俞國堯
杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院針灸科,浙江 杭州 311201
吞咽障礙是腦卒中后常見并發(fā)癥之一,發(fā)生率達57%~73%,其主要原因包括真性球麻痹和假性球麻痹,可導致吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴重并發(fā)癥,顯著增加住院時間、致死率及病殘率[1]。現(xiàn)代醫(yī)學主要采用各種康復措施進行干預,適宜的吞咽功能康復訓練可提高患者的吞咽功能,降低誤吸的發(fā)生,長期以來臨床以代償性方法干預,治療效果差異大[2]。中醫(yī)學將吞咽障礙歸為喑痱、喉痹等病證進行論治,其中針刺的治療效果得到《中國腦卒中康復治療指南(2011完全版)》[3]的肯定與推薦。醒腦開竅針法能調神開竅啟閉,文獻[4]的系統(tǒng)評價結果顯示醒腦開竅針刺法聯(lián)合常規(guī)治療(吞咽功能訓練、內科治療)有利于腦卒中恢復期患者的吞咽功能恢復。筆者在臨床以醒腦開竅針法為主治療腦卒中后吞咽障礙,取得較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。
1.1 一般資料 納入本院針灸科和神經內科2015年5月—2017年5月治療的110例患者。采用SAS軟件生成的隨機數(shù)字表分為對照組和觀察組各55例。對照組男32例,女23例;年齡45~72歲,平均(61.7±9.8)歲;腦卒中病程8~35天,平均(15.3±7.8)天;腦卒中類型:腦梗死40例,腦出血15例。觀察組男30例,女25例;年齡45~75歲,平均(60.5±10.3)歲;腦卒中病程7~40天,平均(18.1±9.4)天;腦卒中類型:腦梗死38例,腦出血17例。2組性別、年齡、腦卒中類型、病程等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標準 腦卒中的診斷參照《各類腦血管疾病診斷要點》[5]中的診斷標準,經頭顱MRI或CT檢查確診。吞咽障礙診斷標準參照《攝食-吞咽障礙康復實用技術》[6]擬定,癥狀為吞咽困難、聲音嘶啞、飲水反嗆、構音障礙及咽反射減弱或消失。
1.3 納入標準 ①符合上述腦卒中后吞咽障礙的診斷標準;②洼田飲水試驗分級評定結果屬Ⅲ~V級[7];③患者病情穩(wěn)定,神志清楚,7天≤腦卒中病程≤42天;④取得患者和家屬知情同意。
1.4 排除標準 ①大面積腦梗死,有意識障礙者;②有吞咽功能障礙病史者;③咽喉部有局部病變者;④合并有完全性失語、感覺性失語、認知功能障礙或有精神疾病史者;⑤合并出血性疾病者;⑥針刺嚴重暈針者;⑦合并其他全身嚴重系統(tǒng)性疾病者,腫瘤患者。
2.1 對照組 康復訓練[3]:飲食管理、吞咽訓練(如吮吸訓練、呼吸訓練、舌肌訓練、發(fā)音練習等)。藥物治療:如給予改善腦循環(huán)與腦代謝、抗血小板聚集等藥物。尼麥角林片(輝瑞制藥有限公司),每次10mg,每天3次,口服;甲鈷胺片[衛(wèi)材(中國)藥業(yè)有限公司],每次0.5mg,每天3次,口服;阿司匹林腸溶片(上海上藥信誼藥廠有限公司),每次100mg,每天1次,口服。
2.2 觀察組 康復訓練措施與西藥服用劑量與方法同對照組,加用醒腦開竅針法治療。主穴:水溝、內關、三陰交、廉泉、左右夾廉泉;配穴:委中、風池、翳風、完骨。方法:患者取坐位,常規(guī)消毒。直刺內關15~25mm,向鼻中隔方向斜刺水溝10~15mm,斜刺三陰交25~40mm,風池、翳風、完骨均向舌根方向斜刺25~40mm,直刺委中10~15mm。廉泉、左右夾廉泉:進針針尖朝舌根方向,刺入約25~40mm,提插幅度在10mm左右,捻轉幅度為180°,以局部感覺酸脹為度,每分鐘捻轉50~70次,共計1min,留針40min,期間運針3次。每天1次,每周治療6次。
2組均連續(xù)治療3周。
3.1 觀察指標 ①洼田飲水試驗[7]:Ⅰ級:可一次喝完,無嗆咳;Ⅱ級:需要超過2次吞咽將水飲完,但不伴隨聲音嘶啞或嗆咳;Ⅲ級:只需一次吞咽動作即可將水全部咽下,但伴有聲音嘶啞或嗆咳;Ⅳ級:需要超過2次吞咽將水飲完,同時伴有聲音嘶啞或嗆咳;Ⅴ級:吞咽過程中不斷咳嗽,很難將30mL水完全飲完。分別記為1~5分。治療前后各評價1次。②標準吞咽功能評估量表(SSA)[8]:包括意識水平、頭和軀干的控制、呼吸、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、咽反射和自主咳嗽。最低分為17分,最高分為46分,分數(shù)越高說明吞咽功能越差,誤吸風險越高。治療前后各評價1次。③神經功能缺損程度評分標準中的吞咽困難亞量表評分[8]:由無到重分別記為0~6分,得分越高表示吞咽困難越嚴重,治療前后各評價1次。
3.2 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據。計量資料以(±s)表示,采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗;等級資料采用秩和檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。
4.1 療效標準[7]以洼田飲水試驗結果結合臨床癥狀進行評定。臨床痊愈:洼田飲水試驗結果達I級,飲水無嗆咳,攝食、吞咽功能基本正常;顯效:洼田飲水試驗結果達Ⅱ級或提高了3級,飲水偶有嗆咳,基本上經口進食;有效:洼田飲水試驗結果Ⅲ級或提高了2級,能部分經口進食,飲水嗆咳;無效:癥狀改善不明顯或無變化,洼田飲水試驗結果>Ⅲ級。
4.2 2組臨床療效比較 見表1。觀察組總有效率為90.91%,高于對照組的74.55%,差異有統(tǒng)計學意義(χ2=5.153,P<0.05)。
表1 2組臨床療效比較 例
4.3 2組治療前后洼田飲水試驗評分、SSA評分和吞咽困難評分比較 見表2。治療后,2組洼田飲水試驗評分、SSA評分和吞咽困難評分均較治療前下降(P<0.01)。觀察組3項評分均低于對照組(P<0.01)。
4.4 2組治療前后洼田飲水試驗情況比較 見表3。經秩和檢驗,治療后,2組洼田飲水試驗結果均較治療前改善(P<0.05);觀察組洼田飲水試驗結果優(yōu)于對照組(P<0.05)。
目前,腦卒中后伴隨吞咽障礙的治療措施包括代償療法、吞咽功能康復訓練、物理刺激療法、針刺療法、心理和手術治療等,藥物治療處于次要地位,如抗膽堿藥物、肉毒素等,副作用較大。其中功能康復訓練是最為基礎的治療措施,但無法根治本病。針灸療法與康復訓練來源于不同的理論體系,治療腦卒中后吞咽障礙均取得了一定療效,針灸療法與康復訓練也展現(xiàn)出極強的互補性,兩者有機結合可進一步提高療效[9~10]。除導致嚴重的并發(fā)癥外,吞咽障礙可引起患者抑郁、焦慮等心理,不利于康復,而常規(guī)的康復措施對延髓麻痹導致的吞咽障礙效果較差,不能有效地改善患者的生存質量[11]。針刺是治療腦卒中后吞咽障礙的重要手段,針刺手段包括體針、頭針、咽舌部針、項針、耳針、眼針、口針、醒腦開竅針法等,相對其他療法有較為明顯的優(yōu)勢,有文獻指出,多種針法或單獨或聯(lián)合使用或配合康復措施均可提高臨床療效[1,4,11]。
表2 2組治療前后洼田飲水試驗評分、SSA評分和吞咽困難評分比較(±s) 分
表2 2組治療前后洼田飲水試驗評分、SSA評分和吞咽困難評分比較(±s) 分
與本組治療前比較,①P<0.01;與對照組治療后比較,②P<0.01
組 別對照組n觀察組時 間治療前治療后治療前治療后55 55 55 55洼田飲水試驗4.33±0.61 1.83± 0.44①4.48±0.65 1.08± 0.36①②SSA 31.95±7.42 22.65± 4.37①32.28±7.94 18.43± 3.72①②吞咽困難4.85±0.76 2.23± 0.35①4.78±0.72 1.51±0.29①②
表3 2組治療前后洼田飲水試驗情況比較 例
中醫(yī)學認為腦卒中的病機乃風陽上擾清竅或痰濁、瘀血上阻清竅,腦失所用,竅失所養(yǎng),吞咽障礙的病機為神蒙清竅,關竅受阻,咽喉部閉塞不通[11~12]。本研究所選用的醒腦開竅針法為石學敏院士所創(chuàng),有醒腦開竅、通利膈關之效。水溝上行入腦達巔,能開竅啟閉、清熱熄風;內關能寧心安神、和胃降逆、理氣鎮(zhèn)痛;三陰交健脾益胃、滋陰補腎、補益腦髓;廉泉、左右夾廉泉為“舌三針”,廉泉能治“口嚓舌根緊縮,下食難”,有舒筋通絡、利咽作用,為主治言語不利、吞咽困難之要穴[12~13]。委中舒筋活絡、瀉熱解毒;完骨通絡寧神,祛風清熱;翳風疏風通絡、通利樞紐。以上諸穴合用,具有醒腦開竅、通利膈關、疏通經絡之功[11]。
本組資料顯示,治療后,觀察組臨床療效總有效率為90.91%,高于對照組的74.55%,洼田飲水試驗評分、SSA評分和吞咽困難評分均低于對照組,洼田飲水試驗結果優(yōu)于對照組,均提示了在康復訓練與常規(guī)藥物治療基礎上加用醒腦開竅針法治療腦卒中后吞咽障礙,可促進患者的吞咽功能恢復,提高臨床療效,值得在臨床推廣應用。