賈國璞 劉麗飛 劉曉麗 陳建華

（承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1肛腸科 2急診科 3手術(shù)部 河北承德 067000；4寬城縣中心衛(wèi)生院 河北承德 067600）

肛周膿腫即肛管直腸周圍膿腫，為臨床常見肛管直腸疾病，金黃色葡萄球菌、大腸桿菌、綠膿桿菌及鏈球菌等是關(guān)鍵致病菌，以肛提肌下膿腫最為常見，多發(fā)于 20～40 歲青壯年［1］。有研究顯示［2］，在肛腸良性疾病中，該病發(fā)病率約為25%，少數(shù)患者可經(jīng)局部理療或抗生素治療誘導(dǎo)膿腫消散，但大多數(shù)患者仍需通過手術(shù)治療［3］。高壓沖洗、酶清創(chuàng)、手術(shù)清創(chuàng)、蛆蟲療法等傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)雖在臨床上可取得一定療效，但細(xì)菌清除率小、清創(chuàng)不徹底、損傷大、創(chuàng)面愈合緩慢、感染復(fù)發(fā)率高，故其應(yīng)用受限。超聲清創(chuàng)作為一種新型創(chuàng)面處理技術(shù)，在歐美等地已普遍用于慢性創(chuàng)面治療［4］。對肛周膿腫患者而言，超聲清創(chuàng)技術(shù)能否克服傳統(tǒng)清創(chuàng)術(shù)的缺點(diǎn)、提高創(chuàng)面愈合效果及降低感染復(fù)發(fā)率，已成為了臨床研究的重點(diǎn)。鑒于此，本文主要探討超聲清創(chuàng)技術(shù)對肛周膿腫患者創(chuàng)面愈合及感染指標(biāo)的影響，以期為臨床應(yīng)用提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年6月至2017年6月本院收治的84例肛周膿腫患者為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各42例。觀察組中男性24例，女性18例；年齡（43.84±7.78）歲；病程（5.21±1.56） d；手術(shù)創(chuàng)面面積（25.14±14.20）cm2，深度（0.88±0.11） cm；膿腫類型：非特異性 40例，特異性2例。對照組中男性26例，女性16例；年齡（44.02±7.96）歲；病程（5.87±1.75） d；術(shù)后創(chuàng)面面積（25.87±14.36） cm2，深度（0.97±0.13） cm；膿腫類型：非特異性41例，特異性1例。兩組性別、年齡、創(chuàng)面面積、深度等一般資料差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情且簽署同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《肛腸病學(xué)》［5］中的低位肛周膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)，膿腫范圍為單間隙者；（2）年齡≥18歲，均行一次性膿腫切開術(shù)；（3）創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)結(jié)果呈陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并炎癥性腸病或伴有肛周皮膚病，如肛裂、痔、肛瘺、肛周濕疹、肛周尖銳濕疣等；（2）合并精神疾病及心腦血管、腎、肝、造血系統(tǒng)、內(nèi)分泌代謝等原發(fā)性疾病者；（3）再生障礙性貧血、潰瘍性結(jié)腸炎、結(jié)核病、克隆恩病、白血病、腫瘤破潰等所致肛周膿腫者；（4）近半年接受激素類藥物治療或多項(xiàng)其他治療者。

1.3 治療方法 （1）對照組給予常規(guī)創(chuàng)面清創(chuàng)術(shù)治療：先用剪刀或手術(shù)刀切除痂皮與壞死組織，采用生理鹽水及雙氧水對患者創(chuàng)面進(jìn)行反復(fù)沖洗，并利用鹽水紗布刷洗直至創(chuàng)面肉芽紅潤。待有效清除壞死組織、膿液、細(xì)菌等后用絡(luò)合碘消毒劑消毒，無菌紗布包扎固定，每天換藥1次，直至創(chuàng)面愈合。（2）觀察組采用超聲清創(chuàng)技術(shù)治療，采用武漢三豐醫(yī)療設(shè)備有限公司提供的MUI-I型超聲清創(chuàng)治療機(jī) 【魯食藥監(jiān)械（準(zhǔn)）字2013第2230189號】，予以創(chuàng)面清創(chuàng)處理，清創(chuàng)時清洗時間設(shè)置10 min，創(chuàng)面與探頭維持1～3 mm，夾角設(shè)定 45°，功率 450～550 W。 將探頭來回移動，保證將壞死組織、膿液、細(xì)菌等有效清除。完畢后用絡(luò)合碘消毒劑消毒，無菌紗布包扎固定，每天換藥1次，直至創(chuàng)面愈合后停止治療。

1.4 觀察指標(biāo) （1）臨床療效評定：參考《中醫(yī)肛腸科常見病診療指南》［6］進(jìn)行創(chuàng)面愈合療效判定，痊愈：清創(chuàng)治療后患者臨床癥狀、體征均消失，徹底清除病灶，創(chuàng)面愈合；顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，病灶清除，創(chuàng)面愈合；有效：臨床癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，基本清除病灶，創(chuàng)面基本愈合；無效：上述指標(biāo)均無明顯變化?？傆行?（痊愈病例+顯效病例＋有效病例）/總病例數(shù)×100%；（2）感染指標(biāo)：分別于術(shù)前1 d、術(shù)后第3 d及術(shù)后第7 d，清晨8時空腹采集標(biāo)本送檢，采用全自動血球計數(shù)儀、ESR測定儀、CRP快速分析儀，分別測定清創(chuàng)術(shù)前第1 d與術(shù)后第3 d、7 d WBC、ESR、CRP 水平變化；（3）疼痛評分［7］：采用視覺模擬評分法（VAS）評分，在白紙上劃一條線段，長10 cm，自左至右依次標(biāo)記0~10的數(shù)字，0表示無疼痛，10分為劇烈疼痛，中間數(shù)值提示不同程度的疼痛，分別于術(shù)前第1 d評估疼痛程度，并于術(shù)后第3 d、7 d評出創(chuàng)面疼痛得分；（4）觀察創(chuàng)面細(xì)菌清除率、愈合時間及感染情況。細(xì)菌清除率：第1 d換藥前后，于1 cm2創(chuàng)面上采用無菌棉拭子反復(fù)擦拭3次取樣，將棉拭子置入無菌瓶（1～2 mL無菌生理鹽水）內(nèi)，待持續(xù)混勻1 min后自瓶中將棉拭子取出涂于瓊脂培養(yǎng)皿內(nèi)，置入37℃恒溫箱內(nèi)，待孵育24 h后將培養(yǎng)皿取出計算菌落數(shù)（CFU）及清菌率。菌落數(shù)（cfu/cm2）=培養(yǎng)細(xì)菌 （cfu）/培養(yǎng)液 （mL）×生理鹽水（mL）/棉拭子涂布面積（cm2）。 創(chuàng)面細(xì)菌清除率（%）=【清創(chuàng)前單位面積CFU （cfu/cm2）-清創(chuàng)后單位面積CFU （cfu/cm2）】/清創(chuàng)前單位面 積 CFU （cfu/cm2）×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料采用［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)比較；計量資料采用（）表示，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時點(diǎn)采取重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05時為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組創(chuàng)面愈合效果比較 觀察組創(chuàng)面愈合總有效率為95.24%，高于對照組的78.57%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 不同時點(diǎn)WBC、ESR、CRP變化比較 兩組術(shù)前1 d WBC、ESR、CRP水平差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞ 0.05）；術(shù)后第 3 d、7 d，兩組 WBC、ESR、CRP水平較術(shù)前第1 d均呈下降趨勢（均P＜0.05），觀察組術(shù)后第3 d、7 d上述指標(biāo)均低于對照組 （均P＜0.05）。見表 2。

圖1 兩組VAS評分變化情況比較

2.3 不同時點(diǎn)疼痛程度比較 兩組術(shù)前1 d疼痛評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后第3 d，對照組疼痛評分與術(shù)前1 d差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （P＞0.05），觀察組較術(shù)前 1 d下降（P ＜ 0.05）；術(shù)后第 7 d，兩組疼痛評分較術(shù)前1 d及術(shù)后第3 d均下降（均P＜0.05），且觀察組術(shù)后第3 d、7 d疼痛評分均低于對照組（均P＜0.05）。 見表3、圖1。

2.4 細(xì)菌清除率、創(chuàng)面愈合時間及感染情況分析清創(chuàng)前經(jīng)細(xì)菌定量檢測發(fā)現(xiàn)兩組患者創(chuàng)面均含大量細(xì)菌，清創(chuàng)治療后觀察組創(chuàng)面平均細(xì)菌清除率為（82.01±4.71）%，對照組為（32.48±6.16）%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=41.395，P=0.000）；觀察組創(chuàng)面愈合時間為（18.52±7.51） d，對照組為（26.67±7.31） d，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=5.040，P=0.000）。術(shù)后第 2 d，觀察組患者創(chuàng)面感染1例（2.38%），對照組創(chuàng)面感染3例（7.14%），均經(jīng)抗感染處理后創(chuàng)面愈合，兩組感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義 （校正χ2=0.263，P=0.608）。

表1 兩組創(chuàng)面愈合效果比較［n（%）］

表2 不同時點(diǎn)WBC、ESR、CRP變化比較（）

表2 不同時點(diǎn)WBC、ESR、CRP變化比較（）

與術(shù)前1 d比較，#P＜0.05；與術(shù)后第3 d比較，*P＜0.05；與對照組比較，▲P＜0.05。

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表3 不同時點(diǎn)疼痛評分比較（分，）

表3 不同時點(diǎn)疼痛評分比較（分，）

組別 術(shù)前1 d 術(shù)后第3 d 術(shù)后第7 d F P觀察組（n=42） 5.34±1.28 4.72±0.66 3.24±0.42 65.180 0.034對照組（n=42） 5.05±1.43 5.08±0.61 4.49±0.50 5.217 0.007 t 0.979 2.596 12.406 P 0.330 0.011 0.000

3 討 論

肛周膿腫是臨床常見多發(fā)性肛管直腸疾病，其病因復(fù)雜，目前發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，有報道［8］稱其與肛腺感染后引起炎癥并自肛周間隙內(nèi)擴(kuò)散有關(guān)。臨床上治療肛周膿腫疾病主要采用手術(shù)治療，用剪刀或手術(shù)切除一次性切除病灶區(qū)域，能迅速、徹底去除已失活、壞死及嚴(yán)重污染的組織，縮短創(chuàng)面愈合時間。但因其深達(dá)骨骼，術(shù)中可能對壞死組織中隱藏的血管造成損傷，且術(shù)后皮膚、組織缺損嚴(yán)重，后期創(chuàng)面處理困難。美國結(jié)直腸外科醫(yī)師學(xué)會（ASCRS）依據(jù)最新循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，提出了肛周膿腫的治療方法，如化學(xué)性清創(chuàng)術(shù)、生物清創(chuàng)術(shù)、聯(lián)合清創(chuàng)法、超聲清創(chuàng)技術(shù)等［9］。

本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后總有效率高于對照組，說明超聲清創(chuàng)技術(shù)治療肛周膿腫創(chuàng)面愈合療效確切。超聲清創(chuàng)技術(shù)作為一種新型清創(chuàng)方法，被認(rèn)為可取代傳統(tǒng)銳性清創(chuàng)，超聲波段在1～20 MHz之間，是基于超聲波三大效應(yīng)（空化效應(yīng)、碎裂效應(yīng)、止血效應(yīng)）下的產(chǎn)物，適用于各類外傷性創(chuàng)面、慢性難愈合創(chuàng)面、感染傷口/創(chuàng)面等。有研究表明超聲清創(chuàng)其波段較長，未見明顯熱聚焦效應(yīng)，易穿透深層組織，緩解對正常組織的損傷，其化學(xué)效應(yīng)、熱效應(yīng)、空化效應(yīng)等較為理想，利用空化效應(yīng)可破壞創(chuàng)面表面細(xì)菌所致生物膜，破壞細(xì)菌、真菌、病毒。超聲波傳遞至組織時會形成生物組織彈性振動，產(chǎn)生破碎效應(yīng)，進(jìn)而乳化、分散創(chuàng)面中壞死組織、細(xì)菌，促使其脫離正常組織，保證清創(chuàng)徹底［10］。目前，關(guān)于超聲清創(chuàng)技術(shù)治療肛周膿腫的研究報道較少，楊頗等［11］通過研究超聲清創(chuàng)技術(shù)聯(lián)合皮膚持續(xù)性牽張修復(fù)難愈性感染性創(chuàng)面，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面治愈率大100%，表明超聲清創(chuàng)技術(shù)是修復(fù)難愈性創(chuàng)面的有效手段，這與本文結(jié)論相似。

此外，本次研究結(jié)果中觀察組術(shù)后第3 d、7 d WBC、ESR、CRP水平及疼痛評分、創(chuàng)面愈合時間均優(yōu)于對照組，創(chuàng)面細(xì)菌清除率高于對照組，表明超聲清創(chuàng)技術(shù)治療肛周膿腫能有效減少炎癥反應(yīng)、緩解創(chuàng)面疼痛、清除創(chuàng)面細(xì)菌及加快創(chuàng)面愈合時間，從而改善患者預(yù)后。夏萍等［12］通過對60例肛周膿腫術(shù)后患者進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)使用超聲清創(chuàng)技術(shù)治療肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面具有去除創(chuàng)面細(xì)菌、緩解創(chuàng)面疼痛的作用，創(chuàng)面愈合療效確切，這與本研究結(jié)論吻合。究其原因?yàn)椋海?）超聲清創(chuàng)刀總體清創(chuàng)時間通常不超過25 min，無需考慮清創(chuàng)順序，遺漏后也可再返回清創(chuàng)；（2）基于超聲波作用下誘導(dǎo)生物組織脫水生成氧，收縮微血管能有效對創(chuàng)面止血，而術(shù)中無需止血；（3）超聲空化效應(yīng)對正常組織無明顯作用，能有效避免術(shù)中血管、神經(jīng)損傷。劉敏等［13］也發(fā)現(xiàn)超聲清創(chuàng)刀于創(chuàng)面上來回移動時每處不超過2 s，清創(chuàng)時間短，對正常健康組織無損傷，規(guī)避了外科清創(chuàng)所致不必要的創(chuàng)面擴(kuò)大等問題，具有清創(chuàng)徹底、殺菌、緩解細(xì)菌負(fù)荷、調(diào)節(jié)創(chuàng)面微循環(huán)等作用。另有報道［14］稱超聲清創(chuàng)因其特殊清創(chuàng)機(jī)理比傳統(tǒng)清創(chuàng)方式更為精確，在愈合影響因素清除的同時實(shí)現(xiàn)了無痛目的，不影響正常健康組織，有效避免了外科清創(chuàng)所致骨外露等情況，創(chuàng)面愈合更快，感染復(fù)發(fā)可能性小，而此文研究中兩組感染發(fā)生率無差異，提示超聲清創(chuàng)技術(shù)安全性良好。本文研究結(jié)果雖表明超聲清創(chuàng)技術(shù)在肛周膿腫治療中的應(yīng)用價值，但研究時間有限，樣本量選取較少，仍需擴(kuò)大樣本量，做進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，應(yīng)用超聲清創(chuàng)技術(shù)促進(jìn)肛周膿腫術(shù)后創(chuàng)面愈合療效確切，安全性良好，可在臨床推廣應(yīng)用。