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(池州市人民醫(yī)院普外微創(chuàng)科,安徽 池州 247000)

甲狀腺腫瘤作為臨床上常見的一種內(nèi)分泌腫瘤，近年來在全球的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，且分化型甲狀腺癌在甲狀腺腫瘤中發(fā)病率最高[1-2]。目前，手術(shù)治療是治療甲狀腺腫瘤的主要治療方法，但手術(shù)后患者并未能完全獲得治愈，為達(dá)到治愈患者的目的，常常采用促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone,TSH)抑制治療[3-4]。由于甲狀腺癌具有生長(zhǎng)緩慢、惡性程度低、病死率低、患者預(yù)后尚可等特點(diǎn)，在甲狀腺腫瘤患者行手術(shù)治療后使用TSH抑制治療可顯著延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[5]。但在甲狀腺腫瘤術(shù)后何時(shí)給予患者TSH抑制治療可達(dá)到良好治療效果，對(duì)于甲狀腺腫瘤術(shù)后TSH抑制治療的介入時(shí)間選擇方面目前仍存在分歧。有學(xué)者認(rèn)為，在甲狀腺腫瘤術(shù)后立即給予TSH抑制治療[6]；也有學(xué)者認(rèn)為可根據(jù)觀察患者甲狀腺結(jié)節(jié)的大小確定治療時(shí)機(jī)[7]。本研究嘗試分析分化型甲狀腺癌術(shù)后相關(guān)激素水平變化及其對(duì)促甲狀腺激素抑制治療介入時(shí)間的指導(dǎo)價(jià)值，以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年1月至2017年12月于我院接受手術(shù)治療的分化型甲狀腺癌患者120例，均為首次發(fā)病、首次手術(shù)治療，術(shù)前未接受化學(xué)及放射治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前甲狀腺功能正常；②術(shù)后病理為分化型甲狀腺癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：①服用過抗抑郁或精神性藥物；②合并意識(shí)、溝通和精神異常；③合并嚴(yán)重心、肝、腦、肺等終末期疾?。虎芎喜⑾虑鹉X-垂體軸相關(guān)疾?。虎莺喜⒓卓夯蚣诇p病史。本次研究取得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

依據(jù)手術(shù)方式的不同將患者分為甲狀腺全切除組和患側(cè)腺葉及峽部切除組。甲狀腺全切除組共55例患者，其中男5例，女50例，平均(44.24±8.64)歲；術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌共54例，甲狀腺濾泡狀癌1例?；紓?cè)腺葉及峽部切除組共65例患者，其中男6例，女59例，平均(45.34±9.88)歲；術(shù)后病理證實(shí)為甲狀腺乳頭狀癌共63例，甲狀腺濾泡狀癌2例。

1.2 治療及檢測(cè)

所有患者由同一組醫(yī)師施行手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格遵循如下要點(diǎn)：①甲狀腺手術(shù)為清潔手術(shù)，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無菌原則；②在處理甲狀腺上血管時(shí)應(yīng)當(dāng)緊貼甲狀腺上極，注意保護(hù)喉上神經(jīng)；③在處理甲狀腺下血管時(shí)，可離開甲狀腺腺體結(jié)扎，也可以選擇在包膜內(nèi)分別結(jié)扎后進(jìn)入甲狀腺的血管分支；④在處理甲狀腺峽部時(shí)應(yīng)當(dāng)注意保護(hù)氣管；⑤術(shù)后密切觀察切口滲血、滲液，有無吞咽困難、聲音嘶啞及呼吸困難。

所有患者均于術(shù)前1天、術(shù)后第1、2、4、6、8、12天采集空腹靜脈血。出院患者在門診采集空腹靜脈血。采集血樣采用全自動(dòng)血清免疫分析進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)方法為電化學(xué)發(fā)光免疫分析法。檢測(cè)內(nèi)容包括血清三碘甲狀腺原氨酸(T3)、甲狀腺激素(T4)、游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺激素(FT4)和促甲狀腺激素(TSH)水平，分析患者術(shù)后激素變化情況。TSH>2 mU/L時(shí)或連續(xù)2次呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，介入TSH抑制劑治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者術(shù)前及術(shù)后各個(gè)時(shí)間點(diǎn)血清甲狀腺相關(guān)激素水平變化并與正常范圍值進(jìn)行比較。血清T3水平1.3～3.1 nmol/L為正常范圍，血清FT3水平3.95～6.8 pmol/L為正常范圍，血清T4水平66～181 nmol/L為正常范圍，血清FT4水平12～22 pmol/L為正常范圍，血清TSH水平0.27～4.2 mU/L為正常范圍[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺全切除術(shù)后甲狀腺激素水平

單因素方差分析顯示，甲狀腺全切除組患者血清T3、FT3、T4、FT4、TSH水平在術(shù)后第1、2、4、6、8、14天比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后血清T3和FT3總體呈下降趨勢(shì)，但術(shù)后第6天一過性增高，高于術(shù)后第4天水平，術(shù)后第14天血清T3和FT3低于正常參考范圍。T4、FT4術(shù)后至第4天呈上升趨勢(shì)，之后呈下降趨勢(shì)，于術(shù)后第14天低于正常參考范圍。血清TSH于術(shù)后第2天開始升高，于術(shù)后第6天超過正常參考范圍，至術(shù)后第14天呈上升趨勢(shì)，見表1。

2.2 患側(cè)腺葉及峽部切除術(shù)后甲狀腺激素水平

單因素方差分析顯示，患側(cè)腺葉及峽部切除組患者血清T3、FT3、T4、FT4、TSH水平在術(shù)后第1、2、4、6、8、14天比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?；紓?cè)腺葉及峽部切除組患者血清T3、FT3水平與術(shù)后第6天前呈下降趨勢(shì)，術(shù)后第6天至14天呈上升趨勢(shì)，第14天時(shí)其水平低于正常參考范圍。血清T4、FT4于術(shù)后2天達(dá)高峰后下降，與術(shù)后第14天處于正常范圍；術(shù)后血清TSH于術(shù)后4天內(nèi)呈下降趨勢(shì)，至術(shù)后第8天超過術(shù)前水平，術(shù)后第14天達(dá)正常參考值上限，見表2。

表1 甲狀腺全切除組患者術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平變化)

表2 患側(cè)腺葉及峽部切除組術(shù)后甲狀腺相關(guān)激素水平變化)

3 討論

分化型甲狀腺癌是甲狀腺腫瘤中最常見的一種類型，其在甲狀腺腫瘤中所占比例為95%。目前以手術(shù)為主的綜合治療是分化型甲狀腺癌的主要治療方法，術(shù)后的TSH抑制治療也包括在內(nèi)[8-9]。分化型甲狀腺癌是一種激素依賴性腫瘤，其癌細(xì)胞來源于甲狀腺濾泡細(xì)胞，因此其治療主要根據(jù)其組織學(xué)表現(xiàn)、生物學(xué)特征和對(duì)治療的反應(yīng)情況等進(jìn)行調(diào)整[10-11]。同時(shí)，下丘腦-垂體-甲狀腺軸與甲狀腺激素的合成與分泌密切相關(guān)[12-13]。其過程如下，下丘腦通過釋放促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin-releasing hormone,TRH)刺激垂體產(chǎn)生TSH，TSH具有促進(jìn)甲狀激素合成與分泌的功能，可刺激TSH的釋放及T3、T4的合成[11-14]。由于下丘腦-垂體-甲狀腺軸形成的是一個(gè)負(fù)反饋過程，機(jī)體產(chǎn)生的甲狀腺激素可反過來通過負(fù)反饋?zhàn)饔靡种芓RH和TSH的產(chǎn)生，因此，機(jī)機(jī)體內(nèi)T3、T4的水平變化對(duì)TSH的分泌可產(chǎn)生顯著影響，并且在臨床上，TSH水平可作為判斷甲狀腺功能的一種特異性指標(biāo)[15]。本研究嘗試分析分化型甲狀腺癌術(shù)后相關(guān)激素水平變化及其對(duì)促甲狀腺激素抑制治療介入時(shí)間的指導(dǎo)價(jià)值，以期為臨床診療提供參考。

一項(xiàng)對(duì)甲狀腺癌術(shù)后相關(guān)激素水平變化及意義的研究結(jié)果顯示，全甲狀腺切除組術(shù)后 血清T3、FT3 呈逐漸下降趨勢(shì)，于術(shù)后第2天下降至正常參考值以下，并與術(shù)后第 5 天呈現(xiàn)出一過性升高，后于術(shù)后第7天再次下降；術(shù)后血清T4、FT4呈一過性升高，于術(shù)后第 2 天達(dá)到高峰，但均處于正常值范圍內(nèi)，后逐漸下降，于術(shù)后第 7 天下降至正常參考值左右，血清FT4 降低至正常參考值之下；術(shù)后血清TSH呈一過性降低，于術(shù)后第1天降低程度最為顯著，第2、4、5、6、7天逐漸升高，超過術(shù)前水平及正常參考值；進(jìn)而得出結(jié)論甲狀腺癌術(shù)后相關(guān)激素的水平呈現(xiàn)動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，臨床醫(yī)師可根據(jù)其動(dòng)態(tài)變化選擇給予TSH抑制治療的時(shí)間以獲得最佳治療效果[16]。

我們的研究顯示，在全切除組中，患者術(shù)后血清T3、FT3、T4、FT4、TSH的變化趨勢(shì)，即血清T3、FT3、T4、FT4總體呈下降趨勢(shì)，TSH呈上升趨勢(shì)。由于甲狀腺全切，導(dǎo)致機(jī)體甲狀腺激素整體下降，但機(jī)體可代償性的發(fā)生T4向T3轉(zhuǎn)化過程，但由于腺體完全切除，使得T4唯一來源缺失，進(jìn)而導(dǎo)致T3水平再一次下降，且相比于術(shù)前同樣明顯降低，而TSH由于血清T3、FT3、T4、FT4總體呈下降趨勢(shì)而反饋性升高。對(duì)甲狀腺患側(cè)腺葉及峽部切除組血清T3、FT3、T4、FT4、TSH的變化趨勢(shì)分析，得出由于手術(shù)切除導(dǎo)致剩余的腺體仍無法滿足正常機(jī)體所需，最終會(huì)發(fā)生血清T4、FT4的水平上升，血清T3和FT3的下降，而血清TSH由于血清T4、FT4的升高處于下降趨勢(shì)。由此可見，2組血清TSH不同的變化趨勢(shì)是由機(jī)體甲狀腺激素的變化趨勢(shì)所決定，可進(jìn)一步說明血清TSH是反映甲狀腺功能的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。

綜上所述，分化型甲狀腺癌手術(shù)治療后其甲狀腺相關(guān)激素呈動(dòng)態(tài)變化規(guī)律，對(duì)不同的手術(shù)方式，應(yīng)根據(jù)甲狀腺相關(guān)激素動(dòng)態(tài)變化選擇TSH抑制治療最佳介入時(shí)間。