全勇 張育民 李峰 王勇

作者單位：長沙市第三醫(yī)院心內(nèi)科，湖南 長沙 410015

高齡冠心病合并糖尿病患者在臨床上常見，病情復雜，治療難度較大，冠心病、糖尿病均屬于高齡患者基礎性疾病，需要給予臨床關注。對于高齡冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病患者，需要及時給予藥物治療。例如尼可地爾與單硝酸異山梨酯。尼可地爾屬于冠心病患者常用治療藥物，可將K+-ATP通道開放并對患者因缺血造成的心肌損傷起到一定保護作用，可對缺血后心肌收縮功能障礙起到一定改善作用。臨床研究發(fā)現(xiàn)，降糖藥物的作用機制是將K+-ATP通道關閉[1]，對胰島素釋放起到一定促進作用并對肝葡萄糖合成起到一定抑制作用。目前，臨床上對于在治療高齡冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病患者時采用尼可地爾與單硝酸異山梨酯治療的療效研究較少，本組研究對尼可地爾與單硝酸異山梨酯治療患者的安全性、療效及血糖影響進行了深入分析。

1 資料與方法

1.1 資料

2017年2月—2018年1月在我院確診為高齡冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病患者中隨機選取62例，均知情同意，入選患者均使用格列齊特口服。利用數(shù)字表法均分患者，31例觀察組患者年齡70～80歲，中位年齡75.1歲，男女比例15：16；31例對照組患者年齡71～79歲，中位年齡75.2歲，男女比例16：15。將兩組患者入組時臨床數(shù)據(jù)進行對比分析，差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組患者均需要給予基礎治療，藥物選擇阿司匹林（或者氯吡格雷）、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（或者血管緊張素轉換酶抑制劑）。對照組31例患者行單硝酸異山梨酯治療，每次用藥劑量是20 mg，每天需要治療2次。觀察組31例患者行尼可地爾治療，每次用藥劑量是5 mg，每天需要治療3次。

1.3 療效評估

治療后，心絞痛臨床癥狀基本消失，發(fā)作次數(shù)減少75%以上、硝酸甘油用量減少50%以上，判定顯效；心絞痛臨床癥狀基本消失，發(fā)作次數(shù)減少50%以上，硝酸甘油用量減少50%以上，判定有效；不滿足以上標準，判定無效?？傆行?顯效率+有效率[2]。

治療后，靜息心電圖ST段表現(xiàn)為正常、6 min步行運動試驗結果優(yōu)秀，判定顯效；靜息、6 min步行運動試驗結果良好，判定有效；靜息、6 min步行運動試驗結果較差，判定無效?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計學分析

使用SPSS 19.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料采用t檢驗，采用（均數(shù)±標準差）表示，計數(shù)資料采用χ2檢驗，采用（%）表示，P＜0.05，差異存在統(tǒng)計學意義。

2 結果

經(jīng)過8周治療后，觀察組患者心絞痛癥狀緩解有效率、心電圖改善有效率、頭痛發(fā)生率均更優(yōu)，與對照組患者比較，差異具有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；兩組患者治療前、用藥8周后餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白對比，結果差異均不存在統(tǒng)計學意義（P＞0.05），詳見表1～4。

3 討論

冠心病合并糖尿病患者在臨床上常見且病情復雜，存在嚴重冠狀動脈病變，若給予患者實施支架置入或者外科搭橋手術，并不能完全緩解患者心絞痛癥狀，導致患者生活質(zhì)量嚴重下降，增加心血管病死率，臨床分析發(fā)現(xiàn)，對于冠心病合并糖尿病患者來說，糖化血紅蛋白每增加1%，心血管病死率可隨之增加20%，需要給予患者絕對臨床重視。

糖尿病患者死亡原因、殘疾原因主要是心血管并發(fā)癥[3-5]，例如冠心病，因此，如何有效控制糖尿病合并冠心病患者的病情發(fā)展，在臨床上一直受到重點關注，進行了大量臨床研究，目的是促使患者生活質(zhì)量改善及壽命延長。

目前臨床上給予慢性穩(wěn)定型心絞痛患者藥物治療的效果較為理想，可對患者發(fā)生心肌梗死及猝死等不良事件起到有效預防作用，可減輕患者癥狀及缺血發(fā)作，可改善患者生活質(zhì)量及預后。相關文獻報道，尼可地爾與單硝酸異山梨酯治療可有效緩解心絞痛癥狀[6-8]，在常用基礎治療上增加尼可地爾治療可獲得確切療效，優(yōu)于單硝酸異山梨酯，頭痛發(fā)生率更低。在2006年《穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》中，改善癥狀治療藥物Ⅰ級推薦藥物是尼可地爾，療效理想。

表1 兩組患者心絞痛臨床療效對比

表2 兩組患者心電圖改善情況對比

表3 兩組患者頭痛發(fā)生率對比

表4 兩組患者治療前后餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白比較

單硝酸異山梨酯的臨床功效是緩解心絞痛，較為容易出現(xiàn)耐藥性，治療劑量可導致患者出現(xiàn)不良反應，例如，劇烈頭痛，進而導致患者依從性降低，動物模型試驗證實，尼可地爾可保護心肌細胞[9-10]，可減少線粒體內(nèi)鈣超載，從而發(fā)揮擴張患者冠狀動脈的臨床作用，若長期應用該藥物，不會干擾患者血流動力學，不會產(chǎn)生耐藥性，有別于硝酸酯類藥物，藥理作用機制具有差異性。單硝酸異山梨酯可通過釋放NO來刺激鳥苷酸環(huán)化酶，增加鳥苷酸，從而減少鈣離子進入細胞，促使血管平滑肌松弛并擴張血管，促使回心血量減少并促使心臟前負荷減輕，可對動脈血管起到一定擴張作用并可促使血壓下降，可促使心臟后負荷降低并促使心肌耗氧量降低[11]，實現(xiàn)有效緩解患者心絞痛癥狀的臨床目的，耐藥性較差；尼可地爾由N-（2-羥乙基）煙酰胺、有機硝酸酯部分結構連接而成，其中含有硝酸醇，可對細胞中鳥苷酸環(huán)化酶起到激活作用并提高環(huán)鳥苷酸細胞水平，同時減少胞漿內(nèi)鈣離子濃度[12]，從而松弛血管平滑肌并舒張患者血管，屬于K+-ATP通道開放劑并可增加細胞內(nèi)鉀離子外流，可對微小冠脈起到擴張作用并促使患者微循環(huán)改善，緩解患者心絞痛癥狀，拮抗ADP誘導的血小板聚集，促使患者血液粘稠度減低并促使患者缺血區(qū)域微循環(huán)改善。

本組研究結果：觀察組患者心絞痛癥狀緩解有效率、心電圖改善有效率、頭痛發(fā)生率均更優(yōu)；兩組患者治療前、用藥8周后餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白對比結果均不顯著。結果說明，治療高齡冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病患者時采用尼可地爾的療效更佳，不會干擾患者餐后2 h血糖、空腹血糖及糖化血紅蛋白，安全性較高。

綜上，在治療高齡冠心病穩(wěn)定型心絞痛合并糖尿病患者時采用尼可地爾，療效及安全性均優(yōu)于單硝酸異山梨酯。本組后續(xù)研討中，將增加樣本量，延長樣本選取時間，對患者疾病特點進行深入探析，對2種藥物藥理藥性及作用機制進行深入對比分析，促使本組研究更具有臨床參考價值。