鄒艷君 肖振平 陳月潔 劉靚

腎癌是較為常見的惡性腫瘤，按病理類型可分為腎透明細(xì)胞癌（Renal clear cell carcinoma）、腎乳頭狀細(xì)胞癌（Papillary renal cell carcinoma）和腎嫌色細(xì)胞癌（Chromophobe renal cell carcinoma），其中大多數(shù)為腎透明細(xì)胞癌，約占 67.6%～80.6%[1～3]，腎乳頭狀細(xì)胞癌發(fā)病率低于腎透明細(xì)胞癌但高于腎嫌色細(xì)胞癌，是腎臟第二常見的惡性腫瘤，占腎實(shí)質(zhì)腫瘤的10%～15%[4]，為預(yù)后較好的腫瘤之一。Amin等[5]報道顯示腎乳頭狀細(xì)胞癌的5年生存率可達(dá)87.4%，適合局部切除[6]。因此，及時、正確的術(shù)前診斷對于選擇手術(shù)治療方式及判斷預(yù)后具有重要意義。CT是顯示腎腫塊性病變各種特征的一種主要影像學(xué)手段，可得到病灶平掃及動態(tài)增強(qiáng)情況，在顯示腎臟腫塊內(nèi)部結(jié)構(gòu)的同時，能夠顯示腎靜脈系統(tǒng)及腎周脂肪囊的受累情況，現(xiàn)已在臨床中廣泛應(yīng)用。本研究回顧性分析34例腎乳頭狀細(xì)胞癌患者臨床及影像學(xué)資料，分析腎乳頭狀細(xì)胞癌CT影像學(xué)特征，以期為術(shù)前鑒別診斷和預(yù)后評估提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料對我院2013年3月～2017年8月收治的、經(jīng)病理證實(shí)的34例腎乳頭狀細(xì)胞癌患者臨床及影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析，其中男23例，女11例；年齡23～82歲，平均（63.2±2.6）歲。34例患者中， 1例為下腹痛，6例腰背痛，6例表現(xiàn)為不同程度的肉眼血尿，3例自覺腹部包塊，2例患者自覺消瘦，16例為體檢中意外發(fā)現(xiàn)。病程16天～13個月。

1.2 影像學(xué)檢查方法34例患者均接受腹部 CT 平掃和增強(qiáng)掃描，采用日本東芝Aquilion 320層螺旋CT完成，掃描范圍自膈肌到恥骨聯(lián)合水平，當(dāng)日檢查前需禁食4h，于掃描前30～60min內(nèi)飲入純凈水800～1 000ml使胃腸道充盈，掃描條件：120kV管電壓、自動管電流技術(shù)，層厚5mm，層間隔5mm，重建拆薄0.5mm，根據(jù)患者血管情況，于肘靜脈注射非離子型對比劑歐乃派克（300mg/ml）80ml，流速2.5～3.5ml/s，監(jiān)測降主動脈，閾值達(dá)180Hu自動掃描。于造影劑注入后大約 30～40s、90～120s、5～10min分別獲得皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期及排泄期圖像。測量病灶平掃、皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期與延遲期CT值，為防止發(fā)生部分容積的效應(yīng)，感興趣區(qū)（region of interest，ROI）選擇需要避開囊變、壞死、鈣化與出血組織，把ROI放置在病灶強(qiáng)化的最顯著位置，包含1/2左右的面積。對病灶中心層面的相鄰三個層面CT值進(jìn)行測量，同時把平均值當(dāng)作最終CT值。

1.3 圖像分析在未知病理結(jié)果的情況下由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的副主任醫(yī)師及以上職稱放射科醫(yī)生回顧性查閱所有患者CT圖像。分析腫瘤的大小、形態(tài)、密度、強(qiáng)化特點(diǎn)及程度、浸潤程度等。按強(qiáng)化方式分為3種：①均勻強(qiáng)化：腫瘤未發(fā)生囊變壞死或腫瘤實(shí)性成分大于囊變部分，實(shí)性部分強(qiáng)化均勻；②周邊強(qiáng)化：腫瘤幾乎完全發(fā)生囊變，只有腫瘤周邊或分隔強(qiáng)化；③不均勻強(qiáng)化：介于均勻強(qiáng)化與周邊強(qiáng)化之間者。其中腫瘤的囊變、出血、壞死范圍按目測估計(jì)分為4個等級，分別為：＜10%、10%～30%、30%～50%、＞50%。腎周侵犯指腎周脂肪間隙或軟組織內(nèi)出現(xiàn)索條狀、結(jié)節(jié)狀高密度影；腎靜脈侵犯指腎靜脈內(nèi)有癌栓；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指淋巴結(jié)短徑超過1.0cm。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)表現(xiàn)分析34例患者影像表現(xiàn)，腫瘤多位于腎皮質(zhì)共37個病灶，右腎病灶21個，左腎16個，其中1例患者分別為2個病灶（位于同側(cè)腎），1例患者3個腫瘤（右腎1個、左腎2個），病灶短徑均大于1.0cm（小于1.0cm腫瘤因?yàn)槿莘e效應(yīng)，測量的CT值不代表病變真正的CT值，未納入本組）。分析37個病灶，外形呈圓形或類圓形者26個，呈分葉狀者11個。23例CT平掃顯示腫塊與鄰近腎組織密度有顯著差異，呈不均勻或較均勻、較高密度者9例，呈等低密度者14例，另外11例密度較均勻且與鄰近腎組織相似。本組中腫瘤的平均直徑3.2cm，病灶密度多較均勻，當(dāng)腫瘤較大時，平均直徑達(dá)4.8cm，病灶內(nèi)常有囊變、壞死及出血。

2.2 平掃及增強(qiáng)掃描結(jié)果37個病灶平掃CT 值約為（37.3±12.3）HU，平均33HU；其中6例患者病灶可見環(huán)狀及線狀鈣化。本組病例均勻強(qiáng)化20例，不均勻強(qiáng)化11例，周邊強(qiáng)化3例。31例對比增強(qiáng)小于40HU，其中增強(qiáng)范圍20～40HU 16例，10～20HU 12例，小于10HU 3例；較明顯強(qiáng)化3例，其中2例強(qiáng)化40～60HU，1例強(qiáng)化達(dá)70HU。34例患者皮質(zhì)期CT值為（49.8±15.3）HU；實(shí)質(zhì)期腫瘤邊界最清楚，CT值為（55.3±16.7）HU，延遲期為（57.6±14.8）HU，20例腫瘤內(nèi)可見不同程度的壞死、囊變及出血，其中2例范圍＜10%，3例范圍為10%～30%，8例范圍為30%～50%，7例范圍＞50%。

2.3 腫瘤擴(kuò)散情況有5例腎乳頭狀癌患者發(fā)生轉(zhuǎn)移，其中3例病灶累及腎脂肪囊、腎竇脂肪組織，腎靜脈內(nèi)低密度充盈缺損，并腹膜后輕度強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，2例腎竇受侵及并腹膜后淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理證實(shí)均為Ⅱ型，提示Ⅱ型PRCC具有高侵襲性特點(diǎn)。

2.4 相關(guān)病例患者男，54歲，以肉眼血尿來診，病灶位于右腎，與周圍腎組織界限不清，其內(nèi)密度不均，實(shí)質(zhì)部分CT值約39HU。皮質(zhì)期病灶實(shí)質(zhì)部分不均勻輕度強(qiáng)化，CT值達(dá)53HU，病灶內(nèi)可見低密度壞死區(qū)，腎周侵犯，可見多方小結(jié)節(jié)狀密度增高影。實(shí)質(zhì)期病灶顯示清晰，最大橫截面約5.3cm×6.4cm,強(qiáng)化范圍較前擴(kuò)大，低密度壞死顯示清晰，實(shí)質(zhì)部分CT值達(dá)68HU。病灶大部分突入腎竇，部分突向腎外組織，術(shù)后病理證實(shí)為Ⅱ型乳頭狀癌?；颊咂綊摺⑵べ|(zhì)期及實(shí)質(zhì)期圖像見圖1～3。

圖1 CT平掃圖像

圖2 增強(qiáng)CT皮質(zhì)期圖像

圖3 增強(qiáng)CT實(shí)質(zhì)期圖像

3 討論

腎乳頭狀細(xì)胞癌發(fā)病率以歐洲、北美及澳大利亞為高，而非洲、印度和中國發(fā)病率相對較低。中老年多見，男女發(fā)病率報道不一，約為1.8∶1～3.8∶1。吸煙是所有類型腎癌的危險因素，近期國內(nèi)外研究表明腎乳頭狀細(xì)胞癌還與高血壓、攝入過量動物性含脂肪食物，透析患者，特別是透析超過10年的患者（此類乳頭狀細(xì)胞癌多為囊性）等因素有關(guān)。部分病例可有家族遺傳傾向，多表現(xiàn)為雙側(cè)或多灶性病變。

腎乳頭狀細(xì)胞癌起源于腎小管上皮，有兩種生長方式，一種為膨脹性生長，腫瘤多呈圓形，假包膜常見，增強(qiáng)后較平掃更為清楚地顯示病灶邊界，說明腫瘤存在假包膜；另一種呈乳頭狀或多結(jié)節(jié)狀生長，腫瘤形態(tài)不規(guī)則，腫瘤出血壞死囊變常見。腎乳頭狀細(xì)胞癌多數(shù)病灶邊界清楚，生長較慢或侵襲力較弱的腫瘤多有假包膜形成，而病灶是否出現(xiàn)囊變、壞死一般多與腫瘤大小相關(guān)，直徑≤ 3.5cm 壞死、囊變較少，腫瘤較大者（直徑＞4cm）容易發(fā)生出血、壞死及囊變[2]，本組患者病灶大小與囊變、壞死、出血情況同文獻(xiàn)報道相似。營養(yǎng)不良性壞死以及腫瘤與腫瘤滋養(yǎng)血管生長速度不對稱都可能導(dǎo)致腫瘤易形成囊腔結(jié)構(gòu)[6]，病灶內(nèi)的血管生成速度與腫瘤的生長相一致時，病灶較少發(fā)生囊變、壞死，密度多較均勻，病理上惡性程度較低；反之如果腫瘤生長旺盛，腫瘤內(nèi)的血管生成滯后于腫瘤的生長，病灶易發(fā)生囊變、壞死，密度多不均勻，病理上惡性程度較高。Delahunt根據(jù)形態(tài)學(xué)改變將腎乳頭狀癌分兩個亞型，Ⅰ型腫瘤細(xì)胞呈立方形或矮柱狀，細(xì)胞漿少，細(xì)胞核分級低；Ⅱ型腫瘤細(xì)胞假復(fù)層排，瘤細(xì)胞分級高，胞漿豐富呈嗜酸性。兩種類型腎乳頭狀癌具有不同的生物學(xué)特征，其預(yù)后也不同，一般來說，Ⅰ型預(yù)后相對于Ⅱ型較好，據(jù)研究報道Ⅰ型腎乳頭狀癌5年生存率達(dá)94%，Ⅱ型腎乳頭狀癌有更強(qiáng)的侵襲性，更易累及鄰近組織結(jié)構(gòu)，患者5年生存率約為50%[7]。本組中5例發(fā)生轉(zhuǎn)移的病理上均為Ⅱ型腎乳頭狀癌，最大徑為 5.7～15.6cm，平均8.7cm， Egbert等[8]報道的平均最大直徑為7.2cm。

有研究者認(rèn)為，由于腫瘤內(nèi)微血管密度存在差異，腫瘤的強(qiáng)化程度可以作為鑒別腎癌不同亞型的有效指標(biāo)[9]，皮質(zhì)期顯著增強(qiáng)只出現(xiàn)在透明細(xì)胞癌當(dāng)中，其他類型細(xì)胞癌并未有出現(xiàn)，腎透明細(xì)胞癌皮質(zhì)期增強(qiáng)近84HU。 Kim等[2]認(rèn)為CT強(qiáng)化方式是鑒別腎細(xì)胞癌最有效的參數(shù)，尤其是腎乳頭狀細(xì)胞癌與腎透明細(xì)胞癌相鑒別，在皮質(zhì)期、實(shí)質(zhì)期和排泄期非透明細(xì)胞癌的強(qiáng)化程度均低于透明細(xì)胞癌。Kim等[2]報道腎乳頭狀細(xì)胞癌出現(xiàn)鈣化的比率要遠(yuǎn)高于腎透明細(xì)胞癌。本組患者病灶內(nèi)無脂肪成分（平掃CT值低于-20HU即認(rèn)為脂肪密度灶）。韓希年等[10]認(rèn)為在CT、MRI上有不同表現(xiàn)，有助于鑒別。本組大部分患者腫瘤對比最大強(qiáng)化CT值低于40HU，在排泄期和延遲期腫瘤增強(qiáng)變化不明顯，可能由于乳頭內(nèi)纖維血管軸心為細(xì)小血管，血供極少，因此強(qiáng)化方式呈進(jìn)行性持續(xù)輕中度強(qiáng)化，也可能是由于對比劑退出緩慢所致，增強(qiáng)時有較少的對比劑進(jìn)入，在腫瘤內(nèi)需更長的時間擴(kuò)散和排泄。乳頭狀腎細(xì)胞癌三期強(qiáng)化CT值均低于腎透明細(xì)胞癌，與文獻(xiàn)[2]報道一致。

鑒別診斷：①腎透明細(xì)胞癌起源于腎近曲小管，瘤內(nèi)血管網(wǎng)豐富，所以腫瘤易出血、壞死及囊變。CT平掃時腫瘤大多呈不均勻低密度，腫瘤示邊界不清，呈典型的“快進(jìn)快出”表現(xiàn)，增強(qiáng)掃描皮髓質(zhì)期腫瘤明顯強(qiáng)化，排泄期與周圍正常腎實(shí)質(zhì)相比強(qiáng)化程度明顯降低。②腎嫌色細(xì)胞癌：起源于腎髓質(zhì)，膨脹性生長，腫瘤邊界清楚，常見假包膜，一般較大，小于3.0cm者少見，常伴腎輪廓改變，CT平掃較腎實(shí)質(zhì)密度增高，密度較均勻，嫌色細(xì)胞癌癌內(nèi)鈣化常見。部分病灶中央可見星芒狀及輪輻狀疤痕。增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度高于乳頭狀腎細(xì)胞癌。腫瘤中央瘢痕及輻輪狀強(qiáng)化被認(rèn)為是該腫瘤的重要影像學(xué)特征。很少侵犯下腔靜脈，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移少見。③腎臟淋巴瘤：多為非霍奇金淋巴瘤，密度相對較均勻，出血、壞死、囊變、鈣化均少見，少血供腫瘤，增強(qiáng)掃描皮質(zhì)期輕度強(qiáng)化，實(shí)質(zhì)期中度強(qiáng)化，可見血管漂浮征。

總之，腎乳頭狀細(xì)胞癌表現(xiàn)為腎皮質(zhì)實(shí)性腫塊，膨脹性生長，多數(shù)腫瘤有完整或不完整纖維假包膜，邊界清楚，腫瘤較小，密度均勻，腫瘤較大時因成分復(fù)雜及乳頭狀結(jié)構(gòu)的存在，使其較易出現(xiàn)囊變及壞死。腎乳頭狀細(xì)胞癌是缺乏血供腫瘤，增強(qiáng)掃描后呈不均勻輕 - 中度強(qiáng)化，鈣化較為多見，結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，可較準(zhǔn)確地對其進(jìn)行術(shù)前診斷。