錢 鵬，石開虎，陶 輝，代 晨，秦潤禾，汪裕琪,徐盛松

心臟瓣膜病是我國一種常見的心血管疾病，風濕熱、人口老年化、冠心病、心肌梗死后均可引起瓣膜病變，其中以風濕熱導致的瓣膜損害最為常見。由于心臟瓣膜病可導致左和(或)右心室發(fā)生血流動力學改變，如果長期未經(jīng)處理，會造成心肌損害，嚴重的可導致心臟衰竭和死亡。瓣膜病通常是由于瓣膜的機械問題引起，目前明確的治療手段是瓣膜修復或置換[1]。盡管目前我國的瓣膜置換術已經(jīng)相當成熟，但由于重癥心臟瓣膜病患者病程較長，心肌損害嚴重，心功能較差，術后發(fā)生低心排綜合征(low cardiac output syndrome，LCOS)是其常見的并發(fā)癥之一，也是圍手術期死亡的主要原因之一[2]。為更好地了解LCOS發(fā)病機制，減少其發(fā)生率，該研究對87例重癥心臟瓣膜病患者手術治療的相關臨床資料進行回顧性分析，探討患者術后發(fā)生LCOS可能的危險因素，并提出減少其發(fā)生的措施。

1 材料與方法

1.1病例資料選取2010年6月～2017年8月于安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院心胸外科行瓣膜置換術的重癥瓣膜病患者87例，其中男41例，女46例，年齡29～73(52.3±12.1)歲。所有患者采用胸部正中切口，在全麻中、低溫體外循環(huán)下進行瓣膜置換術，其中行二尖瓣置換術38例，主動脈瓣置換術18例，雙瓣置換術31例，同期行三尖瓣成形36例(其中De Vega成形術15例)，左心房部分切除術或折疊術5例，房顫射頻消融術28例，左房血栓取出術21例。術前合并高血壓病史28例，糖尿病史10例，腎功能不全病史18例，腦梗死病史9例。其中術后發(fā)生LCOS患者20例為觀察組，術后未發(fā)生LCOS患者67例為對照組。

1.2納入標準重癥心臟瓣膜病納入標準[3]:合并心臟惡液質(zhì)者；左室舒張末期內(nèi)徑≥70 mm，左室收縮末期內(nèi)徑≥50 mm；左室舒張末期內(nèi)徑≤40 mm或左室舒張末容積分數(shù)≤ 50 ml/m2；多器官功能損害；急診手術或二次手術；需同期行冠脈旁路移植術等；年齡≥65歲；心功能Ⅳ級，左心室射血分數(shù)(left ventricular ejection fraction,LVEF)≤40%；心胸比≥0.7。符合以上兩項均為重癥心臟瓣膜病。由于合并行冠脈旁路移植術患者手術時間、體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間有較大差異性，對本研究結(jié)果會產(chǎn)生一定干擾，故合并行冠脈旁路移植術的病例不納入本次研究。LCOS的診斷標準[4]：收縮壓下降超過術前基礎血壓的20%或以上，持續(xù)2 h或以上；尿量<0.5 ml/(kg·h)，持續(xù)2 h或以上；中心靜脈壓>1.73 kPa，持續(xù)2 h或以上；中心體溫與體表溫差差值大于5 ℃，持續(xù)2 h或以上，導致四肢發(fā)涼；心臟指數(shù)(CI)<2.5 ml/m2。符合上述2項或以上即可診斷為LCOS。

1.3研究方法回顧性分析患者的臨床資料，包括：一般資料(年齡、性別、紐約心功能分級(New York Heart Association，NYHA)、術前合并腎功能不全、術前心律失常、肺動脈壓力、高血壓、糖尿病、腦梗死、冠心病、吸煙史、肝大、左心房內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑、左心室收縮末期內(nèi)徑、LVEF)，手術資料(體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間)，術后臨床資料(呼吸機輔助時間、重癥監(jiān)護時間、失血比)。

2 結(jié)果

2.1兩組病例的臨床資料對比患者術后均有不同程度心排出量下降表現(xiàn)，其中20例患者出現(xiàn)了LCOS，發(fā)生率為23.0%。臨床資料對比顯示：觀察組患者體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、呼吸機輔助通氣時間、重癥監(jiān)護時間均長于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P=0.003、0.002、0.004、0.005)；觀察組肺動脈壓亦高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.042)。見表1。

表1 兩組患者心臟瓣膜置換術后臨床資料對比

2.2兩組病例LCOS的單因素分析兩組病例術前心功能Ⅳ級、術前合并腎功能不全、主動脈阻斷時間>70 min、失血比>20%(失血量/總血容量>20%)、高血壓、體外循環(huán)時間>100 min、術前心律失常等組間差異有統(tǒng)計學意義(P=0.030、0.016、0.048、0.019、0.013、0.017、0.029)，是重癥心臟瓣膜病患者換瓣術后發(fā)生LCOS的危險因素。兩組患者肝大、吸煙史、糖尿病史、腦梗死病史、肺動脈壓>5.3 kPa等分析比較顯示，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.309、0.512、0.177、0.439、0.098)。見表2。

表2 兩組患者心臟瓣膜置換術后LCOS的單因素分析[n(%)]

2.3LCOS危險因素的二分類Logistic回歸分析通過對單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標[術前心功能Ⅳ級、術前合并腎功能不全、主動脈阻斷時間>70 min、失血比>20%(失血量/總血容量>20%)、高血壓、體外循環(huán)時間>100 min、術前心律失常等]進行二分類Logistic回歸分析(向前逐步法：似然比法)，結(jié)果顯示：患者術前心功能Ⅳ級、體外循環(huán)時間>100 min、失血比>20%、術前合并腎功能不全為重癥心臟瓣膜病患者行心臟瓣膜置換術后發(fā)生LCOS的獨立危險因素(P=0.035、0.030、0.019、0.014)。見表3。

表3 LCOS危險因素的二分類Logistic回歸分析

3 討論

LCOS是指一種繼發(fā)于心肌功能障礙導致的全身灌注不足的臨床狀態(tài)，其結(jié)果是細胞水平氧傳遞和氧消耗之間的不平衡，導致代謝性酸中毒[5]。是心臟直視手術后嚴重的并發(fā)癥之一，具有很高的發(fā)病率和致死率[6]。

雖然有相關研究[7]報道，術后LCOS的發(fā)生可能與術前病情的嚴重程度、術中的手術操作以及體外循環(huán)有關，但目前仍無特異性指標反映其發(fā)生。本研究通過對87例重癥心臟瓣膜病的臨床資料進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果顯示：患者術前心功能Ⅳ級、體外循環(huán)時間>100 min、失血比>20 %、術前合并腎功能不全等為患者術后發(fā)生LCOS的獨立危險因素。

重癥心臟瓣膜病患者術前心臟解剖結(jié)構的異常及血流動力學的改變常導致心肌做功和組織氧需求增加，心功能水平下降。術前合并嚴重的心功能低下，一方面影響術中心肌保護的效果，使手術損傷加重，引起術后LCOS的發(fā)生；另一方面容易導致心室擴大及心肌纖維化，促進心室重構，而心室重構過程會嚴重影響心肌的收縮力、電活動及傳導功能，從而引起LCOS及心律失常，甚至引起心臟驟停[8-9]。當患者體外循環(huán)時，機體處于一種控制性休克狀態(tài)，體外循環(huán)和心肌缺血再灌注誘發(fā)全身炎癥反應，表現(xiàn)為高動力循環(huán)狀態(tài)，血小板功能和凝血因子發(fā)生變化，白細胞和內(nèi)皮細胞的激活以及細胞因子和氧自由基的釋放，對心肌產(chǎn)生損傷，從而導致心肌收縮和舒張功能障礙[10]。此外，肺的再灌注損傷也造成內(nèi)皮-肺泡上皮屏障損傷，導致肺水腫和氧合受損。體外循環(huán)和再灌注損傷引起的全身和局部炎癥反應會增加機體總的氧需求，損害氧合、心輸出量和全身氧供應[11]。在體外循環(huán)早期，發(fā)熱、全身炎癥反應和攝氧量增加之間有著密切的聯(lián)系，因此延長體外循環(huán)時間，使處于高代謝狀態(tài)的患者術后LCOS發(fā)生的風險明顯增高[12]。當患者術中及術后失血量過多時(大于總血容量的20 %)，可引起機體攜氧能力下降，并導致術后動脈血壓降低，冠脈灌注不足，引起心肌缺血缺氧，從而影響心肌的生理功能[13]。對于術前合并有嚴重腎功能不全的心衰患者，腎臟的排泄功能及心功能障礙造成鈉儲留的惡性循環(huán)，使患者處于高容量狀態(tài)，腹腔內(nèi)的靜脈高壓，導致了全身低血壓和低心排出量[14]。