買(mǎi)買(mǎi)提艾力·賽來(lái) 阿布都偉力·玉蘇甫 阿布力米提·阿不都哈力克
[摘要] 快速康復(fù)外科(Fast track surgery,F(xiàn)TS)理念在上世紀(jì)90年代由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出,他認(rèn)為,在臨床中采取該種技術(shù)能夠?qū)εR床治療效果起到加倍的作用,且作為一種有效的圍手術(shù)期優(yōu)化手段,可以在諸多相關(guān)臨床中被應(yīng)用。對(duì)快速康復(fù)外科技術(shù)(FTS)進(jìn)行了解,其主要針對(duì)臨床中可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)等起到較好的治療作用。比如本文所闡述的結(jié)直腸癌,其就可以針對(duì)患者臨床中所出現(xiàn)的腸麻痹、惡心及疼痛、免疫系統(tǒng)失調(diào)等情況起到較好的規(guī)范作用,能夠有效避免患者出現(xiàn)該類(lèi)癥狀,進(jìn)而能保證其在術(shù)后得到較快恢復(fù),對(duì)其生活質(zhì)量也有較好作用。這幾年來(lái),F(xiàn)TS不斷豐富和發(fā)展,成績(jī)斐然。
[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科;結(jié)直腸癌;研究進(jìn)展
[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742(2018)04(c)-0196-03
Latest Research Progress on Application of Fast Track Surgery in the Colorectal Carcinoma
Mymyterly-Saly, Ebdvely-Yosypoo, Abylmerty-Abyduhalike
Third Department of General Surgery, Kashi Region First Peoples Hospital, Kashi, Xinjiang, 844000 China
[Abstract] The fast track surgery is put forwards by the Danish abdominal surgeon Henrik Kehlet in 1990s, he supposes, the FTS can play a reduplicated role in the clinical treatment, as an effective optimization means during the perioperative period, it can be applied in most related clinical, and the awareness of FTS can have a better treatment effect on some adverse reactions in clinic, such as the colorectal cancer, which can have a better standardized effect on the intestinal paralysis, nausea and pain, disorders of the immune system thus further ensuring the rapid recovery after surgery, and having a good effect on the quality of life, recently, the FTS is constantly enriched and developed, and obtains a remarkable achievement.
[Key words] Fast track surgery; Colorectal cancer; Research progress
對(duì)快速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS),其還有一個(gè)名字“fast-track surgery,F(xiàn)TS”。對(duì)該技術(shù)理念進(jìn)行了解,其最早是從歐洲國(guó)家開(kāi)始得到的發(fā)展,且在上世紀(jì)末由丹麥的專(zhuān)家所提出該理念,進(jìn)而在隨后的臨床實(shí)踐中不斷完善,進(jìn)而被更多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所認(rèn)可和應(yīng)用。而該技術(shù)理念傳入我國(guó)的時(shí)候在臨床中應(yīng)用較少,且最開(kāi)始接觸的是ERAS,因該技術(shù)對(duì)患者臨床應(yīng)激反應(yīng)有一定效果,且對(duì)患者的康復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間、對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度等方面都有著積極作用。因此,在國(guó)內(nèi)一些婦產(chǎn)科、外科等科室中被廣泛認(rèn)可。在該研究中主要對(duì)結(jié)直腸癌中應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)的最新研究展開(kāi)的敘述,進(jìn)而能夠?yàn)橄嚓P(guān)工作者提供可靠建議,其報(bào)道如以下所示。
1 快速康復(fù)外科發(fā)展史
FTS又稱(chēng)術(shù)后快速康復(fù)(Enhanced recovery after surgery,ERAS),主要針對(duì)圍手術(shù)期患者所存在的一些應(yīng)激反應(yīng),以及一些并發(fā)癥所實(shí)施的優(yōu)化手段。1997年丹麥哥本哈根大學(xué)腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet[1-2]教授首次提出FTS。隨之,美國(guó)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者在臨床圍手術(shù)期中對(duì)患者實(shí)施了該種技術(shù),且隨之在美國(guó)國(guó)家受到較好推廣[3]。與此同時(shí),在加拿大國(guó)家中對(duì)速康復(fù)外科技術(shù)(FTS)也有一定認(rèn)可度,且在臨床中也使用了該技術(shù),且在諸多臨床科室中都進(jìn)行了應(yīng)用,如婦產(chǎn)科、泌尿外科以及心內(nèi)科中都得到了廣泛應(yīng)用,所以該技術(shù)在加拿大的應(yīng)用也非常的廣泛。而隨著國(guó)際上諸多國(guó)家對(duì)該技術(shù)的應(yīng)用,該技術(shù)在理論方面也在不斷完善和成熟,進(jìn)而在諸多醫(yī)學(xué)臨床科室中被廣泛應(yīng)用,但在結(jié)腸切除以及疝修補(bǔ)術(shù)等圍手術(shù)期中應(yīng)用最多。在研究中對(duì)丹麥國(guó)家Steen Moiniche[4]相關(guān)研究報(bào)告進(jìn)行了了解,知道其在1995年期間對(duì)該報(bào)告中的17例結(jié)腸手術(shù)患者實(shí)施過(guò)一系列鼓勵(lì)措施,且在住院時(shí)間上相對(duì)減少,患者對(duì)臨床滿(mǎn)意度較高;同樣,在結(jié)腸切除手術(shù)中使用上腹腔鏡聯(lián)合術(shù)后康復(fù)措施進(jìn)行應(yīng)用,則患者在臨床住院時(shí)間上能得到有效縮減,大概為2~3 d。與此同時(shí),在2000年,丹麥Linda Basse[5]也發(fā)表過(guò)一項(xiàng)研究結(jié)果,在其研究中針對(duì)年齡在70歲左右的60例患者展開(kāi)開(kāi)腹結(jié)腸手術(shù),且在圍手術(shù)期對(duì)該60例患者采取了快速康復(fù)模式,有效的縮減了患者的住院時(shí)間。其中,在術(shù)后2 d出院的患者達(dá)到了32例,在術(shù)后3 d出院的患者達(dá)到了13例,還有7例患者則在術(shù)后4 d出院,且所調(diào)查的60例患者平均住院時(shí)間為3 d。由此可見(jiàn),在臨床中采取快速康復(fù)模式,確實(shí)能有效縮減患者的住院時(shí)間。但是,針對(duì)不同國(guó)家所采取的快速康復(fù)外科技術(shù)(FTS)存在一定差異,所以在2005年,歐洲對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì),且在之后的歐美國(guó)家中針對(duì)FTS技術(shù)又進(jìn)行了進(jìn)一步研究,進(jìn)而確定該技術(shù)在結(jié)直腸疾病中應(yīng)用最為廣泛,可以在臨床中廣泛推廣。
2 對(duì)快速康復(fù)外科理念相關(guān)概念及要點(diǎn)的分析
FTS又稱(chēng)術(shù)后快速康復(fù)(Enhanced recovery after surgery,ERAS),主要針對(duì)圍手術(shù)期患者所存在的一些應(yīng)激反應(yīng),以及一些并發(fā)癥所實(shí)施的優(yōu)化手段,可以針對(duì)圍手術(shù)期患者術(shù)后恢復(fù)起到良好作用[6]。對(duì)“應(yīng)激”進(jìn)行了解,其主要是因患者機(jī)理所受到的影響,或者因外部因素等所造成的不良情況。對(duì)應(yīng)激情況進(jìn)行了解,其在臨床中主要表現(xiàn)為腸麻痹、惡心、嘔吐以及疼痛等癥狀,且從身體內(nèi)部來(lái)說(shuō),在內(nèi)分泌方面也會(huì)出現(xiàn)一定不良情況。除此之外,F(xiàn)TS在圍手術(shù)期應(yīng)用過(guò)程中可針對(duì)常規(guī)治療中存在的不足等予以補(bǔ)充,進(jìn)而完善外科中所存在的應(yīng)激問(wèn)題,對(duì)病人手術(shù)之后的恢復(fù),以及滿(mǎn)意度、住院時(shí)間等都有一定作用。Win[7]在2006年期間也對(duì)快速外科理念要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié),他認(rèn)為快速外科理念要點(diǎn)包含術(shù)前和術(shù)中、術(shù)后3方面。如在術(shù)前,要與患者進(jìn)行詳細(xì)交談,將手術(shù)計(jì)劃情況告知患者及其家屬;而在術(shù)前也要進(jìn)行飲食方面的指導(dǎo);而在手術(shù)過(guò)程中所使用的麻醉、手術(shù)技術(shù)、鎮(zhèn)靜止痛劑等都要進(jìn)行合理應(yīng)用;而在術(shù)后則要使用一些緩瀉劑,以加快患者腸蠕動(dòng);在術(shù)后恢復(fù)階段,也要對(duì)患者飲食情況進(jìn)行指導(dǎo),以促進(jìn)患者盡早恢復(fù)。
3 快速康復(fù)外科在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用
①對(duì)結(jié)直腸癌患者應(yīng)激反應(yīng)的影響:創(chuàng)傷應(yīng)激引起機(jī)體釋放細(xì)胞因子,如鐵蛋白、纖維蛋白原等等,對(duì)患者細(xì)胞功能造成一定影響。在該次研究中發(fā)現(xiàn),F(xiàn)TS組患者與對(duì)照組患者相比較,其在應(yīng)激反應(yīng)上相對(duì)較小,且在手術(shù)之后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較短,對(duì)患者住院時(shí)間方面也有一定縮減效果。王東華指出,ERAS技術(shù)所包含內(nèi)容相對(duì)較多,且從術(shù)前到術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)等都會(huì)給予一定指導(dǎo),有效的減少和避免了患者因圍手術(shù)期所造成的應(yīng)激反應(yīng),對(duì)患者疾病的康復(fù)有極大幫助。②對(duì)結(jié)直腸癌患者免疫功能的影響:對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了解,其身體機(jī)能本身較差,且在手術(shù)之后免疫力更是較低,而在研究中發(fā)現(xiàn),F(xiàn)TS組患者無(wú)論是在免疫力功能方面還是在術(shù)前、術(shù)后恢復(fù)的方面均要優(yōu)于對(duì)照組,且可以在臨床中得以推廣。③對(duì)高齡、晚期腫瘤患者的益處:對(duì)于年齡較大的患者來(lái)說(shuō),其患有結(jié)直腸癌對(duì)其自身免疫系統(tǒng)功能以及術(shù)后恢復(fù)等方面都會(huì)造成一定影響。再加上患者如果是晚期腫瘤疾病,那么對(duì)患者病癥的恢復(fù)更受影響。在臨床研究中,Pedziwiati[8]也進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查,且根據(jù)患有IV期結(jié)直腸癌的20例患者作為試驗(yàn)組,且對(duì)于I~I(xiàn)II期的168例患者作為對(duì)照組,進(jìn)而對(duì)兩組采取ERAS技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療最終效果進(jìn)行比對(duì)。而通過(guò)術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),兩組之間的比較并沒(méi)有明確差異,且兩組之間的比較不具備任何統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而這一研究說(shuō)明,F(xiàn)TS技術(shù)在臨床中針對(duì)高齡或者晚期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行應(yīng)用是可取的,可以在臨床中予以推廣。
4 麻醉管理在快速康復(fù)外科的應(yīng)用
達(dá)到加速術(shù)后康復(fù)目標(biāo)需選擇適宜的麻醉方案。并且,采取局部麻醉對(duì)患者術(shù)后的身體知覺(jué)恢復(fù)有一定作用,能夠使患者更快的下床活動(dòng)。而通過(guò)全身麻醉的話(huà),可以使用一些短效藥物,如瑞芬太尼和芬太尼等麻醉劑。而ERAS技術(shù)在應(yīng)用中則可以在術(shù)前對(duì)患者的麻醉劑使用量以及使用方式等進(jìn)行確定,進(jìn)而避免患者在術(shù)后出現(xiàn)延遲蘇醒等情況。尤其對(duì)于老年人來(lái)說(shuō),過(guò)量的麻醉劑對(duì)其神經(jīng)影響較大。根據(jù)相關(guān)研究了解到,采取全麻時(shí),如果使用低潮氣量通氣方式可以最大限度的保證患者的通氣,且在臨床中效果較為明顯。與此同時(shí),如果要進(jìn)行外科手術(shù),在麻醉效果失去后會(huì)產(chǎn)生一定的疼痛癥狀,不但會(huì)加大患者的痛苦度,且對(duì)患者的恢復(fù)時(shí)間等也會(huì)造成影響[9-10]。因此,如果在患者術(shù)后予以合理鎮(zhèn)痛措施,對(duì)患者病癥的恢復(fù)有一定好處。除此之外,如果通過(guò)靜脈對(duì)患者使用抗炎類(lèi)藥物,也可以對(duì)患者出現(xiàn)的疼痛以及炎癥等情況起到緩解效果,對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有一定作用,可以減少患者的住院時(shí)間,對(duì)病癥恢復(fù)有一定作用。
5 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理
①在術(shù)前也會(huì)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方面的指導(dǎo),尤其是在手術(shù)之前8~12 h會(huì)對(duì)患者予以嚴(yán)格禁食,避免因麻醉之后出現(xiàn)肺部誤吸等情況。②FTS技術(shù)在圍手術(shù)期應(yīng)用時(shí)會(huì)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng),且通過(guò)進(jìn)食的方式來(lái)促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù)。一般情況下,F(xiàn)TS技術(shù)在圍手術(shù)期應(yīng)用時(shí)會(huì)告知在術(shù)后24 h即可進(jìn)食,這對(duì)患者腸胃蠕動(dòng)以及恢復(fù)等都有幫助。③輸液方面的管理:在圍手術(shù)期期間,對(duì)于輸液劑量方面也有一定考慮。如果輸液過(guò)多的話(huà),會(huì)對(duì)患者腸胃功能的盡早恢復(fù)有一定影響,且對(duì)于患者術(shù)后血容量缺失有一定作用,對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響。因此,在臨床中建議通過(guò)心搏量去控制輸液的劑量,進(jìn)而對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)方面有一定效果[11]。
6 快速康復(fù)外科在在我國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀
盡管ERAS在中國(guó)尚處于起步階段,但是近些年,ERAS在國(guó)內(nèi)已經(jīng)得到了相當(dāng)?shù)闹匾暡@得了一定進(jìn)展。南京軍區(qū)總醫(yī)院的普通外科研究所最早將ERAS概念引入中國(guó),并在這方面做了引領(lǐng)性研究工作2015年我國(guó)成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)加速外科康復(fù)學(xué)協(xié)作組7月11日舉辦了第一屆中國(guó)ERAS學(xué)術(shù)年會(huì)8月份“中國(guó)實(shí)用外科雜志”全文發(fā)表了“結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2015版)”。2015年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)在2015年年初也頒布了中國(guó)第一部麻醉相關(guān)的ERAS專(zhuān)家共識(shí)。2016年2月份由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組牽頭編寫(xiě)的“中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)”發(fā)表在2月份的中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,6月份普通外科、麻醉科、胸心外科和神經(jīng)外科共同完成的“中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)(2016)”也發(fā)表在6月份的中華外科雜志上。ERAS的開(kāi)拓者Kehlet教授于2010年及2015年兩次到南京軍區(qū)南京總醫(yī)院進(jìn)行學(xué)術(shù)交流,充分肯定了我們?cè)谖赴╊I(lǐng)域展開(kāi)ERAS臨床研究的國(guó)際領(lǐng)先地位[12]。目前我們需要利用中國(guó)病例多的優(yōu)勢(shì),盡早啟動(dòng)我國(guó)ERAS多中心研究,充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用。日后的研究必定是以不同的疾病為導(dǎo)向,制定特定疾病的ERAS臨床路徑。同時(shí)ERAS需要加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流與宣傳,改變醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的傳統(tǒng)理念;將充分止痛、術(shù)后早期下床、早期恢復(fù)口服飲食的理念不斷推廣且深入人心。
7 結(jié)語(yǔ)
現(xiàn)今,隨著國(guó)際醫(yī)學(xué)水平的提高,在技術(shù)方面想要大幅提升已然變得非常困難。因此,如果在醫(yī)學(xué)臨床發(fā)展中將目光放到細(xì)節(jié)中,如從圍手術(shù)期細(xì)節(jié)進(jìn)行完善,那么對(duì)手術(shù)之后的恢復(fù)以及減少醫(yī)患關(guān)系之間的矛盾都是有極大幫助的。而FTS技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中,就是針對(duì)的圍手術(shù)期的細(xì)節(jié),能夠?qū)γ總€(gè)環(huán)節(jié)中所涉及到的細(xì)節(jié)問(wèn)題予以完善和補(bǔ)充,進(jìn)而作用到患者身上,有效提高了患者的滿(mǎn)意度。對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō),如果能在臨床手術(shù)過(guò)程中予以細(xì)節(jié)應(yīng)用,且將快速康復(fù)外科技術(shù)落實(shí)到每個(gè)細(xì)節(jié)和內(nèi)容中,以此促進(jìn)患者病癥的恢復(fù),這是每個(gè)醫(yī)生奮斗的目標(biāo)。
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(收稿日期:2018-01-26)