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(1.武漢市中醫(yī)醫(yī)院口腔科,湖北 武漢 430014;2.湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科,湖北 武漢 430015;3.武漢第一口腔醫(yī)院,湖北 武漢430079)

牙周-牙髓聯(lián)合病變是指牙體牙髓病和牙周病的聯(lián)合發(fā)展，臨床較為多見，牙髓和牙周組織在解剖上有相通，兩者感染極容易相互影響、擴散，導致病情加重[1]。治療牙周-牙髓聯(lián)合病變應(yīng)盡量保存患牙，首先找到病因，采取牙周-牙髓聯(lián)合治療方案，消除感染灶，才能達到較為理想的治療效果[2]。牙周治療方面多采用刮治術(shù)和根面平整術(shù)，術(shù)中應(yīng)緩解癥狀和控制復發(fā)，術(shù)后注重培養(yǎng)患者良好的口腔衛(wèi)生習慣[3]。但單純刮治術(shù)和根面平整術(shù)難以完全清除病灶區(qū)感染，聯(lián)合應(yīng)用鹽酸米諾環(huán)素能有效控制牙周、牙髓及根尖組織感染，減少根管治療期間疼痛，良好促進牙周骨組織的再生作用，提高根管治療的效率[4-5]。本研究旨在通過鹽酸米諾環(huán)素輔助治療牙周-牙髓聯(lián)合病變，以治療前后患者體液中炎性因子及相關(guān)臨床指標變化作為參考，探討鹽酸米諾環(huán)素緩釋劑對牙周-牙髓聯(lián)合病變的輔助治療意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇武漢市中醫(yī)醫(yī)院口腔科2015年2月至2016年2月收治70例牙周-牙髓綜合征患者作為為研究對象。納入標準：臨床確診存在牙周-牙髓綜合征病變，牙髓活力測定為遲鈍或陰性，臨床檢查牙周袋大于等于4 mm，6個月內(nèi)未接受牙周病治療，3個月內(nèi)未接受抗生素或非甾體抗炎藥治療，X射線片顯示患牙根尖及牙周牙槽骨有吸收破壞，患者為牙周炎繼發(fā)牙髓炎，牙髓炎繼發(fā)牙周炎，或牙周炎牙髓炎并存。排除標準：有全身系統(tǒng)急慢性疾病，女性處于妊娠期或哺乳期，有抗生素過敏史，口腔內(nèi)牙數(shù)低于20個。最后納入患者58例，其中男32例，女26例。將患者隨機分為治療組和對照組，每組29例，治療組男17例，女12例，對照組男15例，女14例。2組患者年齡、病程資料等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組患者給予牙髓常規(guī)根管治療，經(jīng)過根管預備、開髓、拔髓等步驟直到根管完善填充；對牙周給予刮治術(shù)及根面平整術(shù)聯(lián)合治療，患者在局部麻醉條件下采用超聲刮治器、手用器械對患牙進行齦上、齦下潔治以及根面平整。之后采用生理鹽水和3%過氧化氫交替沖洗牙周袋后吸干，每周清洗1次，連續(xù)清洗治療4周。治療組在對照組的基礎(chǔ)上，每次過氧化氫沖洗牙周袋后填充鹽酸米諾環(huán)素軟膏(主要成分為鹽酸二甲胺四環(huán)素)，填充滿即止，患者治療后1 h內(nèi)禁漱口、禁食。于治療前和基礎(chǔ)治療后第4周抽取2組患者靜脈血5 mL，進行30 min靜置，采用1 500 r/min離心20 min，同時采用消毒吸潮紙吸取齦溝液，置入250 mL磷酸緩沖液中，于-70 ℃冰箱保存；采用酶聯(lián)免疫吸附試驗試劑盒測定C-反應(yīng)蛋白(CRP)和腫瘤壞死因子α(TNF-α)在血清樣本和齦溝液樣本的含量。取樣同時還對牙齦指數(shù)(GI)，牙齦出血指數(shù)(BI)，牙周探診深度(PD)，菌斑指數(shù)(PLI)4項指標進行診查。

表1 2組患者一般資料比較(n=29)

1.3 統(tǒng)計分析

采用Excel軟件進行數(shù)據(jù)錄入整理，采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料采用t檢驗，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后血清、齦溝液CRP和TNF-α含量比較

相比于治療前，治療后第4周的檢驗結(jié)果顯示治療組患者和對照組患者血清和齦溝液的TNF-α和CRP含量均有下降，相同指標下治療組患者的指標數(shù)據(jù)低于對照組(P<0.05),見表2。

2.2 治療前后相關(guān)指標比較

對于牙齦指數(shù)(GI)、牙齦出血指數(shù)(BI)、牙周探診深度(PD)、菌斑指數(shù)(PLI)4項指標，治療組和對照組患者均有好轉(zhuǎn)，橫向比較相同指標治療組患者的療效好于對照組(P<0.05),見表3。治療組患者在藥物治療期間沒有出現(xiàn)嚴重不良反應(yīng)，僅出現(xiàn)1例惡心，1例嘔吐。

表2 2組患者治療前后血清、齦溝液的CRP和TNF-α含量(n=29，ng/mL)

*：與同組治療前比較，P<0.05；#：與對照組治療后比較，P<0.05

表3 2組患者治療前后相關(guān)指標比較(n=29)

*：與同組治療前比較，P<0.05；#：與對照組治療后比較，P<0.05

3 討論

牙髓-牙周聯(lián)合病變是臨床上較為常見、多發(fā)的口腔疾病，發(fā)病率隨著患者年齡的增長而呈上升趨勢，一般多發(fā)于中老年人。該病由于患牙同時存在牙髓炎癥和牙周破壞，因此臨床表現(xiàn)復雜，治療相對困難。通常包括原發(fā)牙周病繼發(fā)牙髓病、原發(fā)牙髓病繼發(fā)牙周病和牙髓牙周聯(lián)合病變。Liu等[6]在研究中發(fā)現(xiàn)厭氧菌在牙周袋內(nèi)的感染是牙周牙髓聯(lián)合病變主要因素之一；夏春杰等[7]進一步指出這種厭氧菌主要是革蘭陰性菌。但也有學者指出牙髓-牙周聯(lián)合病變患者牙周袋內(nèi)和感染牙髓內(nèi)部一般存在的是厭氧菌感染為主的混合感染[8]。造成牙周-牙髓聯(lián)合病變的原因在于牙髓組織與牙周組織之間存在根尖孔、側(cè)支根管、牙本質(zhì)小管等連接溝通，一方出現(xiàn)病變?nèi)菀撞傲硪环?，進而導致聯(lián)合病變，使得臨床治療難度增大。牙周炎是臨床常見口腔疾病，大多因細菌感染所致，因而臨床常常針對病原菌給予局部對癥治療[9]。鹽酸米諾環(huán)素又稱半合成四環(huán)素，屬廣譜抗菌藥物，耐藥菌少，對厭氧菌有顯著抑制作用[5]，可改善由于中間型普氏菌、腐蝕艾肯菌、產(chǎn)黑色素普氏菌、伴放線桿菌等導致的牙髓炎、牙周炎，其主要機制是通過抑制細菌蛋白合成而發(fā)揮作用。鹽酸米諾環(huán)素有螯合劑作用，螯合在牙齦組織上，緩慢向周圍釋放，形成長期的局部高濃度狀態(tài)。使用鹽酸米諾環(huán)素輔助治療，牙周組織破壞程度降低，組織愈合更好。有效成分為新型抗生素的鹽酸米諾環(huán)素緩釋劑遇水變硬，形成被膜后帶有網(wǎng)孔，更有助于藥物在牙周袋內(nèi)緩慢釋放，并以活性狀態(tài)持續(xù)緩慢釋放2～14 d。鹽酸米諾環(huán)素軟膏淡黃色可溶油質(zhì)軟膏，無臭、無味，對牙根面和骨面的吸附能力強。牙周基礎(chǔ)治療后，局部使用鹽酸米諾環(huán)素軟膏輔助治療慢性牙周炎，能有效控制牙周、牙髓及根尖組織感染，減少根管治療期間疼痛，良好促進牙周骨組織的再生作用，顯著提高臨床療效[10]。

本研究中納入的CRP及TNF-α是炎癥反應(yīng)的標志分子，能夠作為促炎性細胞因子向局部遷移、趨化、聚集以及黏附，參與并加重炎癥反應(yīng)，延緩牙周組織的修復過程。CRP及TNF-α不僅可以直接進入齦溝液，同時也可以釋放入血液循環(huán)。當機體發(fā)生感染或受到刺激時，C-反應(yīng)蛋白(CRP)水平明顯升高，此蛋白分泌反應(yīng)有較高敏感性[11]。CRP是一項敏感的炎癥反應(yīng)標志物，在炎癥反應(yīng)和細胞因子信號的誘導下由肝合成。腫瘤壞死因子α(TNF-α)是一種低分子量蛋白質(zhì)，可出現(xiàn)在炎癥反應(yīng)早期，在炎癥反應(yīng)和免疫過程中均有重要作用[12]。慢性牙周炎與齦溝液中促炎因子和抗炎因子平衡失調(diào)密切相關(guān)，血清中CRP含量水平變化能有效反應(yīng)牙周組織的損傷情況，TNF-α能啟動和參與慢性牙周炎的發(fā)生和發(fā)展[13]。牙周炎病變嚴重程度與TNF-α濃度之間具有相關(guān)性，目前臨床上采用的牙周機械治療效果并不令人滿意[14]。隨著宿主細胞的免疫應(yīng)答反應(yīng)，牙周炎患者血清中炎癥因子(CRP、TNF-α)的水平會升高，這些炎癥因子不僅會導致結(jié)締組織破壞，增加牙槽骨吸收，阻礙牙周組織修復，還與冠心病及糖尿病的發(fā)展有著緊密聯(lián)系，其中TNF-α的影響尤為顯著。TNF-α與機體急性期反應(yīng)、免疫應(yīng)答反應(yīng)及炎癥反應(yīng)關(guān)系密切，可通過激活細胞因子系統(tǒng)從而誘發(fā)全身性炎癥反應(yīng)，導致病理性凝血和肝腎損傷等。齦下刮治及根面平整對牙周炎的緩解或抑制療效有限。因為宿主細胞出現(xiàn)過激的免疫反應(yīng)和炎癥反應(yīng)而產(chǎn)生的酶、細胞因子以及其他中介物，才是導致大多數(shù)結(jié)締組織破壞的主因[15]。目前國際上建議通過藥物治療來調(diào)節(jié)宿主細胞的免疫反應(yīng)，降低血清中炎性因子[16]。

針對鹽酸米諾環(huán)素輔助治療牙周牙髓聯(lián)合病變的療效，龔瑜等[17]通過對比觀察不同治療在牙周牙髓聯(lián)合病變患者中治療的效果，發(fā)現(xiàn)接受鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療的患者術(shù)后1個月的治療有效率高達89.58%，術(shù)后6個月時復查的有效率也可達到86.95%，在兩個時間點上均明顯高于采用碘甘油治療的患者[17]。郁培培等[18]的研究顯示，在同時接受常規(guī)牙周治療和根管治療的基礎(chǔ)上，鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療組的患者牙周指標較未接受鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療組的患者有明顯改善，且有效率為91.43%，高于未接受鹽酸米諾環(huán)素軟膏治療組的71.43%。譚學東等[19]納入了80例研究對象，鹽酸米諾環(huán)素緩釋抗菌軟膏修復牙周牙髓聯(lián)合病變的有效率為90%，高于對照組的60%，且在治療后1個月在牙齦出血指數(shù)、牙齦指數(shù)、菌斑指數(shù)以及牙周探診深度幾個指標改善效果更明顯。王妙妍等[20]在對比觀察研究中發(fā)現(xiàn)，針對牙周源性牙周牙髓聯(lián)合病變的患者，除了傳統(tǒng)牙周治療及根管治療以外，向牙周袋內(nèi)局部注入鹽酸米諾環(huán)素軟膏將有效降低牙周袋的深度并改善牙齦的炎癥狀況。本研究中，牙髓和牙周常規(guī)基礎(chǔ)治療后，輔助鹽酸米諾環(huán)素的治療組患者的多個牙周診察指標顯著優(yōu)于對照組，說明鹽酸米諾環(huán)素對于牙周-牙髓聯(lián)合病變的常規(guī)治療后恢復具有顯著的促進意義。

針對炎性因子，Robazza等[21]提示鹽酸米諾環(huán)素能夠減輕慢性根尖周炎的炎癥反應(yīng)程度、減少炎性因子的合成和釋放。任莉等[22]研究顯示鹽酸米諾環(huán)素軟膏對慢性根尖周炎患者血清中TNF-α、IL-1β、IL-6的含量有降低作用。田志翔等[23]在針對侵襲性牙周炎患者的研究中表明，米諾環(huán)素可降低患者IL-1β、TNF-α及CRP的水平。在本研究中，治療前后的炎癥因子(CRP，TNF-α)水平出現(xiàn)顯著差異，且變化趨勢與牙周診查指標的良性恢復一致，提示其可作為牙周-牙髓聯(lián)合病變治療的有效參考指標。

綜上所述，本研究采用鹽酸米諾環(huán)素輔助治療患者的血清和齦溝液的炎性因子含量降低效率優(yōu)于對照組，多項臨床指標的恢復也優(yōu)于對照組，證明鹽酸米諾環(huán)素輔助常規(guī)刮治術(shù)和根面平整術(shù)治療牙周-牙髓聯(lián)合病變具有較理想療效。