朱道方，唐 亮，鐘金彪，廖貴益，梁朝朝

腎移植是終末期腎病的最佳治療方法，而腎移植發(fā)展面臨的最大挑戰(zhàn)就是供腎短缺，親屬供腎仍是目前及將來一段時間內(nèi)腎移植供體的重要來源及組成部分[1]。親屬活體供腎切取手術(shù)主要有傳統(tǒng)開放和腹腔腔鏡兩種類型，腔鏡手術(shù)由可分為經(jīng)腹腹腔鏡和經(jīng)后腹腔鏡手術(shù)。相比于其他手術(shù)方式，后腹腔鏡供腎切取手術(shù)具有腹腔臟器干擾小、創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、術(shù)后恢復快等優(yōu)勢，正逐步成為活體供腎切取的標準術(shù)式[2-4]。該研究通過分析在本院行后腹腔鏡下活體供腎切取術(shù)的臨床經(jīng)驗，總結(jié)該手術(shù)的安全性、有效性，進一步改進該術(shù)式的手術(shù)技巧，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

1 材料與方法

1.1病例資料2015年4月至2018年1月，本院腎臟移植中心行后腹腔鏡下親屬活體供腎切取術(shù)73例，其中男34例，女39例，年齡39～69(53.3±8.1)歲。根據(jù)手術(shù)時間不同分為兩組，2015～2016年27例手術(shù)為組1，2017～2018年46例為組2。73對供受者均為自愿無償捐獻，供受者配型良好。所有供者身體健康，供受者關(guān)系符合國家器官移植相關(guān)規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會決議通過，并報上級衛(wèi)生主管部門審批通過。術(shù)前均行ECT了解雙腎濾過功能情況，行雙腎CTA及三維成像了解雙腎血管供應(yīng)情況，并完善常規(guī)實驗室及心肺功能等檢查，排斥手術(shù)禁忌。73例供者均身體健康，雙腎濾過功能均正常，其中67例供者選擇取左腎，5例供者因左腎為多支動脈，選擇取右腎。

1.2手術(shù)方法全身麻醉后，留置導尿管。取側(cè)臥位，供腎側(cè)位于上方。常規(guī)取腰部3個穿刺點，于12肋下緣腋后線交界處、髂脊上緣2 cm、腋前線與肋弓下2 cm處三點植入Trocar，建立后腹腔鏡手術(shù)操作通道。按如下順序操作：游離輸尿管至盡可能低的部位；游離腎臟背側(cè)腎周脂肪與腰大肌之間的間隙，若為左側(cè)，首先游離出腰靜脈并離斷；游離生殖靜脈至腎靜脈處，用Hem-o-lock夾閉后離斷；從腎周脂肪囊內(nèi)游離腎臟背側(cè)、腹側(cè)、上極和下極；腎上極和腎上腺之間游離后保留腎上腺中央靜脈，Hem-o-lock夾閉后離斷；最后游離腎動、靜脈，若取左側(cè)，游離腎動脈至腹主動脈處，盡可能長地游離腎靜脈，取右側(cè)時盡可能長游離腎動脈，腎靜脈游離至下腔靜脈處；離斷腎蒂的淋巴脂肪組織；斜行延長12肋緣下切口，切開皮下各層至腹外斜肌，腹內(nèi)斜肌暫不切開；靜脈推注肝素鈉6.25萬單位，5 min后腔鏡下雙重Hem-o-lock分別鉗夾離斷腎動、靜脈；夾閉腎動脈后靜脈推注魚精蛋白50 mg。離斷腎動、靜脈后立即退出腹腔鏡器械，切開腹內(nèi)斜肌取出腎臟行灌注。

2 結(jié)果

2.1供、受者情況73例供者手術(shù)均獲得成功，72例完全行后腹腔鏡下手術(shù)，1例因過于肥胖、腹膜破裂，手術(shù)操作不易進行，在腹腔鏡游離結(jié)束后改為開放手術(shù)取腎。手術(shù)時間(98.3±22.9)min，術(shù)中出血量(42.1±19.7)ml，所有供者不需要輸血。供腎熱缺血時間(5.2±0.7)min。供者術(shù)后平均住院時間(6.9±2.0)d。73例受者均成功完成腎移植術(shù)，術(shù)后恢復順利，均于14～21 d出院。

2.2手術(shù)并發(fā)癥1例供者拔除腹膜后引流管后發(fā)現(xiàn)腎區(qū)血腫，經(jīng)保守治療，血腫自行吸收。2例供者出現(xiàn)乳糜漏，1例出現(xiàn)于術(shù)后第2天，1例出現(xiàn)于術(shù)后第3天，均位于左側(cè)，充分引流后均在14～18 d自行停止。

2.3術(shù)后隨訪術(shù)后73例均得到隨訪，隨訪時間1～33個月。其中出現(xiàn)切口膨出6例，無需進一步處理；切口側(cè)腰腹部皮膚麻木8例，在術(shù)后6～12個月自行好轉(zhuǎn)。

2.4手術(shù)學習曲線隨著手術(shù)熟練程度的提升，手術(shù)時間亦隨之縮短。2017年以后行后腹腔鏡手術(shù)46例(組1)，較2015～2016年的27例(組2)，手術(shù)時間顯著縮短。見表1。

表1 親屬活體腎移植供者后腹腔鏡供腎切取術(shù)學習曲線上兩組手術(shù)時間比較

3 討論

后腹腔鏡取腎手術(shù)具有一定的技術(shù)要求，和其他腎切除手術(shù)不同，該手術(shù)不僅要盡可能減少對腎臟的損傷，還要保留腎臟功能和解剖的完整性，因此需由有一定后腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)師進行操作。后腹腔鏡取腎手術(shù)的技術(shù)難點在于解剖分離，生殖靜脈、腰靜脈、腎上腺中央靜脈要完全游離并夾閉后再行離斷，以保證腎靜脈有足夠的長度，在游離生殖靜脈、腎上腺中央靜脈時，要避免腎靜脈牽拉損傷甚至撕裂；另外，游離腎周脂肪囊時，要避免腎包膜的熱損傷及腎臟牽拉壓迫損傷，這都要求術(shù)者有較好的手術(shù)操作技巧及控制能力。

與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，腹腔鏡供腎切取手術(shù)具有明顯優(yōu)勢，如創(chuàng)傷小、出血少、可早期下床、術(shù)后愈合快、住院周期短等優(yōu)勢，亦可避免開放取腎術(shù)中易出現(xiàn)的胸膜損傷、肋緣下血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，減少供者對手術(shù)的恐懼感，增加供者自愿的供腎意愿[5]。腹腔鏡活體供腎切取術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜外兩種途徑，國外以前者為主。雖然經(jīng)腹腔手術(shù)操作空間大、解剖標志清楚，但易對腹腔臟器干擾大，易發(fā)生腸粘連甚至腸穿孔等手術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)腹膜后腔腎臟手術(shù)在我國開展多年，手術(shù)技術(shù)成熟，其優(yōu)點是避免了對腹腔臟器的干擾，術(shù)后恢復較快，我國醫(yī)師多采用此手術(shù)途徑[6-7]。但后腹腔鏡手術(shù)對操作技術(shù)有很高的要求，在技術(shù)操作初期，手術(shù)時間相對較長，但隨著手術(shù)技巧的提升，手術(shù)時間可明顯縮短。研究學習曲線可以發(fā)現(xiàn)，通過27例手術(shù)學習，平均手術(shù)時間從117 min降至87 min，手術(shù)時間大大縮短，并仍有進一步減少的空間。國內(nèi)外多家移植中心研究發(fā)現(xiàn)，后腹腔鏡取腎手術(shù)隨著技術(shù)成熟，操作時間可明顯縮短，最終手術(shù)時間與開放手術(shù)無異甚至更短[2-4,8]。

乳糜漏屬于供腎切取術(shù)后比較罕見的并發(fā)癥，乳糜產(chǎn)生的原因，主要是由于術(shù)中損傷了淋巴管主干，如腸干或左、右腰干。研究[9-10]表明，由于解剖的原因，左腎切除相對于右腎切除，在腎動靜脈處進行過多游離時更易出現(xiàn)乳糜漏。有研究者認為，當漏出液<500 ml/24 h時，經(jīng)積極引流、預(yù)防感染、低脂飲食等保守治療措施，大部分患者引流液會逐漸減少進而自行停止；在漏出液達500 ml/24 h以上時，則應(yīng)禁食、完全胃腸外營養(yǎng)，同時給予中長鏈脂肪乳劑和生長抑素治療[10-11]。本組2例乳糜漏供者漏出總量均小于300 ml/24 h，給予低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食，充分引流后自行停止。

雖然經(jīng)后腹腔鏡供腎切取手術(shù)切口較小，在腎臟取出時仍需8 cm左右長度經(jīng)12肋下開放切口，由于腰部的組織層次及解剖特點，該切口可導致肌肉及走行與該處的神經(jīng)離斷損傷，從而導致切口膨出、腰腹部皮膚麻木等切口并發(fā)癥。有研究者認為，采用經(jīng)腹股溝斜切口取腎，可減少此類切口并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。但此手術(shù)切口手術(shù)區(qū)域較大，術(shù)中易造成污染。如何改進并避免此類并發(fā)癥的發(fā)生，仍需進一步研究。

我中心手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，后腹腔鏡下腎切取術(shù)時，如果先游離出腎動脈，由于動脈裸露，在游離腹側(cè)或腎上、下極的過程中，可能會導致腎動脈扭曲而引起腎臟短暫缺血，間接增加了腎臟熱缺血時間。因此，在術(shù)中行腎臟游離時，不首先游離腎動脈，而先將腎周次要血管和組織離斷，最后游離腎蒂及周圍淋巴管，可避免此情況發(fā)生。

后腹腔鏡供腎切取術(shù)由于手術(shù)本身特點，腎臟熱缺血時間長于開放取腎。本組73例移植腎均立即開始排尿，未出現(xiàn)延遲恢復及急性排斥反應(yīng)。取腎前增加補液量、使用利尿劑，以增加腎臟血液灌注并處于利尿狀態(tài)，移植術(shù)開放血流后用罌粟堿或利多卡因浸泡動脈以解除動脈痙攣等預(yù)防措施，可最大程度地保證移植腎質(zhì)量。

綜上所述，后腹腔鏡下活體供腎切取技術(shù)成熟、安全有效，對緩解供腎來源緊張、推動腎移植的發(fā)展起到積極作用。