袁世民

(廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院脊柱骨科，廣東 佛山 528200)

再灌注活動(dòng)，即“邊治療邊活動(dòng)損傷器官組織”，是浮針療法的重要組成部分，最早于由符仲華[1]提出。用浮針皮下平掃結(jié)合再灌注活動(dòng)的浮針療法治療落枕，已見諸多報(bào)道[2-3]。本研究試用筋骨針替代浮針針具，以皮下平掃結(jié)合再灌注活動(dòng)治療落枕，將結(jié)果報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象及分組

選取2017年4月至2018年3月就診于廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院頸肩腰腿痛?？崎T診，診斷為落枕，并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的病例60例，據(jù)就診單雙號(hào)分為治療組與對(duì)照組，每組各30例。2組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過本院倫理委員會(huì)審批，患者均簽署知情同意書。

組別n性別/例男女年齡/歲病程 t/hVAS評(píng)分/分治療組30131737.68±8.6723.10±21.854.56±0.43對(duì)照組30121836.20±9.7022.90±22.884.89±0.66P>0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]中落枕的診斷標(biāo)準(zhǔn)：1)急性發(fā)病，多因睡眠姿勢(shì)不正或外感風(fēng)寒后所致；2)醒后一側(cè)頸部出現(xiàn)酸痛，可向肩背或上肢放射，活動(dòng)時(shí)局部疼痛加?。?)患側(cè)常有頸肩部肌痙攣，可觸及腫塊和條索狀改變。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：1)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)年齡18～55歲)；3)發(fā)病期間未予其他治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：1)不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)；2)有頸椎骨折，頸椎病等，表現(xiàn)為頭暈頭痛肢麻等不適；3)年齡小于18歲、大于55歲；4)合并心、肺等嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)??；5)未按要求治療者。

2 方法

2.1 再灌注活動(dòng)及筋骨針皮下平掃

治療組予再灌注活動(dòng)結(jié)合筋骨針皮下平掃治療，對(duì)照組行傳統(tǒng)針刺治療，2組每2天1次，共1～3次，療程為1周。

2.1.1 治療前準(zhǔn)備

1)標(biāo)記：暴露頸肩部，用針刀專用記號(hào)筆標(biāo)記壓痛點(diǎn)及痛點(diǎn)(即肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)),胸鎖乳突肌、斜方肌、大小菱形肌及肩胛提肌等處壓痛點(diǎn)多見。

2)訓(xùn)練“主動(dòng)再灌注活動(dòng)”動(dòng)作：示教訓(xùn)練抬頭、聳肩、擴(kuò)胸、旋頸等姿勢(shì)，再練習(xí)將以上動(dòng)作“四合為一”同時(shí)發(fā)力使肌肉極限收縮，以能夠耐受為度。簡(jiǎn)而言之，痛處相關(guān)肌肉或肌群主動(dòng)極限收縮運(yùn)動(dòng)。若痛處在頸項(xiàng)后側(cè)，側(cè)重點(diǎn)訓(xùn)練抬頭、聳肩“二合一”動(dòng)作；若痛處在上胸椎棘突兩旁，側(cè)重點(diǎn)訓(xùn)練抬頭、聳肩、擴(kuò)胸“三合一”動(dòng)作；若痛處僅在胸鎖乳突肌，側(cè)重點(diǎn)訓(xùn)練向頭向健側(cè)極度旋頸，使胸鎖乳突肌拉伸等動(dòng)作。

3)備好針具：一次性短型筋骨針(圖1，河南省尚瑞醫(yī)療科技有限公司)1～2支。

圖1 筋骨針(Φ0.5 mm×30 mm)

2.1.2 治療步驟

第一步(遠(yuǎn)程轟炸+主動(dòng)再灌注活動(dòng))：患者取坐位，取患側(cè)前臂近段肱骨外髁遠(yuǎn)側(cè)5～10 cm為進(jìn)針點(diǎn)(若頸后兩側(cè)都酸痛，則可雙側(cè)進(jìn)針)，常規(guī)消毒，選用筋骨針1支，與皮膚呈15°～25°角，針尖朝近側(cè)，囑患者主動(dòng)輕咳轉(zhuǎn)移注意力，咳時(shí)迅速將針刺入皮下，之后針身與皮表面平行推進(jìn)(注意避開淺靜脈)。再以進(jìn)針點(diǎn)為支點(diǎn)，將皮下針進(jìn)行持續(xù)均勻扇形掃散。共掃3次，每次約15～20 s，間隔約2～5 min。掃散時(shí)，同時(shí)行以上“主動(dòng)再灌注活動(dòng)”活動(dòng),間隔期間，被再灌注肌肉完全放松大幅度自由活動(dòng)。

第二步(近程掃散+被動(dòng)再灌注活動(dòng))：第一步結(jié)束后，再次檢查原標(biāo)記的壓痛點(diǎn)，若疼痛完全消失，則第二步省略，治療結(jié)束；若疼痛仍有部分殘余，則在痛點(diǎn)肌束方向旁開5～10 cm再進(jìn)針，針尖朝痛點(diǎn)，消毒掃散方法同前。掃散時(shí)，囑患者將目標(biāo)肌肉極限收縮，助手抗阻力將頭頸維持在中立位。間隔期，目標(biāo)肌肉完全放松大幅度自由活動(dòng)。

治療結(jié)束，再健康宣教。端正生活工作姿勢(shì)，患處保暖防寒?；丶液?，可重復(fù)以上“再灌注活動(dòng)”，上中晚各3次，至癥狀完全消失為止。

2.2 傳統(tǒng)針刺治療

參考《針灸治療學(xué)》[5]中關(guān)于落枕的傳統(tǒng)針刺治療。治法：局部穴為主，配合循經(jīng)遠(yuǎn)端取穴。取主穴(患側(cè))：外勞宮、懸鐘、后溪、天注、阿是穴；取配穴(患側(cè))：少陽經(jīng)證配風(fēng)池、肩井，督脈、太陽經(jīng)征配申脈、大椎。用毫針瀉法，先刺遠(yuǎn)端穴，持續(xù)捻轉(zhuǎn)，同時(shí)囑患者在行針中緩慢輕柔地做前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)、左傾、右傾等動(dòng)作，幅度不可過大，留針30 min左右，每10 min運(yùn)針1次。

2.3 觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

比較2組分診治愈率、治療有效率及治療后VAS評(píng)分。

疼痛程度采用疼痛視覺模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)：用0～10共11個(gè)數(shù)字代表疼痛的程度，數(shù)字越大，疼痛程度越重?；颊邠?jù)疼痛程度選出對(duì)應(yīng)的評(píng)分。無痛為0分，輕度疼痛1～3分；中度疼痛3～5分；重度疼痛5～7分；劇痛可忍7～9分；劇痛無法忍受10分。

療效標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。治愈：疼痛、酸脹消失，壓痛點(diǎn)消失，頸部活動(dòng)功能正常。好轉(zhuǎn)：疼痛、酸脹減輕，頸部活動(dòng)功能改善。未愈：癥狀無明顯改善。有效率=(治愈例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量、計(jì)數(shù)資料的比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)，取α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

3 結(jié)果

3.1 2組分診治愈率比較

治療組首診治愈率、總治愈率均高于對(duì)照組(P<0.05),見表2。

表2 2組分診治愈率比較

*P<0.01，△P<0.05與對(duì)照組比較。

3.2 2組治療有效率及治療后VAS評(píng)分比較

治療組治療有效率高于對(duì)照組(93.3%比83.3%，P<0.05)，治療組治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 2組治療有效率、治療后VAS評(píng)分比較

*P<0.05與對(duì)照組比較。

4 討論

落枕以頸部軟組織局部急性痙攣致頸項(xiàng)強(qiáng)直、疼痛、活動(dòng)受限為主要臨床表現(xiàn)，多見于成年人，是頸肩腰腿痛?？崎T診常見病多發(fā)病，是脊柱骨科、康復(fù)科、針灸科的優(yōu)勢(shì)病種。落枕是因局部肌肉缺血缺氧，能量危機(jī)誘發(fā)，致局部肌肉痙攣。絕大部分軟組織的慢性疼痛都是由于病理性緊張狀態(tài)的肌肉存在，而肌肉病理性緊張是因?yàn)榫植咳毖毖踉斐傻哪芰课C(jī)[6]。落枕的發(fā)病也與頸肩部肌肉病理性緊張相關(guān)。頸肩姿勢(shì)不良，局部肌肉及韌帶組織超時(shí)拉伸或擠壓，負(fù)荷失代償；或局部肌肉超時(shí)低溫，血管收縮，血液運(yùn)行緩慢，有氧血流減少；以上多種原因致肌肉缺血缺氧而反應(yīng)性痙攣強(qiáng)直，肌肉酸痛，活動(dòng)受限。

落枕的治療方法有多種。癥狀輕者，經(jīng)合理休息，數(shù)天后有自愈傾向；癥狀嚴(yán)重，治法有針灸、推拿、膏藥外敷、物理治療及藥物封閉等。其中傳統(tǒng)針灸是公認(rèn)療效較好的治療方法。其治療落枕的機(jī)理是：針刺時(shí)，刺激沖動(dòng)從神經(jīng)末梢傳到脊髓中樞,腦干和丘腦,刺激大腦產(chǎn)生5-羥色胺和嗎啡樣的鎮(zhèn)痛物質(zhì),從而產(chǎn)生止痛作用[7]。

本研究試用筋骨針[8]治療落枕，并與傳統(tǒng)針灸比較，療效也滿意。筋骨針其實(shí)是“帶長(zhǎng)柄的微型小針刀”。工藝制造上，針柄類似傳統(tǒng)毫針，便于多指握持拿捏；針體比傳統(tǒng)毫針粗，直徑0.5～0.6 mm，彈性較好，不易折彎后變形；針尖改尖頭為平刃，以便切割松解。筋骨針既具微創(chuàng)小針刀的松解剝離功能，又兼有傳統(tǒng)針灸的疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整內(nèi)臟等功能?？芍髦纹c、面癱、失語癥、痛癥等疾病。持針手法以提插捻轉(zhuǎn)為主。本研究中，作者將筋骨針持針手法，新增“皮下平掃、再灌注活動(dòng)”的來自于浮針療法。也就是說，針具不同于浮針療法，但治病機(jī)理仍源于浮針療法。

浮針療法是基于現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)理論的新型針灸療法，其來源于中醫(yī)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，發(fā)展于西醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)。在臨床上對(duì)各種痛證，療效明顯[9]。其進(jìn)針點(diǎn)通常不在疼痛部位，而在疼痛部位的周圍，或在四肢健康部位。在遠(yuǎn)離疼痛部位的四肢針刺后掃散治療，稱之為“遠(yuǎn)程轟炸”。以區(qū)別于在疼痛部位周圍的“近程掃散”。小范圍病痛進(jìn)針點(diǎn)宜近，大范圍多痛點(diǎn)進(jìn)針點(diǎn)宜遠(yuǎn)。近處進(jìn)針掃散，治療效應(yīng)較好，但影響范圍較??；遠(yuǎn)處進(jìn)針掃散，治療效應(yīng)較差，但影響范圍較大。此現(xiàn)象類似于手電光柱，越遠(yuǎn)的地方照射的范圍越大，但光線越弱，反之亦然。為了減少病痛部位周圍進(jìn)針，本研究采用遠(yuǎn)道進(jìn)針的“遠(yuǎn)程轟炸”與病痛部位周圍進(jìn)針的“近程掃散”相結(jié)合。遠(yuǎn)程轟炸時(shí)，醫(yī)生操作部位遠(yuǎn)離患者頸肩病痛部位，癥狀改善，還可使患者的依從性提高。

浮針療法對(duì)改善肌肉缺血缺氧等能量危機(jī)有明顯優(yōu)勢(shì)。針具平下掃散的作用主要是使緊張的肌肉松弛，再灌注活動(dòng)讓血液快速進(jìn)入缺血部位。兩者同步進(jìn)行，既可便原病理性緊張狀態(tài)的肌肉松弛，也可同時(shí)讓新鮮血液更容易進(jìn)入原病態(tài)的肌肉。若單用再灌注活動(dòng)，因肌肉松弛不足，新鮮血液就難進(jìn)入。從現(xiàn)代基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)，皮下平掃作用機(jī)制，可從液晶態(tài)理論去理解[10]。疏松結(jié)締組織也是一種液晶態(tài)，具壓電與反壓電效應(yīng)，又具體半導(dǎo)體導(dǎo)電性能。皮下平掃運(yùn)動(dòng)時(shí)，液晶態(tài)的皮下疏松結(jié)締組織發(fā)生空間構(gòu)型改變，由于壓電效應(yīng)而釋放生物電，當(dāng)生物電經(jīng)液晶傳到病變組織時(shí)，產(chǎn)生反壓電效應(yīng)，細(xì)胞離子通道因而改變，病理性緊張狀態(tài)的肌肉松弛，血液循環(huán)迅速改善，促使疼痛緩解。再灌注活動(dòng)的治療效應(yīng)，可從肌肉收縮舒張與血供的關(guān)系去理解。缺血缺氧的肌肉收縮時(shí)，肌肉自身及周邊的動(dòng)脈壓力驟增，之后病肌迅速放松舒張，這樣，流經(jīng)病肌的血液的速度及量也驟增，缺血缺氧也將迅速改善，再灌注活動(dòng)由此而來。其可分為主動(dòng)再灌注與被動(dòng)再灌注。前者由患者自我完成，后者借助外力完成。同一組再灌注活動(dòng)以不超過3次為宜，多用無益，反而可能造成醫(yī)源性疼痛。因此，本研究采取3次為一組。

落枕門診患者以急性發(fā)病為主。肌肉急性攣縮，血流量減少而非完全沒有，肌肉缺血損傷仍處于代償期，此時(shí)皮下掃散予肌肉松弛，再灌注活動(dòng)使流入病肌的新鮮血液加多加快。若病史長(zhǎng)，慢性肌肉缺血損傷漸失代償而變性，再灌注活動(dòng)宜多次少量重復(fù)進(jìn)行。本研究中，治療組與對(duì)照組首診治愈率分別為53.3%、10.0%，提示治療組首診治愈率明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。治療組與對(duì)照組總治愈率分別為70.0%、43.3%，有效率分別為93.3%、83.3%，提示治療組治療療效優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)合臨床療效，在改善局部缺血及止痛方面，治療組比對(duì)照組有優(yōu)勢(shì)。治療組針具皮下掃散的治療效應(yīng)，從傳統(tǒng)中醫(yī)角度，我們可從以痛為俞、近治理論、皮部理論、《內(nèi)經(jīng)》刺法等俞穴經(jīng)絡(luò)理論理解[11]。有研究[12]表明，皮下平掃刺激面積是傳統(tǒng)針刺的20～30倍，因而比對(duì)照組針具提插捻轉(zhuǎn)更能加快行氣活血、疏經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛。

浮針由針芯、軟套管及管座、保護(hù)套管三部分組成，使用時(shí)操作步驟多，過程相對(duì)復(fù)雜，結(jié)束時(shí)再留軟套管24 h左右，成本相對(duì)偏貴，筆者化繁為簡(jiǎn)，試用筋骨針(如圖1)代替浮針皮下掃散，直接快速進(jìn)針，余遵守浮針療法的理念進(jìn)行掃散，但未留針。筋骨針也有一長(zhǎng)柄，便于把持；浮針用進(jìn)針器彈射輔助進(jìn)針，因進(jìn)針?biāo)俣瓤?，穿刺口疼痛不明顯。而筋骨針用手持進(jìn)針，進(jìn)針時(shí)囑患者輕咳轉(zhuǎn)移注意力，繃緊進(jìn)針口皮膚，快速進(jìn)針，也可減輕穿刺口疼痛。筋骨針直徑與硬度類似浮針，因而，也可進(jìn)行皮下掃散。臨床中發(fā)現(xiàn)，筋骨針皮下平掃時(shí)，僅僅對(duì)皮下軟組織反復(fù)牽張，并未對(duì)皮下組織進(jìn)行片狀切割損傷，若用另手指將掃散區(qū)皮膚放松，更有利于防治組織損傷。針體以進(jìn)針口為中心，扇形皮下平掃，針體反復(fù)彎曲變形，圓滑針體對(duì)組織鈍性牽拉，雖然幅度相對(duì)大，但對(duì)組織損傷小。而針尖刀刃移位幅度小，雖銳性牽拉，對(duì)組織切割也小。與帶軟管的浮針皮下平掃相比，筋骨針對(duì)組織損傷方面，未發(fā)現(xiàn)明顯不足。浮針的最大優(yōu)點(diǎn)是無痛或微痛，筋骨針也如此。表皮有豐富的神經(jīng)末梢，進(jìn)針時(shí)可能會(huì)痛。在皮下脂肪層，神經(jīng)末梢，感覺器少，因而無痛或微痛。到了深筋膜或肌肉層，因有神經(jīng)末梢，可能有酸脹麻痛等感覺。但在本研究中，筋骨針只到達(dá)皮下脂肪層。因進(jìn)針?biāo)俣瓤欤⑥D(zhuǎn)移患者注意力，從而達(dá)到了無痛或微痛的目的。在皮下脂肪層掃散，只是牽拉脂肪組織，不會(huì)有疼痛。而傳統(tǒng)針灸，針尖到達(dá)了肌肉層，治療過程中講究得氣，要求提插捻轉(zhuǎn)，過程中因而有酸脹痛麻等感覺總之，熟悉浮針療法的診療機(jī)理，不拘一格，也許應(yīng)用其他的針具，也可達(dá)到浮針的治療效果。治療后，端正生活工作姿勢(shì)非常關(guān)鍵，同一姿勢(shì)勿太久，合理肌肉訓(xùn)練也很重要。筋骨針與浮針相比，有易學(xué)易記，攜帶方便，操作簡(jiǎn)單、成本降低等優(yōu)勢(shì)，因而便于基層醫(yī)院開展。