張林濤 于振海

作者單位：1 濱州醫(yī)學院，山東 濱州 264003；2 膠州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山東 膠州 264003

重型顱腦損傷是死亡率最高的創(chuàng)傷性疾病，繼發(fā)大面積腦梗死是常見的嚴重并發(fā)癥，也是死亡的主要原因之一[1]。手術(shù)是治療重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死的主要方法，可快速控制顱內(nèi)壓、開通栓塞血管，解除腦疝，恢復顱內(nèi)灌注，減輕腦損傷[2]。阿司匹林是抗血小板常用藥物，是治療腦梗死的主要藥物，但有少部分患者特別是出現(xiàn)局灶性病變的對象，會引起微血管破裂出血凝血障礙，引起出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化，原發(fā)性腦梗死使用阿司匹林得出的結(jié)論是否也適用于創(chuàng)傷繼發(fā)大面積腦梗死值得商榷[3-4]。本次研究采用回顧性分析，評價阿司匹林聯(lián)合手術(shù)治療重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死的療效與安全性。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2010年1月—2015年7月，膠州市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死患者入組。納入標準：（1）入院時，符合重型顱腦損傷診斷標準，如深昏迷≥6 h；（2）臨床資料完整；（3）采用手術(shù)治療；（4）繼發(fā)大面積腦梗死；（5）不存在阿司匹林禁忌證；（6）未合并其他可能導致CRP等相關指標變化的疾病。排除標準：（1）非外傷原因引起的腦梗死；（2）有急性腦血管病史；（3）首次頭顱CT診斷有陳舊性腦梗死病灶病史；（4）有凝血功能障礙病史；（5）入院24 h內(nèi)死亡，或放棄治療；（6）使用過其他抗血小板藥物，如氯吡格雷；（7）參與其他對照研究；（8）出現(xiàn)過意外傷害，如跌倒引起的繼發(fā)性損傷，急性心理應激引起的猝死；（9）合并其他原發(fā)性重大疾病，如心力衰竭、惡性腫瘤、盆腔臟器損傷。采用計算機軟件調(diào)取病案，搜索符合條件的資料，按照是否在繼發(fā)大面積腦梗死早期（14日）內(nèi)使用阿司匹林患者作為分組的標準。其中手術(shù)治療重型顱腦損傷56例，納入對照組，其中男40例、女16例，年齡14～78歲，平均（45.7±14.2）歲。外傷到入院時間0.6～11.0 h，平均（4.1±1.2）h。入院首日GCS評分（5.1±1.2）分。腦疝形成32例。受傷到繼發(fā)大面積腦梗死時間4～31 d，平均（16.3±4.2）d。手術(shù)治療方式：原骨窗44例，新開窗手術(shù)12例。采用手術(shù)聯(lián)合聯(lián)合阿司匹林治療56例，納入觀察組，其中男38例，女18例，年齡18～75歲，平均（44.1±11.7）歲。外傷到入院時間0.8～15.0 h，平均（4.6±1.0）h。入院首日GCS評分（5.4±1.1）分。腦疝形成28例。受傷到繼發(fā)大面積腦梗死時間4～36 d，平均（15.4±7.4）d。手術(shù)治療方式：原骨窗42例，新開窗手術(shù)14例。兩組對象年齡、性別、受傷到手術(shù)時間、受傷到繼發(fā)大面積腦梗死時間等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)方法治療，以手術(shù)為主，原骨窗44例，新開窗手術(shù)12例。標準大骨瓣快速減壓為主，氣管插管全麻，去骨瓣，部分患者采用控制性減壓手術(shù)治療，腦室關閉時，硬膜穿刺置入ICP探頭，監(jiān)測ICP，根據(jù)腦挫傷、血腫的嚴重程度以及腦脈搏情況，剪開硬腦膜，逐步吸出顱內(nèi)血腫，分步減壓。

1.2.2 觀察組 在手術(shù)治療的基礎上，聯(lián)合阿司匹林治療，12.5 mg/次，1日2次。

1.3 觀察指標

死亡率、住院時間、末次隨訪日常生活能力（Bathel指數(shù)）、治療前與第2周NIHSS評分、出血并發(fā)癥發(fā)生情況。治療2周后，腦梗死面積、PWI/DWI幅度、C反應蛋白（CRP）、內(nèi)皮素（ET）。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件，住院時間、日常生活能力等計量資料服從正態(tài)分布，采用（）表示，比較采用非參數(shù)t檢驗、配對t檢驗，死亡率以及出血并發(fā)癥發(fā)生率采用χ2檢驗，P＜0.05，差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 死亡、出血發(fā)生情況對比

觀察組死亡、輕微出血、嚴重出血、出血合計率分別為10.71%（6/56）、10.71%（6/56）、1.79%（1/56）、12.50%（7/56）， 對照組死亡、輕微出血、嚴重出血、出血合計率分別為14.29%（7/56）、1.79%（1/856）、1.79%（1/56）、3.57%（2/56），差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.33、3.81、0.34、3.02，P=0.568、0.051、0.558、0.082均＞0.05）。

2.2 住院時間、末次隨訪療效對比

觀察組末次隨訪（9.4±3.0）個月，對照組（8.8±2.5）個月。觀察組與對照組住院時間分別為（24.4±9.2）d、（27.5±10.5）d，差異無統(tǒng)計學意義（t=1.87，P=0.167＞0.05），觀察組末次隨訪日常生活能力（78.6±8.4）分，高于對照組的（71.5±10.6）分，第2周NIHSS評分（5.73±1.46）分，低于對照組的（6.91±1.20）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=6.42、3.14，P=0.000、0.016均＜0.05）。觀察組與對照組第2周NIHSS評分低于入院時，觀察組NIHSS（21.5±6.4）、對照組NIHSS（20.9±5.4），差異有統(tǒng)計學意義（t=8.68、8.15，P=0.000、0.000均＜0.05）。

2.3 影像學檢查以及實驗室資料對比

觀察組2周后，腦梗死面積、CRP、ET、PWI/DWI低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

3 討論

3.1 死亡、出血、嚴重并發(fā)癥發(fā)生情況

從本次研究顯示，觀察組與對照組死亡、輕微出血、嚴重出血、出血合計、嚴重并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組死亡率約為10.00%，對照組14.29%，均處于正常水平。其他學者調(diào)查結(jié)果存在較大的差異，死亡率在30%以上[5-6]。這可能與本次研究納入、排除標準有關，研究剔除了急性腦血管病飲食、凝血功能障礙病史、入院24 h內(nèi)死亡，或放棄治療的對象，對于此類對象而言，入院24 h是死亡的高峰期，放棄治療也是死亡的常見原因之一[7]。研究未得出出血存在差異的結(jié)論，這可能與排除凝血功能障礙病史、小劑量應用血小板比重相對較高、用藥監(jiān)護水平較高有關，當然也可能與納入對象的例數(shù)較少有關。

3.2 住院時間、末次隨訪療效對比

研究證實，兩組住院時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），這可能與不同患者的個體差異較大、并發(fā)癥發(fā)生率差異不顯著有關。疾病嚴重程度、并發(fā)癥發(fā)生所致的住院時間差異，不容易受到阿司匹林的干擾[8]。阿司匹林本身所帶來的幫助可能無法有效的體現(xiàn)在住院時間上，而是體現(xiàn)在二級治療上，如改善顱內(nèi)血流灌注、預防梗死復發(fā)等。研究顯示，觀察組隨訪認知功能評分、日常生活能力高于對照組（P＜0.05），提示患者的中樞神經(jīng)功能損傷減輕，運動、認知以及運動協(xié)調(diào)能力改善更為明顯[9]。

3.3 影像學檢查以及實驗室資料

根據(jù)影像學以及實驗室資料調(diào)查，阿司匹林輔助治療顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)大面積腦梗死，患者可從中獲益的原因可能為：（1）大面積腦梗死后出現(xiàn)其他血栓性疾病風險也明顯上升，阿司匹林具有抗血小板形成的療效，能夠降低血栓性疾病發(fā)生風險[10]。（2）阿司匹林能夠改善凝血功能，降低血栓復發(fā)風險，研究中觀察組2周后腦梗死面積下降率、DWI/DWI下降幅度高于對照組（P＜0.05），DWI/DWI下降提示潛在的進展性梗死病灶減少[11]；（3）研究中觀察組CRP下降率、ET下降率高于對照組（P＜0.05），其中CRP為炎癥損傷標志物，ET為血管損傷標志物，提示聯(lián)合阿司匹林治療能夠減輕炎癥，從而降低級聯(lián)反應，降低細胞水腫等損傷，減輕神經(jīng)損傷。

表1 觀察組與對照組2周后影像學檢查以及實驗室資料對比

值得注意的是，阿司匹林也可能引起出血不良反應，對于顱內(nèi)損傷而言，常伴有顱內(nèi)血管損傷、血腫形成。阿司匹林抵抗、進展性卒中是導致療效不佳的主要原因，而對于顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)大面積腦梗死而言，阿司匹林抵抗仍然存在，但發(fā)生率可能下降[12]。目前阿司匹林的抵抗與年齡、遺傳易感性、環(huán)境因素、劑量不足、生物利用率低等因素有關，對于顱腦創(chuàng)傷繼發(fā)大面積腦梗死對象而言，年齡相對較輕、少抗血小板藥物使用史，可能會降低血小板抵抗風險[13]。

3.4 小結(jié)

阿司匹林聯(lián)合手術(shù)治療重型顱腦損傷繼發(fā)大面積腦梗死有助于減輕顱腦損傷，可能與其抗炎、抑制缺血半暗帶擴大、減輕血管損傷有關。