孫旭 徐孟 郭旭

（大連市中心醫(yī)院肛腸科 遼寧大連 116000）

重度混合痔是肛腸科的常見病，在各類痔病中混合痔最嚴重，患者臨床癥狀為肛門處腫物、疼痛、異物感、瘙癢等［1］。直腸黏膜脫垂是便秘形成的重要影響因素，也可稱作直腸內套疊。重度混合痔并直腸黏膜脫垂較單純混合痔治療難度增加，且對患者生活質量影響非常大。目前，在患者對手術耐受情況下，臨床主張通過手術治療改善病情。傳統(tǒng)外剝內扎術是治療混合痔常用的一種術式，但術后肛門功能恢復慢且并發(fā)癥風險高［2］。而混合痔的治療目的不僅在于清除病灶，同時還需保護肛門功能、防止肛門形態(tài)被破壞［3］。 有研究表明［4］，自動彈力線痔套扎術（ruiyun procedure for hemorrhoid，RPH） 可通過套扎直腸黏膜促進局部壞死、脫落，對肛門功能影響較小。為進一步探討RPH術的治療效果，本次研究選擇重度混合痔并直腸黏膜脫垂患者進行探究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年1月至2016年12月間收治的132例重度混合痔并直腸黏膜脫垂患者為研究對象。診斷標準參考 《痔臨床診治指南》［5］，患者伴有排便出血、疼痛、脫出、黏液滲出等癥狀，結合肛門視診、肛門直腸鏡檢查等確診為重度混合痔。采用隨機數(shù)字表法將132例患者分成觀察組和對照組，每組各66例。對照組中女性31例，男性 35 例；年齡 33～72 歲，平均（48.62±8.64）歲；病程1～12 年，平均（5.93±2.75）年；痔核個數(shù)：2 個 6 例、3個37例、≥4個23例；不完全脫垂47例、完全脫垂19例；基礎疾病：高血壓病12例、糖尿病10例。觀察組中女性32例，男性34例；年齡31～75歲，平均（47.79±9.85）歲；病程 1～13 年，平均（5.51±2.36）年；痔核個數(shù)：2個5例、3個39例、≥4個22例；不完全脫垂48例、完全脫垂18例；基礎疾?。焊哐獕翰?4例、糖尿病11例。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡≤75歲；（2）近1年內無痔病手術史；（3）至少有2個痔核；（4）術前尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能等均未見異常；（5）凝血功能良好；（6）術前肛門形態(tài)正常；（7）對手術耐受；（8）認知功能正常。排除標準：（1）合并肛瘺、肛周皮膚病變；（2）妊娠期、哺乳期、月經期婦女；（3）肛門狹窄；（4）肛腸癌變；（5）合并嚴重感染；（6）既往有精神疾病史、傳染病史；（7）基礎疾病控制欠佳。

1.3 方法 兩組均于術前接受尿、血常規(guī)及血糖、血壓、肝腎功能等檢查。在術前一晚20：00后禁食，第2 d晨起后用開塞露灌腸，并對局部皮膚進行清潔。（1）對照組：行傳統(tǒng)外剝內扎術。術前行骶管麻醉，選取截石位，利用濃度為0.2%的碘伏對其肛管進行消毒，將肛窺鏡置入，并采用同樣方法對肛管、下段直腸消毒。選取痔下端與黏膜交界部位行切口（“V”形），將核組織潛行剝離，達齒狀線上約0.4 cm部位，將彎鉗夾持于內痔基底處，實施內痔結扎處理，并對皮緣予以修剪，確保引流通暢。術后給予常規(guī)止血、抗感染治療。（2）觀察組：選用廣州中達福瑞自動彈力線痔套扎吻合器【ZDFR-TZQ-05B型，許可批號：粵食藥監(jiān)械生產許20132442（補）號】行RPH術。選取截石位，經肛窺鏡、指檢等排除其他疾病，明確痔核脫垂以及分布情況。于擴肛后取適量潤滑劑涂抹于肛窺鏡上，并插入肛門，使痔上黏膜、痔核充分顯露，利用0.2%碘伏對術區(qū)消毒。根據(jù)內痔自然界限對套扎區(qū)進行分布，操作者用左手將肛窺鏡固定，利用右手固定套扎吻合器，明確直腸黏膜位置并對準，啟動負壓吸引裝置，吸入部分痔核，持續(xù)時間控制為40 s左右，待負壓為0.08 MPa后，向下方推彈力線膠圈，使其位于吸入痔核基底處，予以套扎處理。術者左手持推線管，朝后輕輕抽拉，使彈力線前端顯露，右手持手術剪處理打結處，留4～5 mm，完成第一個套扎，后續(xù)套扎處理方法與上述相同。針對比較嚴重的脫垂性痔核，首先予以痔上黏膜交錯套扎處理（3～4 個點），其次行痔塊基底套扎（3～4 個點）。外痔處理按照患者具體情況行切口以及鈍性分離，利用電刀止血，術畢取凡士林紗條塞入，并進行壓迫固定。

1.4 觀察指標 （1）手術療效：參考《痔診斷和治療指南》［6］，將手術治療效果分為治愈、有效、無效三個標準，治愈：疼痛、脫出、大便出血等癥狀均消失，痔核徹底清除，肛門功能、形態(tài)正常；有效：臨床癥狀有所改善，痔核較術前明顯縮小，肛門功能正常；無效：患者治療前后癥狀無改善。總有效率=（治愈+有效）/總例數(shù)×100%。（2）肛門功能：利用肛門失禁評分（Wexner）量表［7］評估，內容包括干便、氣體、稀便、生活方式改變、需襯墊，每項計0～4分，0分代表從未發(fā)生，1分表示很少發(fā)生，2分代表偶爾發(fā)生，3分表示常常發(fā)生，4分為總是發(fā)生，共計20分，分值越低表明肛門功能越好。（3）手術指標：記錄兩組手術時間、術中出血量、創(chuàng)面愈合時間、住院時間、術后疼痛評分，其中疼痛評分采用視覺模擬評分法 （VAS）［8］評估，分值范圍為0～10分，分值越高，疼痛越重。（4）隨訪6個月觀察兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理資料。計量資料以（）表示，組間比較用t檢驗；計數(shù)資料用［n（%）］表示，組間比較采用 χ2檢驗或連續(xù)性校正χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組手術療效比較 兩組治療總有效率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術療效比較［n（%）］

2.2 兩組手術前后肛門功能評分比較 在手術實施前，兩組干便、氣體、稀便、生活方式改變、需襯墊以及總分差異均無統(tǒng)計學意義 （均P＞0.05）；術后兩組各項目評分均低于術前（均P＜0.05），觀察組氣體、生活方式改變、需襯墊評分及總分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組手術前、后肛門功能評分比較（分，）

表2 兩組手術前、后肛門功能評分比較（分，）

與對照組比較，*P＜0.05。

組別 時點 干便 氣體 稀便 生活方式改變 需襯墊 總計觀察組（n=66） 術前 3.42±0.12 3.25±0.19 3.23±0.31 3.42±0.10 3.10±0.31 16.42±8.75術后 1.64±0.07 1.69±0.31* 1.02±0.06 1.34±0.09* 0.64±0.12* 7.03±1.28*t 104.091 34.856 56.861 125.602 60.121 7.994 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000對照組（n=66） 術前 3.41±0.16 3.24±0.21 3.23±0.25 3.42±0.13 3.09±0.29 16.40±8.53術后 1.71±0.09 1.73±0.23 1.01±0.05 1.38±0.06 1.53±0.16 7.64±1.75 t 75.233 39.388 38.875 115.751 38.264 8.825 P 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

表3 兩組手術指標比較（）

表3 兩組手術指標比較（）

組別 手術時間/min 術中出血量/mL 創(chuàng)面愈合時間/d 住院時間/d 術后疼痛/分觀察組（n=66） 31.64±5.26 2.64±0.29 8.75±1.29 2.82±0.24 2.68±0.11對照組（n=66） 32.78±5.02 11.75±0.64 12.48±3.82 4.37±1.18 2.71±0.09 t 1.274 105.332 7.516 10.457 1.715 P 0.205 0.000 0.000 0.000 0.089

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

圖1 術前可見肛門腫物脫出伴出血

圖2 RPH術后3 d

2.3 兩組手術指標比較 觀察組的術中出血量低于對照組，創(chuàng)面愈合時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組間手術時間、術后疼痛評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞ 0.05）。 見表 3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組有2例（3.03%）患者發(fā)生并發(fā)癥，對照組為8例（13.64%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。出現(xiàn)并發(fā)癥的患者予以對癥處理后治愈。

2.5 兩組復發(fā)率比較 術后隨訪6個月，觀察組有 4 例（6.06%）復發(fā)，平均復發(fā)時間為（5.12±0.43）個月；對照組有6例（9.09%）復發(fā)，平均復發(fā)時間為（5.03±0.25）個月，組間復發(fā)率差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.433，P=0.511）。

2.6 附部分病例圖片 見圖1及圖2。

3 討 論

重度混合痔并直腸黏膜脫垂是痔病中比較嚴重的一種類型，目前臨床治療該病的術式較多，傳統(tǒng)手術主張采用外剝內扎術治療，這種手術方式雖然能取得一定療效，但操作過程比較復雜，而且可增加肛管張力，導致并發(fā)癥風險加大［9-10］。為了提高手術療效，臨床醫(yī)師認為手術治療不僅要將患者病灶清除，而且需最大限度減少對肛門功能的損害，以促進術后肛門功能恢復。與傳統(tǒng)手術相較，RPH術能將肛管保留，并且能確保肛緣平整性，避免出現(xiàn)肛門狹窄［11-12］。

RPH術通過對局部套扎，將該區(qū)域的血流循環(huán)阻斷，維持一定時長后可導致組織壞死、脫落，減少對肛門部生理解剖結構的損害，從而減少出血量，加速創(chuàng)面愈合［13-14］。另外，RPH術能將患者的皮橋、黏膜橋保留，既可以發(fā)揮其引流、減壓功能，而且能促使皮膚張力減小，降低術后水腫風險。本次研究發(fā)現(xiàn)兩組總有效率無差異，而觀察組術中出血量、創(chuàng)面愈合時間、住院時間優(yōu)于對照組，提示RPH能更好地控制術中出血量、促進創(chuàng)面愈合及縮短手術時間。

從兩組肛門恢復情況而言，觀察組術后肛門恢復效果優(yōu)于對照組，具體表現(xiàn)為氣體、生活方式改變、需襯墊評分及總分低于對照組，主要原因在于RPH術能通過彈力線、吸引管與扳機裝置，在肛窺鏡引導下，利用套扎器對準病灶，將負壓裝置啟動且扣動扳機，便可準確套扎痔黏膜，整個手術過程對肛門功能影響小，而傳統(tǒng)手術有剝離操作，給肛門功能帶來不良影響。但有研究顯示，RPH術對患者生活方式改變影響不大，這可能與納入患者的年齡、是否合并基礎疾病有關［15］，本次研究中已將基礎疾病未得到有效控制的患者排除。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，這或與RPH術對肛管、直腸結構影響較小有關。而兩組6個月內的復發(fā)率比較無差異，表明這種術式對中期復發(fā)率影響不大，與于曦等［16］研究一致。

本研究通過將傳統(tǒng)外剝內扎術與自動彈力線痔瘡套扎術進行比較，認為后者具有如下優(yōu)勢：（1）彈力線環(huán)套經特殊高分子材料所制作，具備獨特性能，能降低膠圈變質、老化等風險；（2）彈力線環(huán)套緊縮性良好，能促進痔血管閉塞，減少出血量；（3）彈力線套扎具有損傷小、微創(chuàng)等特點，操作簡單，并發(fā)癥少。本研究的局限性在于納入病例數(shù)較少，且僅隨訪6個月，觀察時間較短，未來將擴大樣本量，延長隨訪時間進行更深入的研究。

綜上所述，RPH術在重度混合痔并直腸黏膜脫垂中療效顯著，且對肛門功能恢復有促進作用，可減少對肛管的損害，術后并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。