劉紅艷，高 磊，劉云峰，趙 卉

支氣管鏡檢查和治療技術(shù)是呼吸系統(tǒng)疾病診斷和治療不可缺少的手段。單純的局部麻醉后實(shí)施支氣管鏡操作，患者咳嗽、憋喘反應(yīng)大，心率、血壓上升的情況較多[1]，術(shù)后常有痛苦回憶而不愿接受必要的重復(fù)檢查。術(shù)前進(jìn)行鎮(zhèn)靜可以明顯減輕患者的痛苦[2]，對(duì)于大多數(shù)診斷性支氣管鏡檢查的患者而言只需要達(dá)到清醒鎮(zhèn)靜的深度即可順利完成操作。在歐美國(guó)家術(shù)前進(jìn)行鎮(zhèn)靜已成為常規(guī)[3-4]。國(guó)內(nèi)選擇清醒鎮(zhèn)靜下支氣管鏡檢查的并不多。該研究選擇了舒芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖清醒鎮(zhèn)靜，從患者耐受性、舒適度及安全性上與單純霧化局麻下支氣管鏡檢查進(jìn)行比較，了解該方法的優(yōu)勢(shì)及適用性。

1 材料與方法

1.1病例資料安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院氣管鏡室接受支氣管鏡檢查的患者為研究對(duì)象，自2015年10月～2016年12月共入選100例患者，隨機(jī)分入鎮(zhèn)靜組和對(duì)照組，每組各50例，給予經(jīng)支氣管鏡各級(jí)支氣管探查、刷檢及活檢。入選病例符合《診斷性可彎曲支氣管鏡應(yīng)用指南(2008年版)》中的適應(yīng)證，排除標(biāo)準(zhǔn)包括：① 年齡<18歲或>80歲；② 伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病或難以達(dá)到清醒意識(shí)者；③ FVC<15 ml/kg，F(xiàn)EVl<1 000 ml或FEV1/FVC<35%；④ 鎮(zhèn)靜藥物過敏者；⑤ 青光眼；⑥ 心律失常；⑦ 心功能不全；⑧ 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)IV或V級(jí)[5]。所有患者術(shù)前需簽署支氣管鏡檢查知情同意書及鎮(zhèn)靜治療知情同意書。

1.2檢查方法術(shù)前禁食、水6 h以上，建立靜脈通道，術(shù)中鼻導(dǎo)管吸氧(2～3 L/min)，監(jiān)測(cè)生命體征。由固定一名5年以上支氣管鏡經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師操作。選用PENTAX EB-1970K型電子支氣管鏡，全部患者經(jīng)鼻進(jìn)鏡，操作內(nèi)容包括支氣管探查、支氣管活檢(transbronchial biopsy，TBB)、支氣管刷檢(brush biopsy，BB)。記錄操作時(shí)長(zhǎng)：指從支氣管鏡插入鼻部到完成所有操作后氣管鏡從鼻部完全退出之間的時(shí)間。

1.3麻醉方式鎮(zhèn)靜組： 2%利多卡因霧化吸入20 min，咪達(dá)唑侖2 mg 靜推+舒芬太尼0.25 μg/kg 靜推。對(duì)照組： 2%利多卡因霧化吸入20 min，生理鹽水2 ml靜推。靜推藥物5 min或發(fā)現(xiàn)患者入睡后立即開始進(jìn)鏡檢查，進(jìn)入氣管后經(jīng)支氣管鏡分別在氣管、左右主支氣管注入2%利多卡因2 ml。鎮(zhèn)靜組的患者檢查結(jié)束后繼續(xù)平臥休息20～30 min，監(jiān)測(cè)指端氧飽和度及心率。

1.4應(yīng)急處理操作間常備應(yīng)急搶救車、簡(jiǎn)易人工呼吸器、氣管插管，患者持續(xù)出現(xiàn)收縮壓>160 mmHg或<90 mmHg、心率>120次/min或<60次/min、心律失常、加大吸氧流量后氧飽和度不能升至90%以上時(shí)，立即停止支氣管鏡檢查，并采取相應(yīng)處理。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1循環(huán)與呼吸功能指標(biāo) 自靜脈鎮(zhèn)靜藥物推注后開始，每3 min記錄患者收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)和血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)等數(shù)值。

1.5.2視覺模擬評(píng)分(visual analog scale,VAS)和術(shù)后遺忘程度調(diào)查 采用VAS評(píng)分分別對(duì)咳嗽、窒息感和疼痛進(jìn)行評(píng)價(jià)[6-7]，0分為完全無不適，10分為不能忍受。術(shù)后遺忘程度調(diào)查包括完全遺忘(對(duì)檢查過程完全不記得)、部分遺忘(對(duì)部分檢查過程不能回憶)、無遺忘(對(duì)檢查過程完全記得)。術(shù)后詢問所有患者是否愿意接受再次檢查，記錄術(shù)后不適反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1入組患者基本情況分別對(duì)兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量、合并高血壓病、肺部疾病、操作內(nèi)容、活檢部位分布情況進(jìn)行比較，兩組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2兩組患者操作時(shí)長(zhǎng)及操作過程中生命體征對(duì)比鎮(zhèn)靜組操作時(shí)長(zhǎng)少于對(duì)照組(P<0.01)。操作過程中，鎮(zhèn)靜組出現(xiàn)SBP升高>160 mmHg的例數(shù)少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.102)；鎮(zhèn)靜組出現(xiàn)SBP下降<100 mmHg者多于對(duì)照組(P<0.05)。鎮(zhèn)靜組出現(xiàn)HR升高>120次/min的例數(shù)明顯少于對(duì)照組(P<0.01)，雖然鎮(zhèn)靜組出現(xiàn)了2例心率降低<60次/min者，但與對(duì)照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鎮(zhèn)靜組出現(xiàn)SpO2下降至<90%者明顯多于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者操作時(shí)長(zhǎng)及操作過程中生命體征比較

2.3兩組患者術(shù)后自主評(píng)價(jià)(VAS評(píng)分、遺忘程度及是否愿意再次檢查)對(duì)比與對(duì)照組相比，鎮(zhèn)靜組患者術(shù)后對(duì)咳嗽(P<0.001)、窒息感(P<0.001)、疼痛(P<0.001)的VAS評(píng)分均顯著減少。鎮(zhèn)靜組術(shù)后主訴頭昏欲睡者36例(P<0.001)，嘔吐者5例(P=0.022)，而對(duì)照組則無相關(guān)主訴。鎮(zhèn)靜組術(shù)后對(duì)操作過程出現(xiàn)完全遺忘(P<0.01)和部分遺忘者(P<0.001)例數(shù)均明顯增多，鎮(zhèn)靜組愿意再次檢查者例數(shù)顯著多于對(duì)照組(P<0.001)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后評(píng)價(jià)及遺忘程度比較

3 討論

本研究中可見鎮(zhèn)靜組患者對(duì)操作過程中的咳嗽、窒息感及疼痛感方面的VAS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組。由于術(shù)中嗆咳等不適反應(yīng)減少，呼吸道分泌物的減少以及追加使用利多卡因減少等原因，也縮短了操作時(shí)間。術(shù)后遺忘程度高于對(duì)照組，愿意接受再次檢查的人數(shù)明顯高于對(duì)照組。這與國(guó)內(nèi)其他研究[8]的結(jié)論是一致的。鎮(zhèn)靜組患者一直保持清醒狀態(tài)，呼之即能應(yīng)，術(shù)后雖無需蘇醒過程，但由于咪達(dá)唑侖的藥物峰效時(shí)間5～10 min，半衰期1.5～2.5 h，術(shù)后仍有頭昏欲睡癥狀者較多，因此鎮(zhèn)靜組的患者在檢查結(jié)束后需平臥休息20～30 min，然后再離開氣管鏡室。鎮(zhèn)靜組有5例患者術(shù)后出現(xiàn)嘔吐癥狀，但均較輕微，平臥休息后可自行緩解，考慮與阿片類藥物的不良反應(yīng)有關(guān)?？傮w上清醒鎮(zhèn)靜下支氣管鏡檢查雖然使患者離開操作間的時(shí)間有所延長(zhǎng)，但可明顯提高患者的舒適度，有效地提高患者對(duì)支氣管鏡檢查的接受程度。

本研究結(jié)果顯示鎮(zhèn)靜組患者出現(xiàn)血壓及心率顯著升高的人數(shù)明顯減少，這是由于鎮(zhèn)靜劑抑制了人體的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)和神經(jīng)反射，降低了耗氧量[9]，從而減弱了氣管鏡操作過程中的應(yīng)激效應(yīng)。鎮(zhèn)靜組出現(xiàn)了4例收縮壓明顯減低和2例心動(dòng)過緩者，這些患者均為65歲以上老年人，血壓下降及心率減慢的情況均在較短時(shí)間內(nèi)迅速恢復(fù)正常，未出現(xiàn)嚴(yán)重循環(huán)障礙。鎮(zhèn)靜組出現(xiàn)最低SpO2<90%者較多，但在加大吸氧流量、呼喊患者配合呼吸或者在氣管鏡經(jīng)過聲門時(shí)患者短暫咳嗽后迅速恢復(fù)，可能與鎮(zhèn)靜藥物導(dǎo)致的呼吸抑制有關(guān)。出現(xiàn)上述情況考慮與個(gè)體對(duì)藥物的敏感性差異有關(guān)，但也提示舒芬太尼和咪達(dá)唑侖聯(lián)合鎮(zhèn)靜的使用劑量及用法仍需進(jìn)一步研究，并且在進(jìn)行操作時(shí)需具有完善的搶救措施，要求嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，尤其對(duì)于老年人及合并嚴(yán)重心血管疾病者更要警惕。