楊俊華 黃俊杰 林鳳瓊

胸科手術(shù)為臨床較常見的一種術(shù)式, 其操作難度大, 對麻醉要求高, 需應(yīng)用肺隔離技術(shù)［1］。雙腔氣管導(dǎo)管是目前實施單肺通氣最常用的氣道工具, 但受限于其現(xiàn)有的型號, 在兒童患兒應(yīng)用中并不廣泛［2］。近年來, 隨著我國醫(yī)療水平的不斷提高, 臨床已廣泛應(yīng)用支氣管阻塞器肺隔離技術(shù), 更加簡單、有效［3］。支氣管堵塞器能有效解決小兒單肺通氣的問題, 滿足不同年齡段的臨床需要, 但其置入需借助纖維支氣管鏡來定位, 在臨床應(yīng)用中受到一定的限制［4］。有研究報道［5］,手控呼吸道阻力法相對纖維支氣管鏡法, 可減少對氣管的刺激和損傷。本研究對40例通過支氣管堵塞器行右側(cè)開胸手術(shù)單肺通氣的患兒, 比較利用不同氣管導(dǎo)管開口斜面引導(dǎo)盲探置入支氣管堵塞器成功率。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016～2017年收治的40例通過支氣管堵塞器行單肺通氣下的右側(cè)開胸手術(shù)患兒, 本研究已經(jīng)通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn), 患兒家屬均簽署知情同意書。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級, 需擇期在單肺通氣下行右側(cè)開胸手術(shù)患兒。年齡4～11歲, 體重15～36 kg。所有患兒術(shù)前均既往無胸科手術(shù)史, 無先天性心臟疾病 、咽喉解剖變異、無肝、腎等病史。隨機分為對照組和觀察組, 每組20例。兩組患兒年齡、體重、身高、性別一般資料比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較( ±s, n)

表1 兩組患兒一般資料比較( ±s, n)

注：與對照組比較, aP＞0.05

對照組 20 5.30±1.13 21.95±3.25 122.10±9.50 11/9觀察組 20 5.20±1.09a 21.55±3.03a 121.50±8.10a 10/10a t/χ2 0.407 0.403 0.215 0.100 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后靜脈滴注乳酸林格氏液, 速率15 ml/(kg·h), 室溫控制 26～28℃。麻醉前靜脈注入咪達唑侖0.05 mg/kg, 長托寧0.01 mg/kg。多功能監(jiān)測儀監(jiān)測心電圖、上臂無創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度(SpO2)和體溫。面罩吸氧去氮行靜脈誘導(dǎo), 順序靜脈注射丙泊酚2.0～2.5 mg/kg、舒芬太尼0.4～0.5 μg/kg 和阿曲庫銨 0.8 mg/kg, 明視下氣管插管。對照組患兒行插管時氣管導(dǎo)管斜面不作調(diào)整(本研究選用支氣管導(dǎo)管斜面默認(rèn)向左), 按導(dǎo)管自然彎曲置入。觀察組患兒行插管時氣管導(dǎo)管斜面調(diào)整向右置入。兩組患兒插管后均取平臥位, 連接麻醉機行間歇正壓雙肺通氣, 以七氟醚吸入維持麻醉, 行橈動脈穿刺置管和右頸內(nèi)靜脈穿刺置管, 監(jiān)測直接動脈壓和中心靜脈壓。

1.3 支氣管封堵的實施 在堵塞器管干上標(biāo)記套囊近端位于單腔氣管導(dǎo)管口時的刻度, 氣管插管后, 將堵塞器管端成角朝向術(shù)側(cè)支氣管, 當(dāng)套囊越過氣管導(dǎo)管口, 將堵塞器繼續(xù)插入1～2 cm［6］在堵塞器套囊充氣后以聽診法定位。放置堵塞器前, 首先充分吸引氣道分泌物, 所有患兒支氣管封堵均由同一醫(yī)生實施。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組患兒堵塞器一次到位成功率、封堵總耗時、堵塞器置入期間低氧血癥發(fā)生率(以SpO2＜94%為標(biāo)準(zhǔn)), 記錄術(shù)后氣道水腫發(fā)生率［由兒科重癥監(jiān)護病房(PICU)醫(yī)師于術(shù)后1 h內(nèi)通過纖支鏡進行觀察, 觀察由同一醫(yī)師實施, 并采用雙盲實驗］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒堵塞器一次到位成功率、封堵總耗時比較 觀察組患兒堵塞器一次到位成功率為95.0%, 明顯高于對照組的65.0%, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組患兒封堵總耗時明顯短于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

2.2 兩組患兒并發(fā)癥比較 觀察組患兒堵塞器置入期間低氧血癥發(fā)生率、術(shù)后氣道水腫發(fā)生率明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表2 兩組患兒堵塞器一次到位成功率、封堵總耗時比較［n(%), ±s］

表2 兩組患兒堵塞器一次到位成功率、封堵總耗時比較［n(%), ±s］

注：與對照組比較, aP＜0.05

對照組 20 13(65.0) 106.8±49.5觀察組 20 19(95.0)a 63.5±13.9a

表3 兩組患兒并發(fā)癥比較［n(%)］

3 討論

支氣管阻塞器是新的肺隔離方法, 有利于臨床胸科手術(shù)麻醉, 特別在遇到困難氣道時, 其優(yōu)越性更加突出［7］。對于年齡較小或身材矮小的小兒可能沒有合適型號的雙腔氣管導(dǎo)管, 而支氣管堵塞器則成為了一種可靠的選擇方法。在實際應(yīng)用中支氣管堵塞器可適用于1歲甚至更小的患兒單肺通氣并取得滿意效果［8］。支氣管堵塞器有3個型號(5F、7F和9F), 9F適合內(nèi)徑7.5 mm的氣管導(dǎo)管, 7F適合內(nèi)徑6.0～7.0 mm的氣管導(dǎo)管, 而5F適合內(nèi)徑4.5～5.5 mm的氣管導(dǎo)管［9］。

支氣管阻塞器使用的是單腔氣管導(dǎo)管, 減小插管難度,并能夠獲得比雙腔支氣管導(dǎo)管更好的通氣和肺隔離效果［10］。堵塞器的準(zhǔn)確定位需借助纖維支氣管鏡來定位, 然而小兒安放堵塞器受到氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的限制, 最小的5號堵塞器無法與外徑＞2.2 mm的兒童纖支鏡同時通過ID 4.5 mm的單腔管［11］。因此對無配備兒童纖支鏡的醫(yī)院或者年齡較小的患兒, 盲探置入支氣管堵塞器仍是臨床上常用方法。但目前支氣管阻塞器應(yīng)用因操作、技術(shù)等限制尚未廣泛推廣應(yīng)用。如果能提高支氣管阻塞器插管技術(shù)的一次性成功率, 使其操作更加簡單, 損傷小, 移位發(fā)生率低, 這將會有良好的社會和經(jīng)濟效益。

目前臨床上使用的單腔氣管導(dǎo)管開口均有斜面, 且在自然彎曲狀態(tài)下斜面均向左側(cè)［12］。本研究觀察, 通過調(diào)整氣管導(dǎo)管開口斜面引導(dǎo)盲探置入支氣管堵塞器能有效提高堵塞器的置入成功率, 減少支氣管封堵的總耗時。由于單腔導(dǎo)管斜面向左, 支氣管堵塞器在導(dǎo)管內(nèi)移行時經(jīng)過右側(cè)壁的行程比左側(cè)壁長, 因此堵塞器遠端更容易向左側(cè)偏移, 通過調(diào)整開口斜面, 更有利于引導(dǎo)堵塞器向目標(biāo)方向行走。本研究中,對照組患兒封堵總耗時增多, 除與置入成功率較低有關(guān)以外,還由于氣管導(dǎo)管右側(cè)壁遠端一般有一小側(cè)孔, 堵塞器在移行過程有可能卡頓其中, 降低置入成功率, 增加耗時, 繼而低氧血癥發(fā)生率上升。同時由于反復(fù)操作, 使氣道水腫發(fā)生率也隨之升高。

綜上所述, 通過調(diào)整氣管導(dǎo)管開口斜面引導(dǎo)能有效提高置入技術(shù)的成功率和速率, 減少插管并發(fā)癥, 在無配備兒童纖支鏡的基層醫(yī)院也可以快捷、簡便、可靠的實施, 值得臨床推廣。