王穎慧 張曉暉

患者男，45歲，因心慌胸悶就診，采用CT-082動態(tài)心電圖記錄儀(杭州百慧醫(yī)療設(shè)備有限公司，軟件版本V1.2.0.0)行24 h動態(tài)心電圖檢查。如圖1A所示，24 h時間RR間期(t-RR)散點(diǎn)圖上可觀察到間斷出現(xiàn)的“毛刷狀”散點(diǎn)，將其中1 h(方框處)逆向出其對應(yīng)的1 h t-RR散點(diǎn)圖(圖1B)及1 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖(圖1C)。在1 h t-RR散點(diǎn)圖中，可見兩條水平線段在不同高度上呈間斷交替分布且不相連，提示心率連續(xù)出現(xiàn)有規(guī)律的中斷，符合竇房結(jié)功能縱向分離的散點(diǎn)圖特征。在1 h Lorenz-RR散點(diǎn)圖中，可見兩個棒狀吸引子圖形沿45°線分布，在交界處附近兩側(cè)的加速區(qū)與減速區(qū)各有一些交替心律的散點(diǎn)，提示存在兩種竇性節(jié)律。再進(jìn)一步逆向出相應(yīng)的心電圖片段(圖1D、圖2和圖3)，可見快心率與慢心率作跳躍式過渡。

圖1 患者24 h t-RR散點(diǎn)圖及其逆向的1 h t-RR散點(diǎn)圖和相應(yīng)的Lorenz散點(diǎn)圖

討論竇房結(jié)功能縱向分離現(xiàn)象是通過心電散點(diǎn)圖技術(shù)發(fā)現(xiàn)的一種新的竇性心律失常。正常竇性心律的RR間期呈整體性、連續(xù)性變化，在t-RR散點(diǎn)圖上表現(xiàn)為連續(xù)的曲線，在Lorenz-RR散點(diǎn)圖上表現(xiàn)為沿45°線分布的“棒球拍”狀圖形。當(dāng)發(fā)生竇房結(jié)功能縱向分離時，散點(diǎn)圖圖形原有的整體性發(fā)生改變，兩種頻譜不同的竇性心率形成兩個“棒球拍”“Y”字形或棒球拍斷裂等形態(tài)的兩個穩(wěn)態(tài)吸引子圖形，分布在45°線上。在兩個圖形交界處的減速區(qū)和加速區(qū)，有快、慢兩種節(jié)律交替形成的非穩(wěn)態(tài)吸引子圖形。由該病例的Lorenz-RR散點(diǎn)圖(圖1C)可見，沿45°線分布的“棒球拍”狀圖形并非呈正常情況下的平滑狀態(tài)，而是在中部出現(xiàn)明顯的斷裂現(xiàn)象，即形成了沿45°線分布的兩個棒狀的穩(wěn)態(tài)吸引子圖形，提示患者心率發(fā)生跳躍式的加速或減速。

圖3 慢頻譜(1240～1404 ms)向快頻譜(721～905 ms)變換的心電圖片段

只是在中部斷裂處兩側(cè)的加速區(qū)與減速區(qū)，散點(diǎn)分布得并不多，提示該病例發(fā)生快慢頻率交替的次數(shù)不多。這種分離現(xiàn)象的發(fā)生依賴于竇房結(jié)結(jié)構(gòu)。有學(xué)者從理論上推測，竇房結(jié)作為一整體功能而分離為兩個彼此獨(dú)立的功能團(tuán)塊，分別交互控制心臟的起搏節(jié)律；這兩個功能團(tuán)塊各有其頻率范圍且互不重疊[1]。向晉濤等[2]進(jìn)一步通過示意圖構(gòu)建了竇房結(jié)結(jié)構(gòu)，指出竇房結(jié)由不同心率譜、不同層次的組織或細(xì)胞所組成，整體分為α、β、γ三部分；三部分再分別分為A、B、C，D、E、F和H、I、J三個不同的亞層；亞層再分為若干更細(xì)的層次，每一部分由上至下心率由快至慢、由下至上心率由慢至快地有序發(fā)生，保證心率以毫秒級水平減速或增速。假設(shè)RR間期在500～1500 ms，則竇房結(jié)三部分控制心率的范圍分別為500～750 ms、750～1000 ms和1000～1500 ms。當(dāng)心率從B區(qū)跳至E區(qū)時，其RR間期會突然至少延長300 ms，即跳躍式延長，在散點(diǎn)圖中則表現(xiàn)為棒狀穩(wěn)態(tài)子的連續(xù)性、整體性被破壞。這是竇房結(jié)變時功能不全的一種特殊表現(xiàn)，通過心電散點(diǎn)圖可以直觀地加以診斷[3]。