, ,

(徐州市中心醫(yī)院麻醉科，江蘇 徐州 221000)

手術(shù)是利用專用的醫(yī)療器械對(duì)患者身體進(jìn)行切除、縫合等操作，以實(shí)現(xiàn)切除病變組織、修復(fù)損傷、改善及功能和形態(tài)目的的一種治療手段[1]。腹部是機(jī)體中絕大多數(shù)消化道之所在，包括食道、胃、十二指腸、盲腸和闌尾等，重要臟器如肝、腎、胰和脾等亦分布其中[2]。對(duì)于發(fā)生于此部位的病變而言，實(shí)施腹部手術(shù)治療無疑能夠取得立竿見影的效果[3]，尤其是隨著腹腔鏡技術(shù)的快速發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)得到了廣泛的推廣使用，大幅提高了患者術(shù)后康復(fù)效果[4]。然而，腹部手術(shù)屬于有創(chuàng)操作，不可避免地會(huì)給患者身體機(jī)能帶來損傷，故此予以有效的鎮(zhèn)痛十分重要[5]。盡管當(dāng)前已經(jīng)有將羥考酮應(yīng)用于腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛的報(bào)道，但是在適宜的用藥劑量上卻并未形成一致共識(shí)，使得此方面研究仍然存在著一定的不足之處。鑒于此，本研究圍繞術(shù)前不同劑量羥考酮對(duì)預(yù)防腹部手術(shù)患者術(shù)后疼痛效果及對(duì)炎癥因子水平的影響展開分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用等距隨機(jī)抽樣法將2016年5月至2017年5月我院收治的96例直腸癌患者分為3個(gè)不同劑量羥考酮組，每組32例，具體如下：首先將總體單位按照住院?jiǎn)翁?hào)先后順序進(jìn)行排序，因本次研究分為3個(gè)不同組別，故抽樣間隔設(shè)定為2，任意抽選一個(gè)單位作為第一個(gè)樣本單位，隨后按照抽樣距離做等距抽樣，直至抽滿32例。低劑量組男10例、女22例；年齡28歲～65歲，平均(42.19±1.31)歲；腫瘤距肛緣5～15 cm，平均距肛緣(8.79±1.11)cm；TNM分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期20例；手術(shù)類型：經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)10例、直腸癌前側(cè)切除術(shù)14例、保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)8例；病程時(shí)間3～12年，平均(5.37±0.33)年。中劑量組男11例、女21例；年齡26～65歲，平均(42.20±1.30)歲；腫瘤距肛緣6～15 cm，平均距肛緣(8.84±1.10)cm；TNM分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期22例；手術(shù)類型：經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)11例、直腸癌前側(cè)切除術(shù)12例、保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)9例；病程時(shí)間3.5～12年，平均(5.40±0.35)年。高劑量組男9例、女23例；年齡26～65歲，平均(42.18±1.32)歲；腫瘤距肛緣6～16 cm，平均距肛緣(8.82±1.12)cm；TNM分期：Ⅰ期13例、Ⅱ期19例；手術(shù)類型：經(jīng)腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)9例、直腸癌前側(cè)切除術(shù)13例、保留肛括約肌的直腸癌切除術(shù)10例；病程4～12年，平均(5.41±0.37)年。納入標(biāo)準(zhǔn)：①無腹部手術(shù)禁忌者；②患者和(或)家屬知情同意且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并全身或局部嚴(yán)重感染者；②凝血功能障礙或免疫系統(tǒng)缺陷者；③美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)Ⅲ級(jí)及以上者。3組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者被推入手術(shù)室后均常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征指標(biāo)，在建立靜脈通路后快速輸注500 mL平衡液。術(shù)前均給予其羥考酮并以0.9%生理鹽水、5%葡萄糖或水稀釋至1 mg/mL后靜脈滴注，其中低劑量組用藥劑量0.05 mg/kg、中劑量組用藥劑量0.1 mg/kg、高劑量組0.2 mg/kg。術(shù)中麻醉誘導(dǎo)方案均相同。本研究采取的羥考酮用藥方案參考吳周全等[6]的研究，選擇劑量為0.05 mg/kg、0.1 mg/kg、0.2 mg/kg，之所以并未對(duì)用藥劑量進(jìn)行改進(jìn)，原因在于本次研究所使用的羥考酮注射液，產(chǎn)品規(guī)格為1 mL ∶10 mg，按照上述劑量用藥一方面能夠保證3組患者所使用的羥考酮不會(huì)浪費(fèi)，使醫(yī)療資源得到充分利用，同時(shí)可減少患者的用藥成本。另一方面具體用藥方案已經(jīng)得到報(bào)道證實(shí)，使羥考酮3種用藥劑量的安全性得到了有效的保障，避免了因用藥劑量過大給患者機(jī)體帶來的不良影響。尤其是該藥物在我國(guó)屬于麻醉藥品管制范圍內(nèi)的藥品，一旦用藥劑量過大容易導(dǎo)致患者對(duì)羥考酮形成依賴性，反而給臨床治療工作帶來不利影響?；谏鲜龇N種考慮，最終本次研究沿襲了吳周全等[6]的用藥思路。

1.3 觀察指標(biāo)

選取術(shù)后疼痛發(fā)生率、蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、炎癥因子水平作為觀察指標(biāo)，其中炎癥因子包括腫瘤細(xì)胞因子α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8、前列腺素，采用7170A全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.4 疼痛程度判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)術(shù)后所有患者視覺模擬評(píng)分法測(cè)定結(jié)果，制定其疼痛程度判定標(biāo)準(zhǔn)如下：0分為無痛、1～3分為輕度疼痛、4～6分為中度疼痛、大于7分為重度疼痛[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 3組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率比較

低劑量組疼痛發(fā)生率12.5%，中劑量組疼痛發(fā)生率9.38%，高劑量組9.38%，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.483，Z=-0.493)，見表1。

表1 3組患者術(shù)后疼痛發(fā)生率比較(n=32)

2.2 3組患者蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較

低劑量組與中劑量組蘇醒時(shí)間短于高劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。中劑量組與高劑量組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但中劑量組與高劑量組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 3組患者蘇醒時(shí)間及鎮(zhèn)痛效果比較)

*：與高劑量組比較，P<0.05；#:與低劑量組比較，P<0.05

2.3 3組患者炎癥因子水平比較

術(shù)前3組患者炎癥因子無明顯差異，術(shù)后炎癥因子水平相比較，中、高劑量組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但中、高劑量組與低劑量組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 3組患者炎癥因子水平比較)

*：與低劑量組相比較，P<0.05

3 討論

手術(shù)是目前絕大多數(shù)腹部疾病首選的治療手段，尤其是隨著微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展，腹部手術(shù)療效得到了進(jìn)一步的提升，其所具有的應(yīng)用價(jià)值已經(jīng)得到了醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可[8-9]。然而，即便是腹部微創(chuàng)手術(shù)，疼痛依然是患者術(shù)后面臨的一個(gè)不可回避的現(xiàn)實(shí)問題[10]?？焖倏祻?fù)外科理念的出現(xiàn)給解決腹部手術(shù)術(shù)后疼痛帶來了新的曙光，該理念著重通過以下3種途徑實(shí)現(xiàn)降低手術(shù)所致的應(yīng)激反應(yīng)，加快患者康復(fù)的目的：①圍繞患者身心著手；②減少治療方案的應(yīng)激性；③阻斷傳入神經(jīng)對(duì)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)[11-13]。隨著醫(yī)療技術(shù)的快速發(fā)展，阻斷傳入神經(jīng)傳導(dǎo)應(yīng)激信號(hào)的方案日益多樣[14]，諸如：硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯麻醉、全麻加硬膜外/區(qū)域麻醉、硬膜外止痛等均可取得較為理想的應(yīng)用效果，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間[15-16]。羥考酮是一種半合成的蒂巴因衍生物，通過激動(dòng)廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)之內(nèi)的阿片受體而發(fā)揮出鎮(zhèn)痛作用[17-19]。但由于其成癮性較大，故此已經(jīng)被聯(lián)合國(guó)列入《1961年麻醉品單一公約》之中，我國(guó)亦將其納入麻醉藥品管制范圍[20-21]。但是，如果精確掌握使用劑量并注意應(yīng)用頻率，則將其應(yīng)用于預(yù)防腹部手術(shù)術(shù)后疼痛工作中勢(shì)必會(huì)取得事半功倍的效果[22-23]。然而，關(guān)于羥考酮最合理的使用劑量，目前醫(yī)學(xué)界尚未形成一致共識(shí)，所以圍繞此方面內(nèi)容展開研究無疑具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

本研究證實(shí)：低劑量組(0.05 mg/kg)疼痛發(fā)生率12.5%，與中劑量組(0.1 mg/kg)及高劑量組(0.2 mg/kg)疼痛發(fā)生率相比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。李敬平等[24]在其研究中證實(shí)，手術(shù)結(jié)束前15 min注射羥考酮0.05 mg/kg、0.1 mg/kg以及生理鹽水5 mL，術(shù)后1 h不同劑量羥考酮組VAS評(píng)分明顯低于生理鹽水組，術(shù)后6 h、24 h、48 h，0.1 mg/kg羥考酮注射劑量下VAS評(píng)分略低于羥考酮0.05 mg/kg，表明羥考酮0.1 mg/kg可取得理想的術(shù)后疼痛預(yù)防效果。本次研究結(jié)果與李敬平等[24]結(jié)果相符，但與之不同的是本研究對(duì)比疼痛發(fā)生率，而李敬平等采用數(shù)字分級(jí)法評(píng)分比較。本研究中，患者蘇醒時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較，低劑量組與中劑量組蘇醒時(shí)間短于高劑量組，中劑量組與高劑量組鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)于低劑量組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。袁曉紅等[25]對(duì)比了0.1 mg/kg羥考酮與1 mg/kg曲馬多的蘇醒時(shí)間，結(jié)果發(fā)現(xiàn)羥考酮下蘇醒時(shí)間更短，由此得出了該用藥劑量的羥考酮有助于保證麻醉質(zhì)量的觀點(diǎn)。本研究與袁曉紅等的研究結(jié)果相吻合，但不同的是圍繞不同用藥劑量所取得的效果進(jìn)行了比較，所得論斷更具說服力。劉婷等[26]對(duì)比了羥考酮與芬太尼對(duì)炎性因子的抑制效果，結(jié)果證實(shí)與芬太尼相比，羥考酮在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)上獲得的炎性細(xì)胞因子抑制效果更佳，且二者之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究則是充分證明了0.1 mg/kg與0.2 mg/kg羥考酮的炎性因子抑制效果相當(dāng)，但均強(qiáng)于0.05 mg/kg，表明在調(diào)控炎性因子方面羥考酮存在著一定的劑量依賴性，但當(dāng)劑量達(dá)到0.2 mg/kg時(shí)抑制效果卻不會(huì)進(jìn)一步增加，患者從中并不能夠獲取更大的收益。

綜上，本研究最終認(rèn)定，羥考酮鎮(zhèn)痛作用具有封頂效應(yīng)，超出臨界值時(shí)鎮(zhèn)痛效果將不會(huì)得到明顯提升，采用0.1 mg/kg羥考酮所取得的鎮(zhèn)痛作用及抑制炎癥因子水平效果最佳，可有效阻斷應(yīng)激信號(hào)傳導(dǎo)，縮短患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間，可作為優(yōu)選方案推廣使用。但受制于研究精力所限，本研究并未對(duì)不同劑量羥考酮所致的不良反應(yīng)發(fā)生率進(jìn)行比較，使得在用藥安全性評(píng)價(jià)上存在著一定的不足，希望能夠引起其他臨床研究的關(guān)注，以更為全面的衡量和評(píng)估羥考酮用藥劑量與陣痛效果、抑制炎癥反應(yīng)及用藥安全性之間的關(guān)系。