金立新 張艷玲 吳甫民 雷京紅

據(jù)全國流行病學(xué)數(shù)據(jù)，我國慢性腎臟?。–KD）患者1.2億，在2016年，全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)（CNRD）中登記的血液透析患者447 435例，新增患者75 831例。預(yù)計(jì)未來10～20年我國每年將新增終末期腎?。╡nd stage renal disease，ESRD）患者50～100萬[1]。維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）成為終末期腎病的主要治療方法。目前血液透析中心規(guī)范操作和質(zhì)量管理仍相對(duì)落后，透析登記工作有待進(jìn)一步完善。為進(jìn)一步了解本地區(qū)ESRD進(jìn)入維持性血液透析患者的現(xiàn)況，本研究對(duì)我院血液透析中心相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以為規(guī)范臨床治療以及持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供數(shù)據(jù)支持，同時(shí)也能為衛(wèi)生行政部門更加合理安排配置衛(wèi)生資源提供參考。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象2017年我院血液透析中心概況；2017年12月在我中心接受血液透析患者161例。

1.2 研究方法

1.2.1 整理我中心基本資料 血透中心工作人員、設(shè)備；年度總接診患者（長(zhǎng)期、新入、退出、臨時(shí)），分析退出及死亡原因；年度工作量（包括總透析人次，血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流人次）。

1.2.2 收集我中心患者資料 對(duì)2017年12月份我院匯百通（北京市血液凈化質(zhì)量控制和改進(jìn)中心數(shù)據(jù)登記系統(tǒng)）實(shí)名登記的在我中心接受血液透析治療的患者161例，整理基本資料（包括性別、年齡、原發(fā)病、透析齡、血管通路），對(duì)缺項(xiàng)、不明確項(xiàng)個(gè)別訪問，逐一核對(duì)，匯總；并于月中透析上機(jī)前對(duì)患者進(jìn)行大查血，化驗(yàn)結(jié)果上傳至匯百通，同時(shí)手工錄入采血當(dāng)日體重、超濾量，計(jì)算Kt/V，URR，對(duì)各指標(biāo)進(jìn)行分析；登記采血當(dāng)日收縮壓、舒張壓情況；同時(shí)于當(dāng)月行腹部側(cè)位片，由兩位高年資放射科醫(yī)生盲法評(píng)分，取平均值，明確腹主動(dòng)脈鈣化情況。

1.2.3 研究中使用的公式和評(píng)分方法 尿素下降率（URR）（%）=（C0-C）/C0×100%，C0為透析前血尿素濃度，C為透析后血尿素濃度，單位為mmol/L或mg/dl。

單室尿素清除指數(shù)（spKt/V）=-In（R-0.008T）+（4-3.5R）×UF/W。R=透析后血尿素氮（BUN）/透析前BUN，T為每次透析時(shí)間（h），UF為超濾量=透析后體重（W）-透析前體重（L）。

血漿白蛋白＜40g/L，血鈣經(jīng)血白蛋白進(jìn)行校正，公式如下：校正鈣=血清總鈣測(cè)定值+（40-血清白蛋白測(cè)定值）×0.02。其中血鈣單位為mmol/L，血清白蛋白單位為g/L。

采用kauppila的半定量積分方法進(jìn)行腹主動(dòng)脈鈣化（Abdominal aortic calcification，AAC）評(píng)分[2]，參考CORD研究中的分段方法[3]，根據(jù)AAC得分將患者分為無或輕度鈣化（AAC≤ 4），中等鈣化（5≤AAC≤15），重度鈣化（AAC≥16）。

我中心MHD患者校正鈣、血磷、iPTH的達(dá)標(biāo)率與DOPPS 4相比[4]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)資料進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用實(shí)際構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 透析中心概況

2.1.1 透析人員及設(shè)備情況 我透析中心專職醫(yī)生4人（主任醫(yī)師1人，副主任醫(yī)師1人，主治醫(yī)師1人，住院醫(yī)師1人）；護(hù)士17人（其中高級(jí)職稱1人，中級(jí)職稱4人，初級(jí)職稱12人）；技師3人（專職技師1人，兼職技師2人）。透析設(shè)備：透析機(jī)43臺(tái)，其中血濾機(jī)6臺(tái)，水處理系統(tǒng)1臺(tái)。

2.1.2 患者數(shù)量及轉(zhuǎn)歸 2017年度收治透析患者191例，新入35例，退出39例。年退出率為20.4%，退出原因：死亡19例，腎移植10例，轉(zhuǎn)院7例，返外地3例。年死亡率為9.9%。死亡原因：心腦血管病11例，感染+腫瘤8例。

2.1.3 血透中心工作量 2017年透析治療29 020例次，其中包括有HFHD 9 885例次，HDF 3 661例次，HD+HP 2 988例次，其他12 486例次。

2.2 患者基本資料

2.2.1 人口學(xué)資料 2017年12月在我中心接受MHD的終末期腎病患者共161例，其中男96例（59.6%），女65例（40.4%），男女比例 1.48:1，年齡26～87 歲，平均（60.6±13.4）歲，見圖 1。

圖1 患者年齡分布

2.2.2 原發(fā)病 導(dǎo)致終末期腎病的病因排在前三位的是慢性腎小球腎炎61例（37.9%），糖尿病57例（35.4%），高血壓20例（12.4%）。其他還有：多囊腎6例（3.7%），梗阻性腎病3例（1.9%），狼瘡性腎炎2例（1.2%），間質(zhì)性腎炎2例（1.2%），血管炎2例（1.2%），不明原因 8例（5.0%）。

2.2.3 透析齡 患者透析時(shí)長(zhǎng)1.9～271.5個(gè)月，平均60.7個(gè)月，見圖2。

圖2 患者透析時(shí)程分布

2.2.4 血管通路 自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺118例（73.3%），移植物內(nèi)瘺5例（3.1%），半永久中心靜脈導(dǎo)管38例（23.6%）。

2.3 慢性透析患者醫(yī)療質(zhì)量161例患者每周透析≥3次，每次4h者147例（91.3%），每2周5次每次4h者3例（1.9%），每周2次每次4h者11例（6.8%）。

2.3.1 各指標(biāo)檢查達(dá)標(biāo)情況 透析時(shí)間大于3月者，完成透析前大查血所有指標(biāo)患者共144例。以北京市血液凈化質(zhì)量控制和改進(jìn)中心要求為標(biāo)準(zhǔn)，我中心MHD患者各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況見表1。

表1 MHD患者各指標(biāo)達(dá)標(biāo)情況

2.3.2 根據(jù)2003年KDOQI指南建議，MHD患者血校正鈣控制目標(biāo)為2.10～2.37mmol/L；血磷控制目標(biāo)為1.13～1.78mmol/L； iPTH 控制為 150～300ng/L，我中心血磷達(dá)標(biāo)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；校正鈣達(dá)標(biāo)率略低，iPTH達(dá)標(biāo)率略高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 本中心MHD患者校正鈣、磷、甲狀旁腺激素達(dá)標(biāo)率與2012年DOPPS4比較[n（%）]

2.3.3 腹主動(dòng)脈鈣化情況 2017年12月完成腹部側(cè)位片共148例，其中無鈣化34例（23.0%），輕度鈣化41例（27.7%），中度鈣化60例（40.5%），重度鈣化13例（8.8%）。

3 討論

我國ESRD發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，本地區(qū)MHD患者數(shù)量越來越多，我中心醫(yī)護(hù)人員相對(duì)不足，透析設(shè)備過飽和使用，是目前亟待解決的問題，因此在2018年我中心新進(jìn)護(hù)士3名，返聘退休護(hù)士2名，透析中心擴(kuò)建工作亦提上日程。

本中心接受MHD的終末期腎病患者男性多于女性，男女比例為1.48:1，導(dǎo)致終末期腎病的病因排在前3位為慢性腎小球腎炎61例（37.9%），糖尿病57例（35.4%），高血壓20例（12.5%），與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5]。在日本、韓國和美國等發(fā)達(dá)國家，DN是ESRD和MHD的首位病因，分別占到43.8%、40.8%和44.98%，高血壓是第2位發(fā)病原因，CGN甚少，僅分別占18.8%、8.3%和6.58%[6,7]。和發(fā)達(dá)國家相比，我國總體DN占比相對(duì)較少，CGN占比較多，但是DN增長(zhǎng)的趨勢(shì)較明顯。

貧血是血液透析患者最常見的并發(fā)癥，嚴(yán)重貧血明顯增加了患者的死亡率。我國透析患者血紅蛋白達(dá)標(biāo)情況不容樂觀，據(jù)北京市血液透析質(zhì)量控制和改進(jìn)中心的報(bào)道[8]，透析患者血紅蛋白（hemoglobin，Hb）未達(dá)標(biāo)者占50%左右，而新近關(guān)于中國透析人群的調(diào)查顯示60%患者 Hb不達(dá)標(biāo)。另外營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)能量消耗（protein energy wasting,PEW）普遍存在于MHD患者中。多個(gè)研究結(jié)果表明，營(yíng)養(yǎng)不良（白蛋白＜35g/L）是影響ESRD患者長(zhǎng)期存活率下降的強(qiáng)烈預(yù)測(cè)因子之一[9]。Combe[10]的研究數(shù)據(jù)顯示約有25%的血液透析患者伴嚴(yán)重PEW，其年死亡率為30%。我中心研究發(fā)現(xiàn)血紅蛋白達(dá)標(biāo)率為79.2%，白蛋白達(dá)標(biāo)率為99.3%，明顯高于其它研究，這對(duì)患者長(zhǎng)期存活是有益的。

另外CKD-MBD是由CKD導(dǎo)致的礦物質(zhì)和骨代謝異常的一組臨床綜合征。隨著患者透析齡的延長(zhǎng)，該問題也日漸突出，CKD-MBD發(fā)病率受透析患者年齡結(jié)構(gòu)、透析時(shí)間的長(zhǎng)短、透析技術(shù)高低、輔助用藥等因素影響，各家報(bào)道患病情況不相同。本研究以KDOQI指南為標(biāo)準(zhǔn)，顯示校正鈣、血清磷、甲狀旁腺激素的達(dá)標(biāo)率分別為56.3%、40.3%、32.6%，與 DOPPS4（56.7%、52.6%、29.6%）相比，我中心血磷達(dá)標(biāo)率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），同時(shí)高磷血癥也是血管鈣化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本次研究發(fā)現(xiàn)我中心腹主動(dòng)脈鈣化發(fā)生率為77.0%。高磷血癥的治療措施主要是3D原則，在我中心血清白蛋白的增加可能是高磷血癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，所以在保證營(yíng)養(yǎng)攝入的同時(shí)，必須減少磷的攝入，因此必須加強(qiáng)宣教，限制食品添加劑及飲食中磷的攝入，正確的使用磷結(jié)合劑，合理的選擇透析處方。目前的降磷藥物及透析治療糾正鈣磷代謝紊亂方面的作用有限，如何更有效的控制血磷、血鈣及iPTH的水平，改善患者的骨代謝，進(jìn)一步改善預(yù)后，仍是臨床及科研關(guān)注的重點(diǎn)。

因此，通過對(duì)本中心MHD患者相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)了解和掌握本地區(qū)尿毒癥患者的治療現(xiàn)狀，以及促進(jìn)透析治療規(guī)范化和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，提高臨床與科研水平具有重要意義。