曹瑩瑩

（皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院肛腸外科 安徽宿州 234001）

痔是肛腸科常見(jiàn)疾病，重度混合痔患者齒狀線消失，痔核持續(xù)脫出。外切內(nèi)扎術(shù)通過(guò)直接切除病理組織達(dá)到治療目的，是目前重度混合痔的常規(guī)術(shù)式［1］，但其術(shù)后疼痛、并發(fā)癥多及肛門功能恢復(fù)緩慢的不足日益引起臨床重視［2］。選擇性痔上黏膜切除術(shù)（tissue-selecting therapy stapler，TST）基于肛墊下移理論，通過(guò)恢復(fù)肛墊解剖位置使痔核回縮，有報(bào)道顯示TST在重度混合痔治療中效果顯著［3］。本研究對(duì)比分析TST和外切內(nèi)扎術(shù)患者臨床療效，總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以期為臨床合理應(yīng)用TST提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年3月至2017年3月在本院住院治療的70例重度混合痔患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組，每組各35例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：同一方位齒狀線上下形成靜脈曲張團(tuán)塊，痔核在勞累后脫出或持續(xù)脫出，需手還納；（2）年齡在18歲以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肛門畸形或合并有肛裂、肛周膿腫、惡性腫瘤等肛腸科疾病者。（2）合并有嚴(yán)重心腦血管疾病、肝腎功能嚴(yán)重不全者。（3）有精神疾病史或認(rèn)知功能障礙者。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。觀察組中男性 22 例，女性 13 例；年齡（52.37±12.25）歲；病程（4.82±1.15）年；痔分度：Ⅲ度 14 例，Ⅳ度 21 例。對(duì)照組中男性20例，女性 15例；年齡（50.84±13.06）歲；病程（5.12±1.22）年；痔分度：Ⅲ度 17 例，Ⅳ度 18 例。兩組患者性別、年齡、病程及痔分度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 觀察組 （1）肛門鏡選擇：行靜脈聯(lián)合會(huì)陰阻滯麻醉，患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒后充分?jǐn)U肛，依據(jù)痔核個(gè)數(shù)和分布選擇單開(kāi)環(huán) （單獨(dú)或成片內(nèi)痔）、雙開(kāi)環(huán)（兩個(gè)痔核或分布于兩側(cè)）及三開(kāi)環(huán)（三個(gè)或以上痔核）肛門鏡。（2）分段縫合切除：置入肛門鏡后旋轉(zhuǎn)鏡頭，充分暴露痔上黏膜，在齒狀線上2.5～3 cm處行分段荷包縫合，縫合順序依次為3、7、11點(diǎn)位。經(jīng)肛門鏡將吻合器插入直腸，使荷包嵌入吻合器頭部和本體間，牽拉荷包線，收緊荷包線并打結(jié)，將荷包線和牽引線經(jīng)吻合器本體側(cè)孔導(dǎo)出，牽引旋緊吻合器尾翼，打開(kāi)保險(xiǎn)，擊發(fā)，維持吻合器關(guān)閉狀態(tài)30 s，女性患者陰道指檢后取出吻合器。（3）切除后處理：剪斷黏膜搭橋，結(jié)扎邊角，檢查吻合口，有搏動(dòng)性出血者用可吸收線做“8”字縫合止血，修剪皮贅，用凡士林紗布填塞，塔形加壓固定。

1.2.2 對(duì)照組 麻醉同觀察組，患者取右側(cè)臥位，擴(kuò)肛暴露肛管，明確痔核位置、個(gè)數(shù)，在齒狀線上0.5 cm處沿直腸縱軸將母痔痔核基底部鉗夾，在鉗夾上端“回”字形縫扎，兩母痔核間隔1 cm黏膜橋，子痔均直接用絲線結(jié)扎。在齒狀線下0.5 cm棱形切除曲張靜脈團(tuán)、增生的纖維結(jié)蹄組織等外痔部分。橫行切除并縫合凸起的皮橋，修剪創(chuàng)緣，切口呈梭形，檢查無(wú)出血后凡士林紗條塔形加壓固定。

1.3 觀察指標(biāo) （1）主要觀察指標(biāo)：評(píng)估手術(shù)療效與肛門功能，根據(jù)中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)在出院時(shí)評(píng)估療效［5］，治愈：臨床癥狀體征消失，痔消失；顯效：癥狀體征消失，痔顯著縮?。挥行В喊Y狀體征改善，痔縮??；無(wú)效：癥狀體征無(wú)顯著變化。總有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。分別在術(shù)前（入院時(shí)）和術(shù)后（出院時(shí)）測(cè)定肛管靜息壓（anal rest perssure，ARP）、直腸靜息壓（rectal resting pressure，RRP）及肛管收縮壓（squeeze anal pressure，SAP）評(píng)估肛門功能，設(shè)備為ZGJ-D3型肛腸壓力檢測(cè)儀，由合肥奧源科技發(fā)展有限公司提供。（2）次要觀察指標(biāo)包括兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、術(shù)后3 d時(shí)疼痛評(píng)分及住院期間術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中疼痛評(píng)分采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評(píng)估［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 選用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以［n（%）］表示，組間兩兩比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，組間等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)療效比較 兩組手術(shù)總體療效差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05），兩組總有效率均為100%。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)療效比較［n（%）］

表2 兩組肛門功能比較（mmHg，）

表2 兩組肛門功能比較（mmHg，）

組別 ARP RRP SAP術(shù)前 術(shù)后 t，P 術(shù)前 術(shù)后 t，P 術(shù)前 術(shù)后 t，P觀察組（n=35） 64.84±9.13 64.01±9.76 0.367，0.715 12.32±1.85 11.74±1.64 1.388,0.170 124.79±18.87 122.91±15.51 0.455,0.650對(duì)照組（n=35） 65.91±8.40 60.58±9.22 2.054,0.044 11.98±2.02 11.41±1.59 1.312,0.194 126.85±20.32 117.68±16.91 2.052,0.044 t 0.510 1.071 0.734 0.855 0.439 1.348 P 0.612 0.288 0.465 0.396 0.662 0.182

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

表3 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較（）

組別 手術(shù)時(shí)間/min 術(shù)中出血量/mL 住院時(shí)間/d 恢復(fù)工作時(shí)間/d 術(shù)后疼痛/分觀察組（n=35） 25.38±4.54 7.85±2.32 8.21±1.65 11.74±2.61 0.87±0.23對(duì)照組（n=35） 23.29±4.71 12.24±3.26 10.32±2.04 13.89±2.52 1.25±0.41 t 1.890 6.491 4.758 3.506 4.782 P 0.063 0.000 0.000 0.001 0.000

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較［n（%）］

2.2 兩組肛門功能比較 兩組術(shù)前ARP、RRP及SAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），觀察組手術(shù)前后ARP、RRP及SAP差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），對(duì)照組術(shù)后ARP和SAP均低于術(shù)前（均P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

2.3 兩組手術(shù)基本情況比較 觀察組術(shù)中出血量、住院時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05），兩組手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）。 見(jiàn)表 3。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 住院期間觀察組6例并發(fā)癥，發(fā)生率為17.14%，其中3例肛緣水腫，2例伴有創(chuàng)面滲血，另2例肛門墜脹，1例尿潴留；對(duì)照組13例并發(fā)癥，發(fā)生率為37.14%，其中8例創(chuàng)面滲血，7例伴有肛緣水腫，另5例肛門墜脹感，4例伴尿潴留，1例伴肛管狹窄。兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.540，P=0.060），觀察組創(chuàng)面滲血發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

3 討 論

TST根據(jù)肛墊下移理論，通過(guò)選擇性的在齒狀線上分段切除吻合痔上黏膜，使下移肛墊得以上提以恢復(fù)正常生理解剖結(jié)構(gòu)，進(jìn)而改善因肛墊下移所致的臨床癥狀，同時(shí)保留了皮橋、黏膜橋及肛管直腸齒狀線附近黏膜，這對(duì)術(shù)后肛門功能的恢復(fù)至關(guān)重要［7］。另外，TST阻斷直腸上動(dòng)脈血供，減少肛墊組織血流灌注［8］，使痔核血供減少，有助于誘導(dǎo)痔核萎縮、改善脫出癥狀。本研究結(jié)果顯示兩組手術(shù)總體療效差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而觀察組術(shù)后疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，提示TST不僅可獲得與外切內(nèi)扎術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)療效，且有助于減輕術(shù)后疼痛，與既往報(bào)道一致［9］。

外切內(nèi)扎術(shù)可快速緩解混合痔臨床癥狀，但該術(shù)式對(duì)痔核和正常解剖組織的大量切除不僅造成術(shù)后疼痛，也影響術(shù)后肛門功能的恢復(fù)［10-11］。TST術(shù)根據(jù)痔核位置和數(shù)量應(yīng)用單開(kāi)、雙開(kāi)及三開(kāi)環(huán)肛門鏡進(jìn)行荷包縫合，合理選擇肛門鏡，符合個(gè)體化治療模式［12］，為保留正常黏膜橋創(chuàng)造了條件，避免了對(duì)肛門內(nèi)外括約肌組織的過(guò)度損傷，有助于縮短患者術(shù)后肛門功能恢復(fù)時(shí)間。ARP和SAP由肛門內(nèi)外括約肌收縮活動(dòng)產(chǎn)生，是維持肛門功能的重要指標(biāo)［13］。本研究通過(guò)檢測(cè)ARP、SAP及RRP評(píng)估肛門功能，結(jié)果顯示觀察組手術(shù)前后ARP、RRP及SAP均無(wú)差異，而對(duì)照組術(shù)后ARP和SAP降低。戢敏等［14］也認(rèn)為TST避免了對(duì)肛管皮膚和黏膜層的外科損傷，患者能夠在術(shù)后短期內(nèi)恢復(fù)肛門自制排便功能。

創(chuàng)面滲血是混合痔術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是患者術(shù)后產(chǎn)生焦慮恐懼情緒、延長(zhǎng)住院時(shí)間的重要原因［15］，TST通過(guò)肛門鏡進(jìn)行荷包縫合，保留正常黏膜組織，符合微創(chuàng)理念，降低了術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中觀察組2例術(shù)后創(chuàng)面滲血均因鈦釘釘合不完全引起，因而提高手術(shù)技巧、熟練操作及把握適宜的荷包縫合深度對(duì)降低術(shù)后滲血風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。但本研究中兩組并發(fā)癥總發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與樣本量小有關(guān)。

綜上所述，TST可獲得與外切內(nèi)扎術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)療效，且TST有助于改善術(shù)后肛門功能，降低創(chuàng)面滲血發(fā)生率，臨床應(yīng)用價(jià)值良好。