況芳祥 張會(huì)存 金新安

糖尿病足病是糖尿病的一種常見(jiàn)的并發(fā)癥, 其主要機(jī)制是神經(jīng)病變、下肢血管病變的綜合結(jié)果。糖尿病足治療比較困難, 預(yù)后較差, 截肢率高, 甚至可威脅生命。當(dāng)出現(xiàn)下肢血管病變后, 因缺血出現(xiàn)下肢劇烈疼痛, 甚至發(fā)生壞疽的嚴(yán)重情況。神經(jīng)阻滯能止痛和擴(kuò)張血管。因此, 本研究擬通過(guò)超聲引導(dǎo)股神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯改善糖尿病足的缺血及疼痛狀況。增強(qiáng)磁共振血管成像以其無(wú)創(chuàng)性和圖像的直觀清晰性,越來(lái)越受到重視, 通過(guò)增強(qiáng)磁共振血管成像可顯示神經(jīng)阻滯后血流的改善程度。本次旨在分析超聲引導(dǎo)股神經(jīng)與隱神經(jīng)阻滯改善糖尿病足患者疼痛效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院神經(jīng)科2015年7月～2016年12月收治的40例糖尿病足手術(shù)患者作為研究對(duì)象, 患者年齡54～76歲, 平均年齡 60 歲。采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組, 每組20例。所有患者均自愿簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 指導(dǎo)兩組患者取側(cè)臥位, 患肢在上, 進(jìn)行常規(guī)生命體征和心電圖檢測(cè), 于上肢前壁建立靜脈輸液通道。對(duì)照組患者不行任何處理, 觀察組患者在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)與隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉。使用咪唑安定0.05～0.40 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo), 芬太尼2～5 μg/kg進(jìn)行麻醉維持, 于超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)與隱神經(jīng)阻滯聯(lián)合麻醉。使用便攜式超聲儀, 探頭的頻率設(shè)置為 6～13 MHz。股神經(jīng)阻滯：患者側(cè)臥, 在將探頭平放于腘窩上方, 待圖像清晰顯示神經(jīng)橫斷面超聲圖像, 進(jìn)行穿刺進(jìn)針, 呈現(xiàn)30～45°, 經(jīng)縫匠肌至髂腰肌表面股神經(jīng)處,回吸無(wú)血后注入局部麻醉藥物15 ml。隱神經(jīng)阻滯：患者平臥,于大腿收肌管水平, 找到股動(dòng)脈圖像, 于動(dòng)脈外側(cè)顯示出隱神經(jīng)圖像, 局部麻醉藥物注入量5 ml。

1.3 磁共振血管成像掃描方法 ①儀器：采用高場(chǎng)強(qiáng)磁共振掃描儀；②注射方法和劑量：利用磁共振專用高壓注射器將劑量為0.2 mmol/kg掃描造影劑釓噴酸葡胺進(jìn)行團(tuán)注；③掃描方法：采用常規(guī)的校正序列掃描之后在進(jìn)行定位掃描,TR=4.0 ms, TE=1.5 ms, 視野 ：(41×33)cm, 矩陣 ：(264×236),激勵(lì)次數(shù)：1次, 層厚=2 mm, 層間距=0 mm。④掃描前：在進(jìn)行掃描前, 必須保證靜脈通道通暢, 確定后開始進(jìn)行掃描。⑤掃描時(shí), 首先, 要用時(shí)41 s掃出1個(gè)蒙片, 再開啟高壓注射器進(jìn)行造影劑團(tuán)注, 流速2.5 ml/s, 劑量0.2 mmol/kg, 造影劑注射完畢后為確保對(duì)比劑完全注入體內(nèi), 增加30 ml生理鹽水注入, 在注射的同時(shí)開始血管成像掃描, 掃描時(shí)相：15個(gè),掃描時(shí)間：253 s。⑥掃描后, 將采集到的原始血管造影圖像經(jīng)機(jī)器進(jìn)行減影, 利用3D技術(shù)重建生成各時(shí)相的血管影像。本研究以脛前動(dòng)脈為觀測(cè)血管。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察比較兩組患者的疼痛情況, 記錄術(shù)后8、24、48 h疼痛VAS評(píng)分, 用磁共振血管成像顯示血流狀態(tài),比較兩組患者術(shù)后8、24、48 h血管堵塞程度。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較 術(shù)后8、24、48 h, 觀察組患者疼痛VAS評(píng)分均低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血管狹窄程度比較 術(shù)后8、24、48 h, 觀察組患者血管狹窄程度均低于對(duì)照組, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較( ±s, 分)

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較( ±s, 分)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

對(duì)照組 20 3.1±0.5 3.8±1.1 3.7±0.9觀察組 20 0.5±0.3a 1.7±0.5a 2.9±0.6a t 19.94 7.77 3.31 P<0.05 <0.05 <0.05

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血管狹窄程度比較( ±s, %)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)血管狹窄程度比較( ±s, %)

注：與對(duì)照組比較, aP＜0.05

對(duì)照組 20 38.1±4.5 37.4±6.5 36.7±5.9觀察組 20 26.5±6.3 30.9±3.5 32.8±6.1 t 6.70 3.94 2.06 P<0.05 <0.05 <0.05

3 討論

糖尿病足指足部神經(jīng)病變促使下肢保護(hù)功能減退, 導(dǎo)致下肢大血管和微血管病變, 促使動(dòng)脈灌注不足出現(xiàn)微循環(huán)障礙而出現(xiàn)的一種疾病, 主要表現(xiàn)為足部疼痛、潰瘍、壞疽等癥狀, 而末梢神經(jīng)病變主要是由微血管病變所致。研究顯示,使用布比卡因?qū)嵤┕缮窠?jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯, 能產(chǎn)生良好阻滯效果, 可滿足糖尿病足患者手術(shù)需要, 鎮(zhèn)痛效果良好［1,2］。超聲可直觀地看到神經(jīng)所在的位置、周圍血管情況、穿刺針的進(jìn)針等, 較傳統(tǒng)的定位方法和神經(jīng)刺激儀定位更為準(zhǔn)確,且安全系數(shù)較高［3-6］。血管造影是一種介入檢測(cè)方法, 將顯影劑注入到血管進(jìn)行造影, 在臨床各種疾病的診斷和治療中,有助于患者醫(yī)生技術(shù)的發(fā)現(xiàn)病情并及時(shí)進(jìn)行有效的治療, 但其屬于一種有創(chuàng)檢測(cè), 其的發(fā)展是利用計(jì)算機(jī)技術(shù)進(jìn)行影像處理, 能夠反應(yīng)造影劑進(jìn)入血管的速度越快血流越通暢［7-10］。

本研究顯示, 糖尿病足患者在超聲引導(dǎo)下行股神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯后, 觀察組患者48 h內(nèi)疼痛程度明顯低于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。脛前動(dòng)脈的狹窄程度得到顯著改善, 糖尿病的各種并發(fā)癥的病理基礎(chǔ)就是血管狹窄引起的缺血性改變, 動(dòng)脈狹窄程度的減輕將使各種臨床癥狀得到改善。

綜上所述, 超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)聯(lián)合隱神經(jīng)阻滯在改善糖尿病足疼痛效果顯著, 而且操作簡(jiǎn)單、安全, 值得在臨床上推廣和應(yīng)用, 但由于本研究時(shí)間較短, 對(duì)于長(zhǎng)期的治療療程和效果, 仍需進(jìn)一步的研究。