，，

(1.甘孜藏族自治州人民醫(yī)院外四科，四川 甘孜 626000；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

跟骨骨折主要是由于高處墜落或運(yùn)動(dòng)受到高能量沖擊導(dǎo)致跟骨關(guān)節(jié)面開裂塌陷，是臨床上常見的一種跗骨骨折，根據(jù)Sanders提出的基于冠狀位和軸位的CT表現(xiàn)可為Ⅰ～Ⅳ四大類型[1-2]。患者如果不能得到及時(shí)有效的治療容易引發(fā)根部疼痛造成行走困難，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[3]。目前臨床上多采用手術(shù)方式治療，其中切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療被認(rèn)為是治療大部分跟骨骨折的金標(biāo)準(zhǔn)，但術(shù)后容易出現(xiàn)感染和皮膚壞死等并發(fā)癥，患者預(yù)后較差[4-5]。經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定為一種新興的微創(chuàng)治療方式，相關(guān)研究表明該術(shù)式比常規(guī)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定操作更簡(jiǎn)便，且對(duì)患者創(chuàng)傷小，但目前由于該手術(shù)方式仍需要在X射線片下操作且暴露部位有限，對(duì)患者關(guān)節(jié)面的臨床復(fù)位能否達(dá)到滿意效果存在一定的爭(zhēng)議[6]。本研究將探討經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定應(yīng)用于治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床效果，旨在尋找安全有效的手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2014年1月至2017年3月我院收治的89例SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者的臨床資料，其中42例采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療(對(duì)照組)，47例采用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療(觀察組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床確診為SandersⅡ或Ⅲ型跟骨骨折；②無(wú)踝部外傷史；③臨床資料完整；④無(wú)病理性骨折或陳舊性跟骨骨折；⑤非哺乳期或妊娠期婦女。觀察組男35例，女12例，年齡21～66歲，平均(46.13±6.52)歲，SandersⅡ型32例，SandersⅢ型15例。對(duì)照組男31例，女11例，年齡23～69歲，平均(45.86±6.79)歲，SandersⅡ型30例，SandersⅢ型12例。2組患者年齡、性別和骨折類型等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 方法

所有患者入院后均給予脫水和消腫等對(duì)癥處理，術(shù)前行CT檢查和三維重建骨骼，測(cè)量跟骨高度、寬度、跟骨結(jié)節(jié)關(guān)切角(Bohler角)和跟骨交叉角(Cissane角)，完善相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備后可進(jìn)行手術(shù)。麻醉方式均為連續(xù)硬膜外麻醉或腰麻，對(duì)于單側(cè)骨折患者采取側(cè)臥位或俯臥位，對(duì)于雙側(cè)骨折患者則采取俯臥位，給予所有患者止血帶。觀察組患者行經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療，手術(shù)于C型臂X射線機(jī)透視監(jiān)視下進(jìn)行：①將1枚斯氏針平行跟骨軸線置入跟骨后上緣跟腱止點(diǎn)位置(深度不大于骨折線)，后于跖側(cè)撬撥以恢復(fù)Bohler角及Cissane角，透視觀察骨折復(fù)位滿意后，把斯氏針置進(jìn)鄰近跗骨內(nèi)以暫時(shí)保持其復(fù)位效果；②利用X射線和CT掃描患者跟骨后關(guān)節(jié)面矢、冠狀位圖像確定撬撥進(jìn)針入路，一般于跟骨結(jié)節(jié)上將另外1枚斯氏針穿至跟骨后關(guān)節(jié)面下方骨折位置，后可實(shí)施撬拔以復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面，于側(cè)位透視滿意后可改用不同角度位再次透視以保證關(guān)節(jié)面已經(jīng)恢復(fù)平整；③對(duì)于跟骨發(fā)生短縮的情況，可將1枚斯氏針在跟骨結(jié)節(jié)下方由內(nèi)到外橫穿，通過(guò)下方牽拉來(lái)改正縮短情況，后通過(guò)手法夾擠跟骨兩側(cè)來(lái)改正患者跟骨橫徑增寬；④對(duì)于Harris位骨折情況，可將1～2枚斯氏針經(jīng)骨折線置入跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)斜向內(nèi)上方跟骨載距突方向，保證可以貫穿不小于2個(gè)主要骨折塊，透視觀察滿意后擰入空心螺釘固定骨折(視患者具體病情加用螺釘固定)；⑤縫合患者各撬撥傷口并進(jìn)行無(wú)菌敷料包扎，患者手術(shù)后無(wú)需進(jìn)行外固定。

對(duì)照組患者行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療：①L形切開患者跟骨外側(cè)，自外踝上3 cm、跟腱前緣1 cm向前沿足背皮膚及足底皮膚相交位置到跟骰關(guān)節(jié)全層切開到骨面；②將刀貼著骨面銳性分離組織瓣掀起，后通過(guò)紗布條來(lái)牽開腓骨肌腱盡量把骨折和跟距關(guān)節(jié)面暴露出來(lái)；③將跟骨增寬等足部畸形給予更正，并復(fù)位骨折和關(guān)節(jié)面，通過(guò)克氏針進(jìn)行臨時(shí)固定操作；④透視觀察復(fù)位滿意后，選取相應(yīng)鋼板貼附在跟骨外側(cè)壁，然后通過(guò)螺釘將其固定，縫合切開并適當(dāng)加壓包扎。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察記錄2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、手術(shù)前后放射學(xué)指標(biāo)水平、優(yōu)良率及美國(guó)足踝骨科學(xué)會(huì)(AOFAS)評(píng)分、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。其中手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。放射學(xué)指標(biāo)包括Bohler角、Cissane角、跟骨高度和寬度。采用AOFAS評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)分，總分為0～100分，分為4個(gè)等級(jí)：小于等于69分為差；70～79分為可；80～89分為良；大于等于90分為優(yōu)。優(yōu)良率為優(yōu)級(jí)率與良級(jí)率之和。并發(fā)癥包括切口感染、皮緣壞死、切口裂開和足跟痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但2組患者骨折愈合時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較)

2.2 2組患者手術(shù)前后放射學(xué)指標(biāo)比較

術(shù)前2組Bohler角、Cissane角、跟骨高度和寬度相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后2組Bohler角和Cissane角均大于術(shù)前，跟骨高度和寬度均低于術(shù)前，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組患者手術(shù)前后放射學(xué)指標(biāo)比較見表2。

2.3 2組患者優(yōu)良率及AOFAS評(píng)分比較

2組患者優(yōu)良率及AOFAS評(píng)分相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表2 2組患者手術(shù)前后放射學(xué)指標(biāo)比較)

*:與術(shù)前比較，P<0.05

表3 2組患者優(yōu)良率及AOFAS評(píng)分比較

2.4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于對(duì)照組的19.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.866，P<0.05)，見表4。

表4 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.5 典型病例

典型病例1：患者，男，47歲，車禍傷導(dǎo)致左側(cè)SandersⅡ型跟骨骨折，行經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療(圖1)。

典型病例2：患者，男，52歲，因摔傷致右跟部疼痛伴功能障礙10 h入院(圖2)。

a、b：手術(shù)前側(cè)、軸位X射線示跟骨骨折;c、d：手術(shù)后X射線片顯示骨折與跟骨后關(guān)節(jié)面復(fù)位固定良好，Bohler角達(dá)35°，跟骨恢復(fù)正常;e、f、g：手術(shù)過(guò)程中透視跟骨撬撥復(fù)位、導(dǎo)針定位、空心螺旋內(nèi)固定后效果

圖1典型病例1影像資料

a、b：拍右踝X射線片：右跟骨粉碎性骨折，累及關(guān)節(jié)面，移位明顯，確診為“右跟骨粉碎性骨折”(Sanders Ⅲ型)”，行切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療；c、d：術(shù)后跟骨側(cè)、軸位X射線片示骨折愈合，存在內(nèi)翻畸形

圖2典型病例2影像資料

3 討論

跟骨和距骨構(gòu)成的距下關(guān)節(jié)復(fù)合體為人體重要承重結(jié)構(gòu)，其中跟骨為不規(guī)則骨，外側(cè)壁較薄，受到外界壓力容易引起距下關(guān)節(jié)面不平整發(fā)生骨折[7]。臨床上治療跟骨骨折的首要目的是盡快恢復(fù)跟骨的結(jié)構(gòu)和形態(tài)，以避免發(fā)生骨折畸形引起關(guān)節(jié)功能障礙及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等不良后果[8-9]。目前對(duì)于SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折主要采用手術(shù)方式治療，切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療較為常用，可以起到有效固定作用，但由于術(shù)中需要大面積剝離骨膜，創(chuàng)傷較大，術(shù)后容易發(fā)生切口感染等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[10-11]。

有研究提出，利用經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折，可明顯降低手術(shù)廣泛切開可能引起的并發(fā)癥[12-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.26%，明顯低于對(duì)照組的19.05%，與已有的研究結(jié)果一致，表明經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療方式可明顯縮短患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥[12-14]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定雖然可以很好地暴露骨折部位，有利于復(fù)位固定，但由于跟距關(guān)節(jié)面比較狹窄且不平整，同時(shí)又有外踝的遮擋，手術(shù)過(guò)程需要廣泛切開，患者的軟組織被廣泛剝離，破壞了局部血液循環(huán)，術(shù)后容易出現(xiàn)切口感染、皮膚壞死和跟骨痛等并發(fā)癥[15]。而經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)使用斯氏針進(jìn)行定位復(fù)位，允許多次進(jìn)行，可避免人為因素使骨質(zhì)發(fā)生繼發(fā)性損傷；使用空心螺釘可以有效提升固定效果避免出現(xiàn)骨折間隙，且患者骨折完全愈合后取出也較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小[16]。因此，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定可很好地避免切開復(fù)位固定的大面積剝離軟組織，減少皮瓣壞死，保護(hù)局部組織的血液循環(huán)，從而減少術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間，顯著降低術(shù)后感染等并發(fā)癥，促進(jìn)患者更快恢復(fù)。

有研究表明，治療跟骨骨折的原則為糾正跟距關(guān)節(jié)的對(duì)位關(guān)系以恢復(fù)足弓的正常高度及其負(fù)重作用[17]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前2組Bohler角、Cissane角、跟骨高度和寬度相比均無(wú)明顯差異；術(shù)后2組Bohler角和Cissane角均大于術(shù)前，跟骨高度和寬度均低于術(shù)前，但2組相比無(wú)明顯差異，且2組患者骨折愈合時(shí)間、優(yōu)良率及AOFAS評(píng)分比較無(wú)明顯差異?？梢娊?jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療效果相當(dāng)，2種手術(shù)方式均遵循了治療原則，可以起到重建Bohler角和Cissane角、恢復(fù)跟骨的寬度和高度的作用。但目前還有不少研究者認(rèn)為經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定在不可直視條件下難以獲得距下關(guān)節(jié)的滿意復(fù)位，手術(shù)過(guò)程中X射線透視并不能反映真實(shí)的復(fù)位效果，容易造成漏診的情況，故一些研究者采用不同的方法進(jìn)行相關(guān)研究[18-20]。部分研究者通過(guò)3D導(dǎo)航技術(shù)將螺釘置入內(nèi)固定，結(jié)果顯示其可以明顯降低復(fù)位固定的失誤情況[20-21]；Mauffrey等[22]將1例跟骨關(guān)節(jié)面塌陷的患者通過(guò)使用骨水泥填充輔助撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定，結(jié)果顯示該術(shù)式有利于保持關(guān)節(jié)面復(fù)位效果；還有部分研究者通過(guò)運(yùn)用關(guān)節(jié)鏡輔助經(jīng)皮復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，發(fā)現(xiàn)復(fù)位效果良好，且術(shù)后隨訪治療效果十分滿意[23-24]。因此，臨床上治療方法并非千篇一律，需要根據(jù)患者骨折的具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化的微創(chuàng)治療方案，以進(jìn)一步提高患者的復(fù)位效果[25]。

綜上所述，經(jīng)皮撬撥復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折患者與切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療臨床效果相當(dāng)，且還具有縮短手術(shù)時(shí)間和患者住院時(shí)間、減少術(shù)中出血量和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等優(yōu)勢(shì)。