王明，王東雁，吳河山，王蒙，陳敬德，王冠民，丁俊，陳軍龍，尚曉莉

1.酒泉市人民醫(yī)院，甘肅 酒泉 735000；2.酒泉市疾控中心，甘肅 酒泉 735000

冠心病是影響人類(lèi)健康和導(dǎo)致死亡的主要疾病之一，當(dāng)前冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)技術(shù)迅速發(fā)展，已成為血管發(fā)生狹窄后重建治療的重要手段和有效方法之一[1]，然而PCI不能從根本上解決已發(fā)生的不可逆心肌缺血損傷和術(shù)后發(fā)生再狹窄的可能，發(fā)生率約30%～40%[2]，嚴(yán)重影響患者的臨床治療效果和預(yù)后，在一定程度上限制了PCI的臨床應(yīng)用，如何防治PCI術(shù)后再狹窄已成為心血管疾病研究的熱點(diǎn)之一。中藥治療可以通過(guò)局部疏通作用和全身調(diào)節(jié)作用保護(hù)已受損的心肌，提高心功能。本研究在常規(guī)治療基礎(chǔ)上應(yīng)用大株紅景天注射液與冠心舒通膠囊治療PCI術(shù)后再狹窄患者取得了較好的療效，通過(guò)觀察對(duì)循環(huán)血內(nèi)皮微粒(EMPs)、細(xì)胞間黏附分子(sICAM-1)及超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)水平的影響，進(jìn)一步探討藥物改善內(nèi)皮功能的作用，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 納入2016年1月—2017年11月酒泉市人民醫(yī)院老年科治療的70例冠心病PCI術(shù)后患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組40例和對(duì)照組30例。治療組男22例，女18例；平均年齡(62.13±1.87)歲；介入后病程平均(1.14±0.72)年；合并高血壓病21例，糖尿病16例，陳舊性心肌梗死8例，高脂血癥19例，心律失常17例；狹窄部位：?jiǎn)沃?0例，雙支22例，3支8例。對(duì)照組男16例，女14例；平均年齡(61.72±3.67)歲；介入后病程平均(1.21±0.43)年；合并高血壓病18例，糖尿病11例，陳舊性心肌梗死5例，高脂血癥13例，心律失常11例；狹窄部位：?jiǎn)沃?例，雙支16例，3支6例。2組性別、年齡、病程、合并癥及狹窄部位等資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《缺血性心臟病的命名及診斷標(biāo)準(zhǔn)》中冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)。冠脈支架植入后再狹窄標(biāo)準(zhǔn)[3]：介入治療成功后，在隨訪中血管造影顯示支架內(nèi)或支架邊緣5mm以?xún)?nèi)血管直徑狹窄≥50%，管腔內(nèi)徑丟失＞術(shù)后管腔內(nèi)徑凈獲得的50%。

1.3 辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定氣陰兩虛，心血瘀阻證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：胸痛，胸悶，氣短，乏力，口干，面色少華，舌紅、少苔或有瘀斑，脈沉細(xì)；次癥：心悸，頭暈?zāi)垦＃院?，盜汗，腰膝酸軟，手足心熱。具備以上主癥加次癥任1項(xiàng)即可辨證。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；PCI術(shù)后年齡在39～78歲；符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并簽署知情同意書(shū)。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn) 不符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)和辨證標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)檢查證實(shí)為急性心肌梗死、重度心律失常、急性心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病；合并肝、腎、造血系統(tǒng)等嚴(yán)重疾病；腫瘤患者；合并嚴(yán)重神經(jīng)官能癥及精神疾病。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2009年制定的《中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南》，常規(guī)給予抗血小板、抗凝、調(diào)脂等治療，主要包括服用阿司匹林腸溶片(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司)，每次100mg，每天3次；硫酸氫氯吡格雷片(杭州賽諾菲安萬(wàn)特民生制藥有限公司)，每次75mg，每天1次；辛伐他汀片(杭州默沙東制藥有限公司)每次200 mg，每天3次；單硝酸異山梨酯緩釋膠囊(珠海許瓦茲制藥有限公司)，每次25mg，每天2次。15天為1療程，治療2療程。6月后行冠狀動(dòng)脈造影(CAG)復(fù)查。

2.2 治療組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用大株紅景天注射液與冠心舒通膠囊治療。大株紅景天注射液(通化玉圣藥業(yè)有限公司)10 mL加入生理鹽水或5%葡萄糖注射液250mL中靜脈滴注，每天1次，10天為1療程，同時(shí)口服冠心舒通膠囊(陜西步長(zhǎng)制藥有限公司)，每次1.2 g，每天3次。15天為1療程，治療2療程，6月后行CAG復(fù)查。

3 觀察指標(biāo)與統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

3.1 觀察指標(biāo) ①檢測(cè)sICAM-1、SOD、MDA水平：于治療前和治療后15天，取患者外周靜脈血8mL，離心取血漿1.5 mL，置于-80℃冰箱保存，用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定sICAM-1、SOD、MDA濃度，試劑由武漢華美生物工程有限公司提供，操作方法嚴(yán)格按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。②檢測(cè)EMPs水平：治療前后采集靜脈血8mL于真空抗凝試管中，160×g離心10min獲取富含血小板的血漿后，取50μL血漿加抗CD42-異硫氰酸熒光素，室溫下卵育20min后加入1mL磷酸鹽緩沖液，用流式細(xì)胞儀(美國(guó)BeckmanCoulter公司)檢測(cè)EMPs水平，檢測(cè)過(guò)程在血樣收集后4 h完成。③中醫(yī)證候積分：依據(jù)癥狀程度，主癥記分方法為“無(wú)=0分，輕微=2分，中等=4分，嚴(yán)重=6分”，次癥均賦予“無(wú)=0分，有=1分”，癥狀程度的界定參考以下標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)：無(wú)癥狀；輕：癥狀較輕，偶爾出現(xiàn)；中：癥狀時(shí)輕時(shí)重，但不影響工作和生活；重：癥狀頻繁出現(xiàn)或持續(xù)存在，影響工作。④術(shù)后即刻及6月后行CAG，獲取CAG圖像血管內(nèi)徑和參數(shù)，血管內(nèi)徑丟失(mm)=病變前后相關(guān)血管段內(nèi)徑差；病變最小內(nèi)徑(MLD)=病變最狹窄冠脈內(nèi)徑，狹窄病變最小橫截面積(MLA)=(MLD/2)2，管腔面積凈獲得(mm2)=術(shù)后6月復(fù)查MLA－術(shù)前MLA；計(jì)算再狹窄病變累積百分比為再狹窄發(fā)生率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

4.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]擬定。顯效：臨床癥狀和體征明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少≥70%；有效：臨床癥狀和體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤中醫(yī)證候總積分減少＜70%；無(wú)效：臨床癥狀和體征無(wú)明顯改善，中醫(yī)證候總積分減少＜30%。

4.2 2組臨床療效比較 見(jiàn)表1。治療組總有效率95.0%，對(duì)照組總有效率60.0%，2組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=13.125，P＜ 0.01)。

表1 2組臨床療效比較 例

4.3 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見(jiàn)表2。治療后，治療組胸痛、胸悶、氣短、乏力、口干癥狀積分及總積分均較治療前減少(P＜0.05)。對(duì)照組胸痛、胸悶癥狀得到改善(P＜0.05)，氣短、乏力、口干癥狀無(wú)明顯改善(P＞0.05)。2組各項(xiàng)癥狀積分與總積分分別比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

4.4 2組治療前后血清SOD、MDA、EMPs、sICAM-1水平比較 見(jiàn)表3。治療后，2組SOD、MDA、EMPs、sICAM-1水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。治療組SOD水平高于對(duì)照組，MDA及EMPs、sICAM-1水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

表2 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較(±s) 分

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組n 40對(duì)照組30時(shí) 間治療前治療后治療前治療后胸痛4.52±1.24 1.17± 0.21①②4.65±1.22 2.47± 0.53①胸悶3.91±2.02 1.24± 0.83①②3.67±1.49 2.65± 1.05①氣短5.01±0.21 1.20± 1.08①②4.92±2.46 3.78±3.46乏力4.31±2.12 1.32±1.09①②3.93±2.12 3.73±0.72口干4.12±0.71 1.26± 1.12①②4.03±0.72 3.83±2.07總積分22.06±2.14 8.62± 3.56①②21.53±8.71 16.07± 3.86①

表3 2組治療前后血清SOD、MDA、EMPs、sICAM-1水平比較(±s)

表3 2組治療前后血清SOD、MDA、EMPs、sICAM-1水平比較(±s)

與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

組 別治療組n 40對(duì)照組30時(shí) 間治療前治療后治療前治療后SOD(U/mL)37.33±8.34 67.11± 3.60①②36.98±8.45 48.62± 6.31①M(fèi)DA(nmol/mL)8.21±3.18 3.17± 2.54①②7.86±2.76 5.67± 2.11①EMPs(個(gè) /μL)1 218.81±1.12 693.24± 7.03①②1 192.68±3.65 902.35± 2.37①sICAM-1(μg/L)527.21±6.43 167.46± 7.08①②531.33±0.13 306.84± 1.26①

4.5 2組治療后血管內(nèi)徑丟失、管腔面積凈獲得和再狹窄發(fā)生率比較 見(jiàn)表4。治療后，治療組冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率7.5%(3/40)，對(duì)照組冠狀動(dòng)脈再狹窄發(fā)生率30.0%(9/30)，2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.110，P＜0.05)。治療組在改善血管內(nèi)徑丟失、管腔面積凈獲得方面優(yōu)于對(duì)照組。

4.6 安全性評(píng)價(jià) 在臨床觀察中，治療組有2例患者出現(xiàn)明顯口干，但未影響治療，肝腎功能檢查結(jié)果無(wú)明顯異常。

5 討論

近年來(lái)臨床應(yīng)用PCI手段治療冠心病，使冠心病的好轉(zhuǎn)率提高，但是缺血心肌組織恢復(fù)血流后，又易出現(xiàn)心肌再灌注損傷后冠狀動(dòng)脈再狹窄，該情況多發(fā)生在PCI術(shù)后3～6月。大量研究表明再狹窄的機(jī)制主要為：①過(guò)度修復(fù)造成內(nèi)膜血管彈性回縮及血管負(fù)性重塑[5]。②冠狀動(dòng)脈支架植入后內(nèi)皮損傷，皮下組織膠原酶暴露，激活血小板，大量血小板局部黏附和聚集形成附壁血栓，并吸附更多血小板而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈支架內(nèi)血栓形成。③血管損傷誘導(dǎo)的平滑肌細(xì)胞過(guò)度增生、增殖、遷移，參與形成脂質(zhì)和纖維斑塊是其病理特征，與支架植入后造成血管壁急性損傷反應(yīng)和支架對(duì)血管壁牽拉引起的炎癥反應(yīng)有關(guān)。冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮炎癥在冠心病粥樣硬化斑塊的發(fā)生發(fā)展和不穩(wěn)定中起重要作用，斑塊破裂是PCI再灌注損傷后狹窄的重要機(jī)制[6]。sICAM-1是血管細(xì)胞間黏附的分子基礎(chǔ)，血管內(nèi)皮細(xì)胞受損后，sICAM-1表達(dá)增加，可反映冠狀動(dòng)脈硬化斑塊的穩(wěn)定性及內(nèi)皮炎癥[7]。EMPs是內(nèi)皮細(xì)胞在各種病理因素刺激下激活或凋亡所釋放出的微小泡，可有效反映內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)的功能狀態(tài)，可作為評(píng)價(jià)冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮炎癥反應(yīng)和損傷程度的指標(biāo)，EMPs的升高與冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮炎癥嚴(yán)重程度明顯相關(guān)[8]。冠心病的發(fā)生發(fā)展過(guò)程與氧自由基的金屬酶有密切關(guān)系，SOD是體內(nèi)清除氧自由基的金屬酶，是細(xì)胞抗氧化酶系統(tǒng)的成員，能清除超氧陰離子自由基(O2-)，保護(hù)細(xì)胞免受損傷，SOD活性能反映機(jī)體抗脂質(zhì)過(guò)氧化的能力。MDA是氧自由基攻擊生物膜中不飽和酸而形成的過(guò)氧化物，具有很強(qiáng)的氧化作用，能引起細(xì)胞的損傷、老化和死亡，可反映機(jī)體內(nèi)脂質(zhì)過(guò)氧化和機(jī)體細(xì)胞受自由基攻擊的程度[9]。

表4 2組治療后血管內(nèi)徑丟失、管腔面積凈獲得和再狹窄發(fā)生率比較(±s)

表4 2組治療后血管內(nèi)徑丟失、管腔面積凈獲得和再狹窄發(fā)生率比較(±s)

與對(duì)照組比較，①P＜0.05

組 別治療組對(duì)照組n 40 30血管內(nèi)徑丟失(mm)0.52±0.23①0.81±0.45管腔面積凈獲得(mm2)2.71±1.06①1.04±0.53再狹窄發(fā)生率(%)7.5①30.0

目前臨床治療冠心病多以硝酸酯類(lèi)藥物為主，但其擴(kuò)張血管等副作用令不少患者難以忍受，中醫(yī)藥治療冠心病有助于改善癥狀，延緩病情發(fā)展。冠心病PCI術(shù)后再狹窄臨床表現(xiàn)主要為胸痛、胸悶，歸屬于中醫(yī)學(xué)心痛、胸痹等疾病范疇，針對(duì)氣陰兩虛、心血瘀阻證患者，主要治法應(yīng)為益氣養(yǎng)陰，活血化瘀。大株紅景天注射液是紅景天經(jīng)現(xiàn)代工藝制成的中藥注射液，該藥具有益氣活血、通脈止痛之效，現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明大株紅景天注射液可降低血液黏度，抗血小板聚集，抑制冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮炎癥，改善內(nèi)皮功能，改善冠狀動(dòng)脈血流，有良好的心肌保護(hù)作用[10]。冠心舒通膠囊由黃芪、人參、麥冬、太子參、丹參、白芍、紅花、丁香、天竺黃、酸棗仁組成，黃芪、人參、麥冬、太子參、白芍益氣養(yǎng)陰，紅花、丹參活血化瘀，酸棗仁養(yǎng)心安神，丁香、天竺黃行氣化痰?？v觀全方，益氣滋陰輔以活血化痰通絡(luò)，使氣旺血行，阻斷血瘀痰阻的病理中心環(huán)節(jié)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明，人參可調(diào)節(jié)心臟機(jī)能，具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈血管，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，改善心肌缺血的作用[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療組的臨床癥狀改善情況優(yōu)于對(duì)照組，SOD水平高于對(duì)照組，MDA及EMPs、sICAM-1水平均低于對(duì)照組，提示大株紅景天注射液與冠心舒通膠囊聯(lián)合西藥的治療方案可減輕PCI術(shù)后再狹窄患者的心絞痛癥狀，與單純西藥療法比較，并無(wú)增加不良反應(yīng)，療效確切、安全，體現(xiàn)了單味中藥及復(fù)方多途徑、多環(huán)節(jié)、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢(shì)，對(duì)預(yù)防和治療冠心病PCI術(shù)后再狹窄有著重要意義。筆者推測(cè)作用機(jī)制可能與大株紅景天注射液與冠心舒通膠囊可進(jìn)一步抑制內(nèi)皮炎癥反應(yīng)，穩(wěn)定斑塊，改善內(nèi)皮功能，從而減少EMPs釋放，改善血液黏度有關(guān)。