馬宏杰，鄭燕林，楊志敏，王家良

1.鄭州博愛眼耳鼻喉醫(yī)院眼科，河南 鄭州 450000 2.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院眼科，四川 成都 610072 3.鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院，河南 鄭州 450000

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，智能手機、電腦等視頻終端顯示器(video display terminal，VDT)已廣泛普及應(yīng)用，VDT給現(xiàn)代生活、工作帶來便捷的同時，VDT操作者出現(xiàn)眼酸、脹痛、干澀、視物模糊等視疲勞癥狀者也越來越多，引起眼科工作者的重視。VDT視疲勞病機較為復(fù)雜，臨床目前多采取對癥治療，如休息、矯正屈光不正和視軸、熱敷、穴位按摩等[1～4]。有研究顯示，中醫(yī)藥治療視疲勞療效顯著[5～7]。鄭燕林教授根據(jù)視疲勞發(fā)病機理及臨床用藥經(jīng)驗，研制而成中藥復(fù)方制劑“清潤養(yǎng)目口服液”以清熱祛風、養(yǎng)陰潤目，對門診就診的VDT視疲勞患者采用清潤養(yǎng)目口服液聯(lián)合眼局部用藥金珍滴眼液治療取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年4月—2017年10月在四川省中醫(yī)院眼科被確診為VDT視疲勞患者70例，隨機分為試驗組和對照組，各35例。試驗組脫落3例，實際復(fù)診32例；男17例，女15例；年齡17～67歲，平均(37.31±15.13)歲；病程2～13周，平均(9.22±5.12)周。對照組脫落2例，實際復(fù)診33例；男14例，女19例；年齡19～65歲，平均(38.17±14.85)歲；病程3～15周，平均(8.57±4.79)周。治療前2組性別、年齡、病程、近距離用眼時間、癥狀積分、明視持久度值等比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 VDT視疲勞診斷標準 (1)每天接觸VDT 3 h以上；(2)閱讀或注視精細工作不能持久，出現(xiàn)暫時性視物模糊；(3)眼部疲倦感，酸脹感，脹痛感，干澀感，異物感，眼瞼痙攣，結(jié)膜充血，頭暈，頭痛等；符合(1)+(2)或者(1)+(3)中2個以上癥狀者，即診斷VDT視疲勞[8]。

1.3 納入標準 (1)符合診斷標準者；(2)年齡16～70歲；(3)有其它疾病尚不需特殊處理者；(4)志愿受試，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 (1)屈光不正未正確矯正者；(2)伴有活動性眼病如葡萄膜炎、感染等；(3)具有嚴重干眼癥、斜視、青光眼等器質(zhì)性病變患者；(4)眼科手術(shù)后半年內(nèi)者；(5)懷疑或確有藥物濫用病史者；(6)孕婦或哺乳期婦女；(7)患有肝腎功能損害、嚴重心腦血管疾病及嚴重精神、心理疾病者；(8)不配合研究或中途退出者。

2 治療方法

2組患者均進行治療前宣教，正確矯正屈光不正，環(huán)境照明要適當，少用視頻終端設(shè)備，培養(yǎng)頻繁眨眼習慣，堅持做眼保健操，不熬夜，熱敷眼周等。

2.1 對照組 僅予金珍滴眼液(安徽省雙科藥業(yè)有限公司，國藥準字Z20080019，規(guī)格：8mL/支)點雙眼，每天3次，1周為1個療程，治療2周。

2.2 試驗組 在對照組基礎(chǔ)上給予清潤養(yǎng)目口服液治療，每次10mL，每天3次，1周為1個療程，治療2周。

3 觀測指標與統(tǒng)計學(xué)方法

3.1 一般情況 詢問受試者治療前使用VDT時間、近距離用眼時間、視力等。詢問有無眼疲勞、不耐久視、眼干澀感、灼熱感、脹痛感、暫時性視物模糊、頭痛等癥狀。

3.2 近距離用眼時間測定 指受試者在室內(nèi)自然光線下或者40瓦LED燈下近距離(40～50 cm)不間斷地閱讀，自開始到受試者出現(xiàn)視物模糊、眼部疲倦感、干澀感或者出現(xiàn)診斷標準中的任何一項癥狀且受試者表現(xiàn)出不適，不能繼續(xù)堅持用眼的時間點，即為近距離用眼時間。

3.3 明視持久度檢測 使用立體方塊圖(如下圖)，按標準方法進行測定。在檢查表上繪制“品”字形立體方塊圖，方塊每邊長1 cm。測定時，檢查表與眼睛的距離應(yīng)按受試者視物習慣保持在適當距離不動，規(guī)定受試者看到“品”字圖像視為明視，倒“品”字圖像時為不明視，測定時間為3min。檢查時讓受試者手持能斷續(xù)計時的秒表，檢查者發(fā)出開始口令后，受試者立即注視方塊中圖案，同時啟動手中秒表計時，在注視過程中看到倒“品”字時立即按下秒表的暫停開關(guān)，看到又呈“品”字圖像時再開動秒表，如此反復(fù)進行。測定到規(guī)定時間3min結(jié)束時受試者聽到檢查者的口令立即停止秒表，這段時間即是受試者看成“品”字圖像的總時間，即明視時間。明視時間與注視總時間的百分比就是明視持久度值[9]。即：明視持久度值=(明視時間/注視總時間)×100%，受試者測定3次取平均值。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS19.0軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，2組治療前、后組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，2組治療前、后組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以百分比(%)表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 療效標準與治療結(jié)果

4.1 臨床癥狀分級量化標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]及《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[11]制訂以下視疲勞臨床癥狀分級量化標準。見表1。

表1 VDT視疲勞臨床癥狀判定方法 (半定量積分法)

4.2 療效判定標準 參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標準》[12]及《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]制定以下療效判定標準：顯效：近距離用眼時間延長1倍以上或達到45min以上，臨床癥狀、體征積分較治療前明顯降低，明視持久度值提高≥10%，療效指數(shù)≥70%；有效：近距離用眼時間延長1/2以上或達到30 min以上，臨床癥狀、體征積分較治療前降低，5%≤明視持久度值提高＜10%，30%≤療效指數(shù)＜70%；無效：各項指標未達到有效標準，臨床癥狀、體征積分較治療前無改善或下降，明視持久度值提高＜5%，療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)=(治療前癥狀總積分－治療后癥狀總積分)/治療前癥狀總積分×100%。

4.3 2組治療前后堅持近距離用眼時間比較 見表2。治療前，2組堅持近距離用眼時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。與治療前比較，2組堅持近距離用眼時間顯著升高(P＜0.01)，且試驗組堅持近距離用眼時間明顯長于對照組(P＜0.01)。

表2 2組治療前后堅持近距離用眼時間比較(±s) min

表2 2組治療前后堅持近距離用眼時間比較(±s) min

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別試驗組對照組n 32 33治療前27.36±8.37 26.59±7.11治療后43.38± 9.49①②35.42± 8.37①

4.4 2組治療前后臨床癥狀積分比較 見表3。治療前，2組臨床癥狀積分比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。與治療前比較，2組臨床癥狀積分均顯著降低(P＜0.01)，試驗組臨床癥狀積分值低于對照組(P＜0.05)。

表3 2組治療前后臨床癥狀積分比較(±s) 分

表3 2組治療前后臨床癥狀積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.05

組 別試驗組對照組n 32 33治療前19.66±9.23 18.45±8.01治療后9.87± 6.41①②13.41± 7.13①

4.5 2組治療前后明視持久度值比較 見表4。治療前，2組明視持久度值比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。與治療前比較，2組明視持久度值顯著升高(P＜0.01)，試驗組明視持久度值明顯高于對照組(P＜0.01)。

表4 2組治療前后明視持久度值比較(±s) %

表4 2組治療前后明視持久度值比較(±s) %

與同組治療前比較，①P＜0.01；與對照組治療后比較，②P＜0.01

組 別試驗組對照組n 32 33治療前59.63±8.35 58.77±7.16治療后77.41± 8.85①②68.54± 6.73①

4.6 2組臨床療效比較 見表5。試驗組總有效率為78.1%，顯著高于對照組57.6%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表5 2組臨床療效比較 例(%)

5 討論

VDT視疲勞發(fā)病機制較為復(fù)雜，目前研究顯示有以下幾種機制：(1)近距離久視屏幕易致支配眼部肌肉的神經(jīng)過度興奮，造成肌肉調(diào)節(jié)緊張，當這種緊張持續(xù)或達到極限時，眼部肌肉失去代償性調(diào)節(jié)，由緊張轉(zhuǎn)變?yōu)樗沙?，從而出現(xiàn)暫時性視力模糊。(2)近距離注視屏幕能使眼調(diào)節(jié)近點遠移，調(diào)節(jié)幅度下降，進而造成視頻者過度調(diào)節(jié)與集合，導(dǎo)致調(diào)節(jié)性眼疲勞。(3)視頻終端顯示器的眩目亮光、閃爍跳動的畫面、密集而間距狹窄及亮度過強的文字，使用過程中長時間頻繁交替注視文件、屏幕、鍵盤，導(dǎo)致眼球運動頻繁，造成眼部肌肉過度緊張，熒光波長及屏幕的彩色像差對眼聚焦的影響等因素均能導(dǎo)致視疲勞[1]。(4)視疲勞還與注視屏幕時患者眼瞼自主瞬目頻率減少[13]，角膜暴露時間過長，淚液蒸發(fā)過快，淚膜不穩(wěn)定，以及雙眼輻輳與調(diào)節(jié)聯(lián)動分離，雙眼異向運動、追隨運動和掃視運動功能失常及操作者精神狀態(tài)不佳、內(nèi)在環(huán)境失衡[14]等因素有關(guān)。

根據(jù)視疲勞臨床表現(xiàn)，中醫(yī)將其歸屬于肝勞范疇。其病機有以下幾方面：(1)久視傷血，勞心傷神，耗損氣血，氣血不充，目中經(jīng)絡(luò)澀滯，目失榮養(yǎng)；(2)“肝脈連目系”，經(jīng)脈郁/瘀阻，血脈不利，氣血不充，目竅失養(yǎng)；(3)勞瞻竭視，耗損精血，目竅失養(yǎng)；(4)脾虛清陽不升，目失榮養(yǎng)。綜上所述，勞傷心脾，肝腎不足，脈絡(luò)瘀阻，目失榮養(yǎng)，目中筋脈、肌肉調(diào)節(jié)失司為本病主要發(fā)病病機。此與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為的長時間注視VDT導(dǎo)致的肌性視疲勞及調(diào)節(jié)性眼疲勞的病理生理過程機制基本一致[1]。

目前VDT視疲勞防治方法較多，如眼局部點用人工淚液、七葉洋地黃雙苷滴眼液[1，15]等抗疲勞眼藥水，中醫(yī)方法如眼部中藥熏蒸[16]、雷火灸[17]、穴位按摩[13]等治療VDT視疲勞亦均有一定療效，但每一種治療方法均有局限性。本研究選用金珍滴眼液作為對照組用藥。金珍滴眼液是一種純中藥滴眼制劑，由野菊花、金銀花、密蒙花、珍珠等藥物組成，具有疏風清熱、涼肝潤目、明目退翳之功效，適用于風熱滯目證所致的瞼內(nèi)紅赤、羞明流淚、眼灼熱癢痛、干澀不爽、久視疲勞等癥。有研究報道，金珍滴眼液具有促進淚液分泌，延長淚膜破裂時間，改善患者眼干澀、疲勞等不適癥狀作用，治療干眼癥療效顯著[18]。試驗組在予金珍滴眼液外治的同時，給予清潤養(yǎng)目口服液內(nèi)服治療。清潤養(yǎng)目口服液由枸杞子、菊花、黃精、北沙參等中草藥研制而成，該方君藥為枸杞子以益精明目；黃精、北沙參為臣藥，協(xié)助枸杞子滋腎健脾明目、清肺益陰潤目，使益精養(yǎng)陰之力更強；菊花為佐使藥，外能疏散風熱，內(nèi)能清熱解毒、平肝明目，常與枸杞子配伍為治目要藥，與其它藥物配伍益精養(yǎng)陰而不滋膩生熱，同時菊花質(zhì)輕上揚，能引諸藥歸經(jīng)，并祛經(jīng)絡(luò)之澀滯。諸藥合用共奏滋腎健脾、益精養(yǎng)陰、疏風清熱、潤目消疲之效，從而從“本”解決問題。

前期實驗研究結(jié)果顯示[19]，清潤養(yǎng)目口服液可以減輕暴露性干眼模型兔的結(jié)膜炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，在延長近距離用眼時間及改善臨床癥狀方面，2組治療方法均有效果，但試驗組優(yōu)于對照組(P＜0.05)。明視持久度是評價視疲勞的一種方法，是綜合反映視功能與心理功能的一種指標。當人大腦皮質(zhì)興奮性降低時，視覺分析功能下降，久視時能明視的時間變短，而不能明視的時間延長。而本研究顯示，2種方法均能延長患者明視的時間，提高患者明視持久度值，試驗組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.01)。在總體療效方面，試驗組總有效率為78.1%，對照組為57.6%，試驗組療效優(yōu)于對照組(P＜0.05)。由此可見，金珍滴眼液聯(lián)合清潤養(yǎng)目口服液治療VDT視疲勞效果要優(yōu)于單純應(yīng)用金珍滴眼液?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究顯示，視疲勞產(chǎn)生機制有久視導(dǎo)致眼外肌和睫狀肌代謝廢物如氧自由基等積累增加，使肌細胞結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生改變以及久視使視細胞消耗過度，而所需營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不及時，導(dǎo)致功能恢復(fù)時間延長[20]和久視導(dǎo)致眨眼頻率減少，淚液蒸發(fā)過快，淚膜穩(wěn)定性下降，角膜發(fā)生微屈光改變[21]等。清潤養(yǎng)目口服液治療機理可能與其組成藥物不僅具有抗氧化、清除自由基等功能，提供視細胞所必需的營養(yǎng)物質(zhì)如葉黃素、維生素A和B以及微量元素等，還能有效調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸，尤其促進淚液中脂質(zhì)成分分泌，增強淚膜穩(wěn)定性等有關(guān)。

綜上所述，清潤養(yǎng)目口服液聯(lián)合金珍滴眼液治療VDT視疲勞效果要優(yōu)于單純應(yīng)用金珍滴眼液，從而有效緩解患者視疲勞癥狀及提高視覺質(zhì)量，為中醫(yī)綜合治療視疲勞研究提供參考。