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(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院心臟大血管外科，湖北 武漢 430030)

心房顫動(dòng)即房顫(atrial fibrillation，AF)是一種常見(jiàn)的心律失常，不僅影響心房?jī)?nèi)血流且直接影響心功能，易形成血栓，造成心腦血管及肺部栓塞，威脅生命[1]。房顫多由心臟瓣膜病變引起，而風(fēng)濕性心臟病是心臟瓣膜病變最常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素之一[2]。在臨床上，瓣膜病變合并房顫的發(fā)病率可高達(dá)5.5%～10%[3]。心臟二尖瓣變病患者房顫發(fā)病率最高，保守治療效果差，心臟瓣膜置換術(shù)是目前治療重度心臟瓣膜疾病的主要方法[4]，可將病變瓣膜替換為人工健康瓣膜。但對(duì)于合并房顫的患者，單純置換瓣膜對(duì)于心律轉(zhuǎn)復(fù)效果并不理想，近年來(lái)開(kāi)展了心臟手術(shù)同期雙極射頻消融術(shù)，對(duì)于糾正心律失常發(fā)揮了較好的作用[5]。另有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥在房顫中有著不容忽視的作用，除了早期發(fā)現(xiàn)的IL-6、hsCRP，一種新發(fā)現(xiàn)的趨化因子CX3CL-1(FKN)也被認(rèn)為與房顫存在一定的相關(guān)性，可作為預(yù)測(cè)疾病的危險(xiǎn)因素[6]。在本研究中，我們選取心臟瓣膜疾病合并房顫患者為研究對(duì)象，探討瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)對(duì)患者心功能及血清IL-6、hsCRP、CX3CL-1的影響，取得了一定的成果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2014年9月至2017年9月于我院心內(nèi)科住院治療的心臟瓣膜病變合并房顫患者共120例，將其按治療方式分為觀察組與對(duì)照組，每組60例。觀察組男39例，女21例；平均年齡(57.82±10.17)歲；平均病程(3.48±1.04)年；二尖瓣病變31例，主動(dòng)脈瓣病變16例，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變13例。對(duì)照組男34例，女26例；平均年齡(55.46±9.32)歲；平均病程(3.64±1.17)年；二尖瓣病變29例，主動(dòng)脈瓣病變14例，二尖瓣合并主動(dòng)脈瓣病變17例。2組患者在性別、年齡、病程、瓣膜病變部位等一般資料方面對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為心臟瓣膜病變合并心房顫動(dòng)；②心功能分級(jí)≥Ⅲ級(jí)；③左室舒張末內(nèi)徑≥60 mm，心臟射血分?jǐn)?shù)≤0.40；④首次行心臟手術(shù)，符合心臟瓣膜置換術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證；⑤能完成隨訪；⑥患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠及哺乳期患者；②合并冠心病、先天性心臟病、感染性心內(nèi)膜炎等其他心臟疾病；③有嚴(yán)重的肝腎功能不全或合并精神障礙者。④不能堅(jiān)持隨訪者。

1.2 治療方法

觀察組患者先行射頻消融術(shù)，阻斷升主動(dòng)脈，使心臟停搏，停搏前采用常規(guī)電復(fù)率評(píng)價(jià)竇房結(jié)狀態(tài)。切斷Marshall韌帶，行右上肺-左上肺靜脈連線、右下肺靜脈-左下肺靜脈、左上肺靜脈和左心耳殘端之間消融，每條線路消融5次，持續(xù)時(shí)間為10～20 min，術(shù)畢前放置心外臨時(shí)起搏線[7]，之后按照常規(guī)方法行瓣膜置換術(shù)[8]。對(duì)照組僅進(jìn)行瓣膜置換術(shù)，2組患者術(shù)后予以心電監(jiān)護(hù)，密切關(guān)注患者生命體征，抗凝抗感染補(bǔ)充血容量，并予以胺碘酮持續(xù)泵入，待患者可以進(jìn)食時(shí)，改為胺碘酮口服，根據(jù)心律情況調(diào)整用量及決定是否停藥，隨訪3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察指標(biāo)有：①竇性轉(zhuǎn)復(fù)率，包括手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月復(fù)查一次24 h動(dòng)態(tài)心電圖，均未發(fā)現(xiàn)房顫者視為成功竇性轉(zhuǎn)復(fù)；②心功能指標(biāo)，檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末容積、射血分?jǐn)?shù)以評(píng)價(jià)心功能；③血清IL-6、hsCRP、CX3CL-1水平，采用ELISa法檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月患者血清IL-6、hsCRP、CX3CL-1水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，百分率(%)比較采用χ2檢驗(yàn)，2組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.01為差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后3個(gè)月竇性轉(zhuǎn)復(fù)率

手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后3個(gè)月，觀察組轉(zhuǎn)復(fù)率均顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

2.2 2組患者手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月心功能指標(biāo)

2組患者術(shù)前心功能指標(biāo)對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后3個(gè)月，觀察組左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末容積均低于對(duì)照組，射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 2組患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月血清IL-6、hsCRP、CX3CL-1水平

2組患者術(shù)前血清IL-6、hsCRP、CX3CL-1水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后3個(gè)月血清IL-6、hsCRP、CX3CL-1水平均低于手術(shù)前，且術(shù)后觀察組各項(xiàng)指標(biāo)均低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表12組患者手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后3個(gè)月竇性轉(zhuǎn)復(fù)率[n=60,例(%)]

組別 手術(shù)結(jié)束時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)術(shù)后3個(gè)月轉(zhuǎn)復(fù)觀察組51(85.00)49(81.67)對(duì)照組37(67.67)18(30.00)χ2 11.34150.784P <0.05<0.01

表2 2組患者手術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月心功能指標(biāo)(n=60)

*：與同組治療前比較，P<0.05

*：與同組治療前比較，P<0.05

3 討論

人工瓣膜置換術(shù)是治療嚴(yán)重瓣膜病變的有效手段，但對(duì)于合并房顫患者而言，單純瓣膜置換后竇性轉(zhuǎn)復(fù)率不高，大部分患者房顫將持續(xù)存在。射頻消融術(shù)則能有效促進(jìn)竇性轉(zhuǎn)復(fù)，而恢復(fù)竇性心律也可以改善心房收縮功能，防止心室重構(gòu)[9-10]，有效降低心律失常風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后[11]，其基本原理是利用射頻能量產(chǎn)生熱量使相應(yīng)的心房組織透壁性壞死，消除異位局灶，阻斷異常傳導(dǎo)路線[12]。伴隨微創(chuàng)外科技術(shù)的提升，現(xiàn)多采用Cox-Maze Ⅳ迷宮術(shù)，與傳統(tǒng)的MazeⅢ術(shù)療效相當(dāng)，但大大縮短了手術(shù)時(shí)間[13]。瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)在解決原發(fā)病患者瓣膜病變基礎(chǔ)上，也解決了因房顫帶來(lái)的心悸、氣促、呼吸困難等不適癥狀，但在術(shù)中一定要避免損害房室結(jié)，手術(shù)結(jié)束時(shí)應(yīng)在心外膜留置臨時(shí)起搏線，確保消融線互連，降低風(fēng)險(xiǎn)。

提高心功能及竇性轉(zhuǎn)復(fù)率是治療心臟瓣膜病合并AF的主要目標(biāo)。Joshibayev等[14]研究顯示，采用瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)可以提高患者竇性心律恢復(fù)率，降低病死率，提升患者生活質(zhì)量。李岑等[15]研究顯示70例AF患者行瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療，使大多數(shù)患者恢復(fù)竇性心律，術(shù)后隨訪3～40個(gè)月無(wú)死亡病例，療效顯著且安全性好。熊敏等[16]研究認(rèn)為風(fēng)心病合并房顫患者行二尖瓣機(jī)械瓣置換手術(shù)同期進(jìn)行射頻消融治療會(huì)增加手術(shù)難度及對(duì)患者的創(chuàng)傷程度，但是術(shù)后患者的竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)律更高、術(shù)后左心房?jī)?nèi)徑恢復(fù)更好。目前研究多為小樣本，缺乏大樣本多中心臨床研究，因此，射頻消融術(shù)聯(lián)合瓣膜置換術(shù)的療效尚未獲得絕對(duì)的肯定。本研究中，瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療瓣膜病變合并房顫的患者相比于單純運(yùn)用于瓣膜置換術(shù)的患者竇性轉(zhuǎn)復(fù)率顯著提升，左心房?jī)?nèi)徑、左心室舒張末容積降低，射血分?jǐn)?shù)升高，對(duì)改善心室重構(gòu)，提高心功能具有重要意義。

此外，炎癥在房顫中也發(fā)揮了重要作用，本研究選取了IL-6、hsCRP、CX3CL-1三項(xiàng)炎性指標(biāo)，一方面探討炎癥因子與房顫的相關(guān)性，另一方面借以評(píng)價(jià)術(shù)后療效。本研究顯示術(shù)前患者IL-6、hsCRP、CX3CL-1水平是顯著上升的，治療后明顯下降，且觀察組術(shù)后各指標(biāo)水平顯著低于對(duì)照組。IL-6是由單核細(xì)胞合成的促炎因子，可誘導(dǎo)CRP合成，引起心肌細(xì)胞炎性損害，加重房室重構(gòu)[17]。hs-CRP是反應(yīng)炎癥水平的常用指標(biāo)，可誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡，加重心肌細(xì)胞缺血缺氧，促進(jìn)心肌纖維化[18]。CX3CL-1是CX3C家族中唯一成員，可通過(guò)驅(qū)使單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、NK細(xì)胞到達(dá)炎癥部位而加重炎癥反應(yīng)。有研究顯示，房顫的發(fā)生和維持與CRP、IL-6等炎性反應(yīng)因子相關(guān)，且是房顫血栓前狀態(tài)指標(biāo)獨(dú)立相關(guān)[19]，房顫患者血清IL-6、hsCRP水平顯著上升，在經(jīng)過(guò)治療后水平可下降[20]，風(fēng)濕病患者中CX3CL-1水平顯著上升，可反應(yīng)炎癥水平和程度[21]。

綜上所述，瓣膜置換術(shù)聯(lián)合射頻消融術(shù)治療心臟瓣膜病變合并房顫具有良后的效果，可提高患者心功能和竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)率，且我們推測(cè)該療法可以降低患者血清炎癥指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，從而減少心肌損害，降低血栓發(fā)生率，實(shí)現(xiàn)結(jié)構(gòu)到功能的良性循環(huán)，促進(jìn)疾病恢復(fù)。但本研究納入樣本量較少，隨訪時(shí)間局限于術(shù)后中期，后續(xù)我們將設(shè)計(jì)更大規(guī)模的臨床對(duì)照研究。