(píng)估1次，其他時(shí)間通過(guò)電話溝通或微信聯(lián)絡(luò)，所有數(shù)據(jù)均進(jìn)行核對(duì)后記錄。追蹤至維持治療階段結(jié)束（15年）。并按不同的營(yíng)養(yǎng)狀況分成4組，記錄其在維持治療階段重癥感染發(fā)生率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

有效問(wèn)卷經(jīng)核實(shí)后統(tǒng)一編碼，使用EpiData 31軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，雙重錄入并進(jìn)行邏輯核對(duì)。應(yīng)用SPSS 170分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)?？傮w比較以P<005為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同營(yíng)養(yǎng)程度的組間兩兩比較使用Bonferroni法校正，即P<005/6=0008為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、研究對(duì)象的一般資料

本研究納入172例高危ALL患兒，有4例患兒中途退出、資料缺失，共收集有效病例168例（977%）。其中男88例、女80例，營(yíng)養(yǎng)良好39例（232%）、輕度營(yíng)養(yǎng)不良68例（405%）、中度營(yíng)養(yǎng)不良41例（244%）、重度營(yíng)養(yǎng)不良20例（119%）。營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為768%（129/168），其中中、重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為363%（61/168）。觀察期內(nèi)發(fā)生重癥感染45例（268%），未發(fā)生重癥感染123例（732%）。

二、不同營(yíng)養(yǎng)程度高危ALL患兒的性別構(gòu)成及年齡比較

不同營(yíng)養(yǎng)程度高危ALL患兒的性別構(gòu)成及年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>005），見(jiàn)表1。

三、不同營(yíng)養(yǎng)程度高危ALL患兒的重癥感染發(fā)生率比較

營(yíng)養(yǎng)良好組和輕度、中度、重度營(yíng)養(yǎng)不良組高危ALL患兒的重癥感染發(fā)生率分別為154%其中重度營(yíng)養(yǎng)不良組的重癥感染發(fā)生率高于營(yíng)養(yǎng)良好組及輕度營(yíng)養(yǎng)不良組（χ2分別為12413、16910，P均<0001），中度營(yíng)養(yǎng)不良組的重癥感染發(fā)生率高于輕度營(yíng)養(yǎng)不良組（χ2=9827，P=0002）。

討論

本研究顯示，高危ALL患兒在長(zhǎng)達(dá)15年的維持治療階段中，營(yíng)養(yǎng)不良（包含輕度、中度、重度）的發(fā)生率為768%，中、重度營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)363%。這可能與以下原因有關(guān)：血液腫瘤患兒的能量、碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝均有很大程度改變[1011]。尤其是高危ALL患兒，由于體內(nèi)分解代謝增加，蛋白質(zhì)、脂肪與糖原合成減少，加上特殊治療使患兒出現(xiàn)嘔吐、食欲下降等不良反應(yīng)，導(dǎo)致各種營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入不足，蛋白質(zhì)的代謝處于負(fù)氮平衡狀態(tài)[12]。有報(bào)道顯示，高危ALL患兒在治療階段發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)為20%～80%，可能與病程較長(zhǎng)及高強(qiáng)度化學(xué)治療及兒童的營(yíng)養(yǎng)代謝障礙有關(guān)[13]。

本研究顯示，不同營(yíng)養(yǎng)程度高危ALL患兒并發(fā)重癥感染的發(fā)生率不同，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，并發(fā)重癥感染的風(fēng)險(xiǎn)越高。這可能與以下因素有關(guān)：營(yíng)養(yǎng)不良不僅可造成兒童生長(zhǎng)發(fā)育的速度減慢甚至停止，還可引起患兒抵抗力下降。有研究提示，營(yíng)養(yǎng)不良患者存在 T 細(xì)胞亞群的變化，即存在細(xì)胞免疫功能缺陷，營(yíng)養(yǎng)不良程度與免疫系統(tǒng)的受損程度相關(guān)，營(yíng)養(yǎng)不良的患者較無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良的患者在化學(xué)治療后的并發(fā)癥發(fā)生率明顯增加，其實(shí)質(zhì)是由于營(yíng)養(yǎng)不良的患者更易存在免疫系統(tǒng)的受損[14]。亦有研究表明，營(yíng)養(yǎng)狀況是患者感染及死亡的重要影響因素，營(yíng)養(yǎng)狀況越差，其重癥感染發(fā)生率越高，預(yù)后越差[15]。本研究結(jié)果與之一致。營(yíng)養(yǎng)狀況已成為患兒感染的重要危險(xiǎn)因素之一。

維持治療階段是影響高危ALL患兒治療成功與否的重要階段之一，也是患兒發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的高峰期。本研究顯示，重癥感染的發(fā)生率與高危ALL患兒的營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)。因此，關(guān)注并改善高危ALL患兒在該階段的營(yíng)養(yǎng)狀況，是降低并發(fā)癥，尤其是降低重癥感染的發(fā)生率以提高患兒生存率及生存質(zhì)量的重要手段。本研究的局限性在于研究對(duì)象均為同一區(qū)域的患兒，采用統(tǒng)一化學(xué)治療方案，日后將進(jìn)一步擴(kuò)大研究對(duì)象樣本量，延長(zhǎng)觀察期，以更好地反映我國(guó)高危ALL患兒的真實(shí)營(yíng)養(yǎng)狀況。

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