孔凡盛

溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院針灸科，浙江 溫州 325000

髕骨軟化癥是臨床上常見病、多發(fā)病，臨床表現(xiàn)多為膝關(guān)節(jié)疼痛，上下樓梯或下蹲等動作時，因加重髕骨受力及摩擦而引起疼痛加重。髕骨軟化癥青壯年多發(fā)，多見于運動損傷后，因此好發(fā)于運動員和體育愛好者。針灸治療髕骨軟化癥療效顯著，但是臨床醫(yī)生取穴多有不同，筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗總結(jié)出膝八針治療髕骨軟化癥，現(xiàn)將其與傳統(tǒng)針刺取穴的療效進行比較，報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 參考《實用骨科學(xué)》[1]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]中的相關(guān)標準：膝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，上下樓梯時疼痛加重，屈膝、下蹲、下跪或久坐時疼痛加重，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至發(fā)軟；髕骨研磨試驗陽性，髕下脂肪墊壓痛陽性；有外傷史或慢性勞損史；多見于中青年人；X線早期可無明顯征象，或可有髕周骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)面硬化或囊性變；MRI檢查可見髕骨軟化的信號改變。

1.2 納入標準 符合上述髕骨軟化癥診斷標準者；自愿加入本研究，并簽署知情同意書且堅持完成治療者；年齡30～50歲；治療前1月和治療過程中未服用相關(guān)藥物，以及未參與其它相關(guān)治療者。

1.3 排除標準 不符合髕骨軟化癥診斷標準；合并有膝關(guān)節(jié)半月板損傷、前后交叉韌帶損傷、膝關(guān)節(jié)周邊韌帶損傷及大量關(guān)節(jié)積液者；合并有嚴重心腦血管疾病和精神病患者；惡性腫瘤患者、全身感染或傳染性疾病患者；懷孕或哺乳期的婦女。

1.4 一般資料 所選病例90例均來源于本科門診2015年6月—2017年1月期間患者，隨機分為對照1組、對照2組和觀察組各30例。對照1組男18例，女12例；平均年齡(38.43±5.66)歲；平均病程(6.00±2.13)月。對照2組男10例，女20例；平均年齡(40.83±6.74)歲；平均病程(5.50±1.85)月。觀察組男13例，女17例；平均年齡(40.07±5.19)歲；平均病程(5.67±1.79)月。3組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 治療方法

2.1 對照1組 采用傳統(tǒng)針刺治療。根據(jù)中醫(yī)傳統(tǒng)理論循經(jīng)取穴[3]：選取患側(cè)血海、梁丘、內(nèi)膝眼、外膝眼、足三里、陰陵泉、陽陵泉。操作：常規(guī)75%酒精棉簽消毒，取針灸針（江蘇省吳江市佳辰針灸器械有限公司，規(guī)格：0.25 mm×40 mm)以傳統(tǒng)進針方法進針得氣，并捻轉(zhuǎn)行平補平瀉法，每次留針30min，隔天1次。

2.2 對照2組 選用自擬膝八針穴位：膝八針包括上三針和下五針，上三針包括鶴頂和髕底內(nèi)、外側(cè)點，下五針包括髕中點、內(nèi)膝眼、外膝眼、內(nèi)膝眼內(nèi)點、外膝眼外點。髕底內(nèi)、外側(cè)點定位：髕底內(nèi)側(cè)點為髕底內(nèi)側(cè)角最上方凹陷處；髕底外側(cè)點為髕底外側(cè)角最上方凹陷處；髕中點為髕尖下方凹陷處；內(nèi)膝眼內(nèi)點為內(nèi)膝眼向內(nèi)側(cè)沿髕骨旁開1寸，髕骨和脛骨之間凹陷處；外膝眼外點為外膝眼向外沿髕骨旁開1寸，髕骨和脛骨之間凹陷處。操作：常規(guī)75%酒精棉簽消毒，針刺鶴頂時手持毫針位于穴位上方0.2寸先直刺0.2寸進入皮膚，再向下透刺入髕股關(guān)節(jié)腔1.5寸；針刺髕底內(nèi)、外側(cè)點時手持毫針位于穴位上方0.2寸先直刺0.2寸進入皮膚，再向下方沿45°角向髕股關(guān)節(jié)腔透刺；針刺髕中點，內(nèi)、外膝眼和內(nèi)、外膝眼外點時手持毫針于穴位處向脛股關(guān)節(jié)腔透刺1.5寸，得氣后捻轉(zhuǎn)行平補平瀉法，每次留針30min，隔天1次。

2.3 觀察組 取穴將傳統(tǒng)針刺組的內(nèi)、外膝眼穴用膝八針代替，操作方法同對照1組和對照2組。隔天1次。

治療10次為1療程，3組均治療1療程。

3 觀察指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 觀察指標 ①3組臨床療效；②治療前后膝關(guān)節(jié)功能：采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分標準[4]評定，評分共由8個方面組成，總分為100分，臨床癥狀越重，評分越低，膝關(guān)節(jié)功能越差。③髕骨研磨試驗疼痛視覺模擬評分法(VAS)：髕骨研磨試驗時對患者疼痛采用VAS，即畫一條長線，分為十等分，分值從無痛到劇烈疼痛分別標記為0到10分，0分代表無痛，1～3分代表輕度疼痛，4～6分代表中度疼痛，7～8分代表重度疼痛，10分代表劇痛。

3.2 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析處理。計量資料符合正態(tài)分布的用(±s)表示，采用t檢驗和方差分析；計量資料不符合正態(tài)分布的用四分位數(shù)間距[Md(QR)]表示，采用非參數(shù)檢驗；計量資料用率(%)表示，采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 療效標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[2]擬定。治愈：臨床癥狀和體征基本消失，關(guān)節(jié)功能基本恢復(fù)正常，髕骨研磨試驗疼痛改善率≥90%；顯效：臨床癥狀和體征明顯減輕或大部分消失，關(guān)節(jié)功能明顯改善，70%≤髕骨研磨試驗疼痛改善率＜90%；有效：臨床癥狀和體征有所改善，關(guān)節(jié)功能有所減輕，30%≤髕骨研磨試驗疼痛改善率＜70%；無效：臨床癥狀和體征無變化甚至加重，關(guān)節(jié)功能無改善，髕骨研磨試驗疼痛改善率＜30%。髕骨研磨試驗疼痛改善率＝(治療前評分－治療后評分)/治療前評分×100%。

4.2 3組臨床療效比較 見表1。治療后，總有效率對照1組為33.3%，對照2組和觀察組均為100%，對照2組、觀察組總有效率與對照1組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組總有效率和對照2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表1 3組臨床療效比較 例

4.3 3組治療前后Lysholm評分比較 見表2。治療前，3組Lysholm評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，3組Lysholm評分均較治療前下降，觀察組和對照組Lysholm評分較對照1組下降更明顯(P＜0.05)，觀察組Lysholm評分和對照2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表2 3組治療前后Lysholm評分比較(±s) 分

表2 3組治療前后Lysholm評分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對照1組治療后比較，②P＜0.05

組 別對照1組對照2組觀察組n 30 30 30治療前66.00±6.85 66.77±8.09 69.73±6.30治療后73.30± 6.92①78.90± 9.44①②82.67± 7.49①②

4.4 3組髕骨研磨試驗VAS評分比較 見表3。治療前，3組髕骨研磨試驗VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后，3組髕骨研磨試驗VAS評分均較治療前降低，對照2組、觀察組髕骨研磨試驗VAS評分較對照1組均降低(P＜0.05)；觀察組髕骨研磨試驗VAS評分與對照2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 3組髕骨研磨試驗VAS評分比較[Md(QR)] 分

5 討論

髕骨軟化癥也稱髕骨軟骨炎，一般來說是因為髕骨軟骨勞損或創(chuàng)傷造成局限性損傷，導(dǎo)致局部組織纖維化、變性、碎裂、脫落甚至軟骨床軟骨磨損致骨質(zhì)外露而引的膝關(guān)節(jié)急慢性疼痛的一種病變，是膝關(guān)節(jié)疼痛最常見的原因之一，主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)間歇性疼痛，上下樓梯時疼痛加重，屈膝、下蹲、下跪或久坐時疼痛加重，膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)甚至發(fā)軟，劇烈運動時加重[3]。西醫(yī)學(xué)認為，本病病因主要有：創(chuàng)傷學(xué)說；髕骨不穩(wěn)定學(xué)說；自身免疫學(xué)說；軟骨營養(yǎng)障礙學(xué)說；髕骨骨內(nèi)壓增高學(xué)說；軟骨溶解學(xué)說等[5～6]。但是沒有任何一種學(xué)說能夠全面解釋髕骨軟骨退化的所有原因，目前普遍認為髕骨軟化癥還是多種因素相互作用的導(dǎo)致，其中創(chuàng)傷學(xué)說和髕骨不穩(wěn)定學(xué)說得到普遍認可，目前國外學(xué)者多數(shù)認為髕骨軟化癥是因為多種因素造成髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu)改變，髕股外側(cè)小關(guān)節(jié)面壓力過高導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)面磨損，而內(nèi)側(cè)因股內(nèi)側(cè)肌肌力下降致壓力過低，造成髕骨與股骨關(guān)節(jié)面受力不均勻，致使髕骨軟骨面出現(xiàn)磨損、變性或增生等變化。

目前對于髕骨軟化癥的治療方法較多，西醫(yī)認為早期髕骨軟化癥存在一定的自我修復(fù)能力，臨床療效確切的非手術(shù)治療是治療首選[7]，晚期出現(xiàn)嚴重的骨關(guān)節(jié)炎可行關(guān)節(jié)置換術(shù)，但是主要還是改善癥狀和止痛，還沒有一種方法能夠完全阻斷髕骨軟骨退化的病理發(fā)展過程。中醫(yī)治療方法很多，如中藥內(nèi)服或外敷、針灸、針刀、推拿等均有報道[8]，其中針灸療法是一種安全有效且無副作用的療法，在早期髕骨軟化癥療效確切。

髕骨軟化癥屬中醫(yī)學(xué)的痹證、勞損、傷筋范疇?！端貑枴っ}要精微論》：“膝者，筋之府”，肝主筋，腎主骨，且陽明主潤宗筋，宗筋主束骨而利關(guān)節(jié)，陽明主血，脾為氣血生化之源，因此本病病因病機為肝脾腎虧虛，氣血失養(yǎng)，或外傷引起筋傷，氣血瘀滯，風(fēng)寒濕邪侵犯膝部筋骨而致經(jīng)脈痹阻，從而產(chǎn)生疼痛[9]。經(jīng)筋學(xué)理論認為，膝蓋及大腿前側(cè)主要是足陽明經(jīng)筋分布范圍，與伸膝運動密切相關(guān)。髕韌帶是股四頭肌肌腱的延續(xù)，包裹髕骨，止于脛骨結(jié)節(jié)，其止點前及腱下均有滑液囊，因受力較強，容易損傷形成結(jié)筋病灶點。趙如意等[10]認為針刺膝周的結(jié)筋病灶點配合中藥外敷能有效改善髕骨軟化癥狀。本研究中膝八針針刺部位直透髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)，能直接刺激大部分髕周的結(jié)筋病灶點，且深入髕骨軟骨面，解除髕周軟組織粘連、瘢痕攣縮，使經(jīng)脈暢通、氣血循環(huán)，加強髕周肌肉、韌帶的力量，維持髕股關(guān)節(jié)面內(nèi)、外側(cè)壓力平衡，恢復(fù)膝部的穩(wěn)定性，減少軟骨面的壓力和摩擦，避免軟骨面的再次損傷，促進軟骨面修復(fù)。

本研究顯示，膝八針和傳統(tǒng)針刺聯(lián)合膝八針治療髕骨軟化癥與傳統(tǒng)針刺臨床療效比較，髕骨研磨試驗VAS評分和Lysholm評分均有顯著性差異(P＜0.05)，提示膝八針和傳統(tǒng)針刺聯(lián)合膝八針較傳統(tǒng)針刺可以明顯改善患者膝關(guān)節(jié)臨床癥狀；膝八針和傳統(tǒng)針刺聯(lián)合膝八針比較，髕骨研磨試驗VAS評分和Lysholm評分均無顯著性差異(P＞0.05)，提示單純應(yīng)用膝八針治療髕骨軟化癥就能取得很好的療效，無需再配合傳統(tǒng)穴位，增加患者的痛苦。

綜上，膝八針治療單純的、無其它并發(fā)癥的髕骨軟化癥較傳統(tǒng)針刺取穴法療效更顯著，且無需多余配穴就能取得很好的療效。該法療效確切，能減輕患者疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能提高臨床療效，為針灸治療髕骨軟化癥提供一種新的取穴方法，值得推廣。