蔡 彬 李春偉△ 張 森

（1南京中醫(yī)藥大學無錫附屬醫(yī)院肛腸科 江蘇無錫 214000；2廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院結直腸肛門外科 廣西南寧 530021）

克羅恩?。–rohn’s disease，CD）是一種病因不明的慢性非特異性炎癥性疾病，病變可累及全消化道，從口腔至肛門，呈節(jié)段性或跳躍性分布。研究發(fā)現(xiàn)［1］，15%～45%的CD患者會發(fā)生肛瘺或肛周膿腫等直腸肛周病變。2016版歐洲克羅恩病和結腸炎組織（European Crohn’s and Colitis Organisation，ECCO）關于CD的診療共識中指出CD患者在確診后1年、5年、10年和20年內(nèi)肛瘺的發(fā)病率分別達到12%、15%、21%和 26%［2］，并且有 5%～10%的 CD 患者首發(fā)表現(xiàn)即為肛瘺，而無其它胃腸道癥狀［3］。CD肛瘺通常瘺管走行較為復雜，治療難度大、易復發(fā)，是肛腸外科醫(yī)生目前面臨的較為棘手的難題。迄今，對于CD肛瘺的診療，國內(nèi)外專家已達成部分共識，同時尚存在部分爭議，本文就此做一列述。

1 CD肛瘺形成的原因

關于CD肛瘺形成的原因目前主要存在兩種觀點［4］：一種觀點認為同普通肛瘺一樣，即由于肛腺感染引起直腸肛周膿腫，最終開口于肛周皮膚形成肛瘺；另一種觀點則認為是由于CD導致的腸道透壁性炎癥致使直腸形成潰瘍，潰瘍逐漸加深并且與糞便接觸以及排便時腸腔內(nèi)的壓力增高最終導致瘺管形成。

2 CD肛瘺的特點

CD 肛瘺相較于普通肛瘺具有以下特征［5］：（1）CD肛瘺多為復雜性肛瘺，瘺道長且走形復雜；（2）CD肛瘺通常具有多個內(nèi)口及外口，且內(nèi)外口常不遵循Goodsall規(guī)則；（3）CD肛瘺常見位于肛管直腸環(huán)平面以上的內(nèi)口；（4）CD肛瘺常累及肛管直腸環(huán)，致使指檢時觸及肛管直腸環(huán)呈僵硬狀態(tài)；（5）CD肛瘺多伴有肛管直腸狹窄、疣狀皮贅和直腸陰道瘺等其它直腸肛周病變；（6）CD肛瘺患者常伴有長期慢性腹瀉、腹痛、消瘦、貧血等癥狀。

3 CD肛瘺疾病嚴重程度的評估

對于CD肛瘺疾病嚴重程度的評估目前為止報道最多同時應用最為廣泛的方法為肛周克羅恩病活動指數(shù) （perianal Crohn’s disease activity index，PCDAI）［6］，PCDAI主要包括 5 個方面內(nèi)容： 分泌物、疼痛和活動情況、性生活情況、肛周病變類型以及硬結程度，每個內(nèi)容又根據(jù)輕重程度可計0～4分，見表1。

4 CD肛瘺與癌變的關系

CD肛瘺與肛管及結直腸惡性腫瘤的發(fā)生是否有關目前存在爭議。肛瘺一般不會發(fā)生癌變，但有觀點認為慢性肛瘺反復刺激可能會導致肛周黏液腺癌［7］。 Sobala 等［8］在對 591 名 CD 患者的長期調查研究中發(fā)現(xiàn)CD患者結直腸癌的發(fā)生與患者并發(fā)長期肛瘺存在顯著相關性。Kersting等［9］自1988至2005年對330名CD患者進行追蹤調查，最終結果發(fā)現(xiàn)10例CD患者的腸道病變部位發(fā)生癌變，并且其中有3例患者合并有肛瘺。因此，可以認為并發(fā)肛瘺是CD患者發(fā)生結直腸癌的高危因素。

5 CD肛瘺的檢查方法

目前公認敏感可靠的CD肛瘺診斷檢查方法有三種，包括盆腔核磁共振成像（MRI）、肛管直腸腔內(nèi)超聲（AUS）以及麻醉下查體（EUA），至于何種方法可以作為優(yōu)先選項目前尚無定論。盆腔MRI盡管費用較高，但因其無創(chuàng)性及易接受性，成為大多數(shù)臨床醫(yī)生推薦的診斷CD肛瘺的首選檢查方法。AUS檢查方法存在超聲波穿透力低、觀測視野窄、膿腫形成導致疼痛及局部狹窄等因素導致應用受限。但一項Meta分析結果顯示AUS和MRI在肛瘺診斷的敏感度上未見統(tǒng)計學差異［10］。此外，對于臨床診療經(jīng)驗豐富的外科醫(yī)生，麻醉下查體亦是一種可靠的CD肛瘺診斷檢查方法。目前推薦采用以上任意兩種方法聯(lián)合診斷可以使得準確率達到100%［11］。

6 CD肛瘺外科治療的時機

目前認為無癥狀的單純性CD肛瘺無需處理，有癥狀的及復雜性CD肛瘺則首選內(nèi)科藥物治療，包括抗生素（甲硝唑、環(huán)丙沙星），免疫抑制劑（硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤），生物制劑（英夫利昔單抗、阿達木單抗、塞妥珠單抗）。約30%的CD肛瘺患者經(jīng)規(guī)范的內(nèi)科藥物治療后瘺管可以閉合或者無需進一步引流處理［12-13］，其余患者則需要外科手術干預。然而外科手術治療時機的選擇異常關鍵，在CD活動期，炎癥尚未得到控制，除非明確存在直腸肛周膿腫需要進行膿腫切開引流從而緩解急性癥狀，否則手術應受到限制。只有當炎癥經(jīng)內(nèi)科治療得到控制時，方可依據(jù)患者瘺管開口及分布情況，選擇相應的外科手術方式，否則可能導致手術失敗，甚至導致病情難以控制，造成永久性造口或者肛門失禁等嚴重后果。

7 CD肛瘺外科治療的方法

目前絕大多數(shù)國內(nèi)學者認為對于CD肛瘺無癥狀者無需手術治療。對于淺表、低位括約肌間或經(jīng)括約肌肛瘺可以參照腺源性肛瘺的處理方法行瘺管切開術。而對于復雜性CD肛瘺則宜采用非切割掛線長期引流的方法來減輕癥狀，預防膿腫復發(fā)并且保護肛門括約肌功能［4,14］。美國結直腸外科醫(yī)師學會（American Society of Colon and Rectal Surgeons，ASCRS）制訂的2016版《肛周膿腫、肛瘺和直腸陰道瘺治療指南》中關于CD肛瘺外科治療的共識與上述觀點一致，同時指出即使復雜性CD肛瘺經(jīng)長期引流，復發(fā)感染率仍可達到20%以上，并且患者可能出現(xiàn)不同程度的肛門失禁［6］。此外，ASCRS指南還指出對于沒有活動性直腸炎或者直腸狹窄的CD肛瘺患者，可以采用直腸推移黏膜瓣修補術、肛瘺栓或括約肌間瘺管結扎術（LIFT）對肛瘺進行確定性手術治療，但手術治療效果相對較差，而對于藥物或者長期引流無法控制的嚴重復雜性CD肛瘺則可以行永久性造口或直腸切除術來控制直腸肛周癥狀。

8 CD肛瘺撤除掛線的時間

CD肛瘺掛線引流可以維持瘺管開放狀態(tài)，促進局部積液排出，避免膿腫形成。但是長期掛線引流會導致瘺管局部瘢痕化，使得瘺管遷延不愈。CD肛瘺掛線引流術后撤除掛線的理想時間尚無定論，目前缺乏相關的研究，較為普遍的做法是根據(jù)外科醫(yī)生的臨床經(jīng)驗來判斷撤除掛線的時間。一項關于復雜性CD肛瘺掛線時間與患者預后相關性的報道指出，CD肛瘺患者術后3周以后撤除掛線相較于術后3周以內(nèi)撤除掛線，肛瘺的平均愈合時間縮短，肛門失禁Wexner評分降低，肛門失禁的風險減少，研究者建議CD肛瘺掛線引流3周以上撤除掛線對患者預后有益［15］。但是，有研究報道CD肛瘺撤除掛線后肛瘺復發(fā)率可高達 39%［16］。

9 CD肛瘺治療新進展

除了傳統(tǒng)外科手術治療方式外，對于肛瘺，尤其是復雜性肛瘺（包括CD肛瘺），近年來探索出了一些新的治療方式，例如間充質干細胞（mesenchymal stem cells，MSC） 移植和肛瘺栓 （anal fistula plug，AFP）等。MSC是一種最早發(fā)現(xiàn)于骨髓，來源于中胚層的多能干細胞。MSC移植治療CD肛瘺主要是利用MSC所具備的多向分化的潛能，能夠幫助傷口局部細胞增殖和生長，進而促進瘺管愈合［17］。最新一項利用脂肪來源間充質干細胞（Cx601）治療CD肛瘺的多中心隨機對照研究［18］，該研究總共歷時三年包含歐洲7個國家及以色列共49家醫(yī)院的212名CD肛瘺患者，結果顯示相對于安慰劑組，Cx601治療組患者的CD肛瘺疾病緩解率顯著提高 （50%vs.34%），該研究認為MSC移植是一種安全有效的復雜性CD肛瘺的治療方法。AFP是一種提取于豬小腸黏膜下層（small intestinal submucosa，SIS）的生物材料，臨床應用時將AFP栓劑自瘺管內(nèi)外口貫穿并適當固定，利用其自身的生物學特性刺激植入部位損傷的修復和重建。AFP的優(yōu)勢在于不損傷肛門括約肌，有研究報道應用AFP治療CD肛瘺，其術后12周愈合緩解率達到75%［19］，但隨著時間推移，其遠期成功率則呈明顯下降趨勢，所以對于AFP在CD肛瘺中的應用目前尚存在爭議。

表1 肛周克羅恩病活動指數(shù)（PCDAI）

綜上所述，外科治療是CD肛瘺綜合治療的重要組成部分，其主要思路是在進行藥物治療控制腸道炎癥的前提下，予以早期松弛掛線引流減輕直腸肛周局部癥狀的同時預防膿腫復發(fā)，待腸道炎癥及局部癥狀緩解后可行進一步治療促使瘺管閉合，從而達到盡可能減少肛管括約肌損傷、保護肛門括約肌功能以及避免肛門失禁或永久性造口等嚴重后果的發(fā)生，最終改善患者生活質量。