買(mǎi)買(mǎi)提艾力·賽來(lái)　阿布都偉力·玉蘇甫　阿布力米提·阿不都哈力克

[摘要] 快速康復(fù)外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）理念在上世紀(jì)90年代由丹麥腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet提出，他認(rèn)為，在臨床中采取該種技術(shù)能夠?qū)εR床治療效果起到加倍的作用，且作為一種有效的圍手術(shù)期優(yōu)化手段，可以在諸多相關(guān)臨床中被應(yīng)用。對(duì)快速康復(fù)外科技術(shù)（FTS）進(jìn)行了解，其主要針對(duì)臨床中可能出現(xiàn)的一些不良反應(yīng)等起到較好的治療作用。比如本文所闡述的結(jié)直腸癌，其就可以針對(duì)患者臨床中所出現(xiàn)的腸麻痹、惡心及疼痛、免疫系統(tǒng)失調(diào)等情況起到較好的規(guī)范作用，能夠有效避免患者出現(xiàn)該類(lèi)癥狀，進(jìn)而能保證其在術(shù)后得到較快恢復(fù)，對(duì)其生活質(zhì)量也有較好作用。這幾年來(lái)，F(xiàn)TS不斷豐富和發(fā)展，成績(jī)斐然。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)外科；結(jié)直腸癌；研究進(jìn)展

[中圖分類(lèi)號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2018）04（c）-0196-03

Latest Research Progress on Application of Fast Track Surgery in the Colorectal Carcinoma

Mymyterly-Saly， Ebdvely-Yosypoo， Abylmerty-Abyduhalike

Third Department of General Surgery， Kashi Region First Peoples Hospital， Kashi， Xinjiang， 844000 China

[Abstract] The fast track surgery is put forwards by the Danish abdominal surgeon Henrik Kehlet in 1990s， he supposes， the FTS can play a reduplicated role in the clinical treatment， as an effective optimization means during the perioperative period， it can be applied in most related clinical， and the awareness of FTS can have a better treatment effect on some adverse reactions in clinic， such as the colorectal cancer， which can have a better standardized effect on the intestinal paralysis， nausea and pain， disorders of the immune system thus further ensuring the rapid recovery after surgery， and having a good effect on the quality of life， recently， the FTS is constantly enriched and developed， and obtains a remarkable achievement.

[Key words] Fast track surgery； Colorectal cancer； Research progress

對(duì)快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS），其還有一個(gè)名字“fast-track surgery，F(xiàn)TS”。對(duì)該技術(shù)理念進(jìn)行了解，其最早是從歐洲國(guó)家開(kāi)始得到的發(fā)展，且在上世紀(jì)末由丹麥的專(zhuān)家所提出該理念，進(jìn)而在隨后的臨床實(shí)踐中不斷完善，進(jìn)而被更多醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所認(rèn)可和應(yīng)用。而該技術(shù)理念傳入我國(guó)的時(shí)候在臨床中應(yīng)用較少，且最開(kāi)始接觸的是ERAS，因該技術(shù)對(duì)患者臨床應(yīng)激反應(yīng)有一定效果，且對(duì)患者的康復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間、對(duì)醫(yī)院滿(mǎn)意度等方面都有著積極作用。因此，在國(guó)內(nèi)一些婦產(chǎn)科、外科等科室中被廣泛認(rèn)可。在該研究中主要對(duì)結(jié)直腸癌中應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)的最新研究展開(kāi)的敘述，進(jìn)而能夠?yàn)橄嚓P(guān)工作者提供可靠建議，其報(bào)道如以下所示。

1 快速康復(fù)外科發(fā)展史

FTS又稱(chēng)術(shù)后快速康復(fù)（Enhanced recovery after surgery，ERAS），主要針對(duì)圍手術(shù)期患者所存在的一些應(yīng)激反應(yīng)，以及一些并發(fā)癥所實(shí)施的優(yōu)化手段。1997年丹麥哥本哈根大學(xué)腹部外科醫(yī)生Henrik Kehlet[1-2]教授首次提出FTS。隨之，美國(guó)相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者在臨床圍手術(shù)期中對(duì)患者實(shí)施了該種技術(shù)，且隨之在美國(guó)國(guó)家受到較好推廣[3]。與此同時(shí)，在加拿大國(guó)家中對(duì)速康復(fù)外科技術(shù)（FTS）也有一定認(rèn)可度，且在臨床中也使用了該技術(shù)，且在諸多臨床科室中都進(jìn)行了應(yīng)用，如婦產(chǎn)科、泌尿外科以及心內(nèi)科中都得到了廣泛應(yīng)用，所以該技術(shù)在加拿大的應(yīng)用也非常的廣泛。而隨著國(guó)際上諸多國(guó)家對(duì)該技術(shù)的應(yīng)用，該技術(shù)在理論方面也在不斷完善和成熟，進(jìn)而在諸多醫(yī)學(xué)臨床科室中被廣泛應(yīng)用，但在結(jié)腸切除以及疝修補(bǔ)術(shù)等圍手術(shù)期中應(yīng)用最多。在研究中對(duì)丹麥國(guó)家Steen Moiniche[4]相關(guān)研究報(bào)告進(jìn)行了了解，知道其在1995年期間對(duì)該報(bào)告中的17例結(jié)腸手術(shù)患者實(shí)施過(guò)一系列鼓勵(lì)措施，且在住院時(shí)間上相對(duì)減少，患者對(duì)臨床滿(mǎn)意度較高；同樣，在結(jié)腸切除手術(shù)中使用上腹腔鏡聯(lián)合術(shù)后康復(fù)措施進(jìn)行應(yīng)用，則患者在臨床住院時(shí)間上能得到有效縮減，大概為2～3 d。與此同時(shí)，在2000年，丹麥Linda Basse[5]也發(fā)表過(guò)一項(xiàng)研究結(jié)果，在其研究中針對(duì)年齡在70歲左右的60例患者展開(kāi)開(kāi)腹結(jié)腸手術(shù)，且在圍手術(shù)期對(duì)該60例患者采取了快速康復(fù)模式，有效的縮減了患者的住院時(shí)間。其中，在術(shù)后2 d出院的患者達(dá)到了32例，在術(shù)后3 d出院的患者達(dá)到了13例，還有7例患者則在術(shù)后4 d出院，且所調(diào)查的60例患者平均住院時(shí)間為3 d。由此可見(jiàn)，在臨床中采取快速康復(fù)模式，確實(shí)能有效縮減患者的住院時(shí)間。但是，針對(duì)不同國(guó)家所采取的快速康復(fù)外科技術(shù)（FTS）存在一定差異，所以在2005年，歐洲對(duì)該技術(shù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，且在之后的歐美國(guó)家中針對(duì)FTS技術(shù)又進(jìn)行了進(jìn)一步研究，進(jìn)而確定該技術(shù)在結(jié)直腸疾病中應(yīng)用最為廣泛，可以在臨床中廣泛推廣。

2 對(duì)快速康復(fù)外科理念相關(guān)概念及要點(diǎn)的分析

FTS又稱(chēng)術(shù)后快速康復(fù)（Enhanced recovery after surgery，ERAS），主要針對(duì)圍手術(shù)期患者所存在的一些應(yīng)激反應(yīng)，以及一些并發(fā)癥所實(shí)施的優(yōu)化手段，可以針對(duì)圍手術(shù)期患者術(shù)后恢復(fù)起到良好作用[6]。對(duì)“應(yīng)激”進(jìn)行了解，其主要是因患者機(jī)理所受到的影響，或者因外部因素等所造成的不良情況。對(duì)應(yīng)激情況進(jìn)行了解，其在臨床中主要表現(xiàn)為腸麻痹、惡心、嘔吐以及疼痛等癥狀，且從身體內(nèi)部來(lái)說(shuō)，在內(nèi)分泌方面也會(huì)出現(xiàn)一定不良情況。除此之外，F(xiàn)TS在圍手術(shù)期應(yīng)用過(guò)程中可針對(duì)常規(guī)治療中存在的不足等予以補(bǔ)充，進(jìn)而完善外科中所存在的應(yīng)激問(wèn)題，對(duì)病人手術(shù)之后的恢復(fù)，以及滿(mǎn)意度、住院時(shí)間等都有一定作用。Win[7]在2006年期間也對(duì)快速外科理念要點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)，他認(rèn)為快速外科理念要點(diǎn)包含術(shù)前和術(shù)中、術(shù)后3方面。如在術(shù)前，要與患者進(jìn)行詳細(xì)交談，將手術(shù)計(jì)劃情況告知患者及其家屬；而在術(shù)前也要進(jìn)行飲食方面的指導(dǎo)；而在手術(shù)過(guò)程中所使用的麻醉、手術(shù)技術(shù)、鎮(zhèn)靜止痛劑等都要進(jìn)行合理應(yīng)用；而在術(shù)后則要使用一些緩瀉劑，以加快患者腸蠕動(dòng)；在術(shù)后恢復(fù)階段，也要對(duì)患者飲食情況進(jìn)行指導(dǎo)，以促進(jìn)患者盡早恢復(fù)。

3 快速康復(fù)外科在結(jié)腸癌手術(shù)中的應(yīng)用

①對(duì)結(jié)直腸癌患者應(yīng)激反應(yīng)的影響：創(chuàng)傷應(yīng)激引起機(jī)體釋放細(xì)胞因子，如鐵蛋白、纖維蛋白原等等，對(duì)患者細(xì)胞功能造成一定影響。在該次研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組患者與對(duì)照組患者相比較，其在應(yīng)激反應(yīng)上相對(duì)較小，且在手術(shù)之后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較短，對(duì)患者住院時(shí)間方面也有一定縮減效果。王東華指出，ERAS技術(shù)所包含內(nèi)容相對(duì)較多，且從術(shù)前到術(shù)中及術(shù)后恢復(fù)等都會(huì)給予一定指導(dǎo)，有效的減少和避免了患者因圍手術(shù)期所造成的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者疾病的康復(fù)有極大幫助。②對(duì)結(jié)直腸癌患者免疫功能的影響：對(duì)結(jié)直腸癌患者進(jìn)行了解，其身體機(jī)能本身較差，且在手術(shù)之后免疫力更是較低，而在研究中發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)TS組患者無(wú)論是在免疫力功能方面還是在術(shù)前、術(shù)后恢復(fù)的方面均要優(yōu)于對(duì)照組，且可以在臨床中得以推廣。③對(duì)高齡、晚期腫瘤患者的益處：對(duì)于年齡較大的患者來(lái)說(shuō)，其患有結(jié)直腸癌對(duì)其自身免疫系統(tǒng)功能以及術(shù)后恢復(fù)等方面都會(huì)造成一定影響。再加上患者如果是晚期腫瘤疾病，那么對(duì)患者病癥的恢復(fù)更受影響。在臨床研究中，Pedziwiati[8]也進(jìn)行了相關(guān)調(diào)查，且根據(jù)患有IV期結(jié)直腸癌的20例患者作為試驗(yàn)組，且對(duì)于I～I(xiàn)II期的168例患者作為對(duì)照組，進(jìn)而對(duì)兩組采取ERAS技術(shù)聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療最終效果進(jìn)行比對(duì)。而通過(guò)術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，兩組之間的比較并沒(méi)有明確差異，且兩組之間的比較不具備任何統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而這一研究說(shuō)明，F(xiàn)TS技術(shù)在臨床中針對(duì)高齡或者晚期結(jié)直腸癌患者進(jìn)行應(yīng)用是可取的，可以在臨床中予以推廣。

4 麻醉管理在快速康復(fù)外科的應(yīng)用

達(dá)到加速術(shù)后康復(fù)目標(biāo)需選擇適宜的麻醉方案。并且，采取局部麻醉對(duì)患者術(shù)后的身體知覺(jué)恢復(fù)有一定作用，能夠使患者更快的下床活動(dòng)。而通過(guò)全身麻醉的話(huà)，可以使用一些短效藥物，如瑞芬太尼和芬太尼等麻醉劑。而ERAS技術(shù)在應(yīng)用中則可以在術(shù)前對(duì)患者的麻醉劑使用量以及使用方式等進(jìn)行確定，進(jìn)而避免患者在術(shù)后出現(xiàn)延遲蘇醒等情況。尤其對(duì)于老年人來(lái)說(shuō)，過(guò)量的麻醉劑對(duì)其神經(jīng)影響較大。根據(jù)相關(guān)研究了解到，采取全麻時(shí)，如果使用低潮氣量通氣方式可以最大限度的保證患者的通氣，且在臨床中效果較為明顯。與此同時(shí)，如果要進(jìn)行外科手術(shù)，在麻醉效果失去后會(huì)產(chǎn)生一定的疼痛癥狀，不但會(huì)加大患者的痛苦度，且對(duì)患者的恢復(fù)時(shí)間等也會(huì)造成影響[9-10]。因此，如果在患者術(shù)后予以合理鎮(zhèn)痛措施，對(duì)患者病癥的恢復(fù)有一定好處。除此之外，如果通過(guò)靜脈對(duì)患者使用抗炎類(lèi)藥物，也可以對(duì)患者出現(xiàn)的疼痛以及炎癥等情況起到緩解效果，對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛方面有一定作用，可以減少患者的住院時(shí)間，對(duì)病癥恢復(fù)有一定作用。

5 圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理

①在術(shù)前也會(huì)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方面的指導(dǎo)，尤其是在手術(shù)之前8～12 h會(huì)對(duì)患者予以嚴(yán)格禁食，避免因麻醉之后出現(xiàn)肺部誤吸等情況。②FTS技術(shù)在圍手術(shù)期應(yīng)用時(shí)會(huì)鼓勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)，且通過(guò)進(jìn)食的方式來(lái)促進(jìn)身體機(jī)能的恢復(fù)。一般情況下，F(xiàn)TS技術(shù)在圍手術(shù)期應(yīng)用時(shí)會(huì)告知在術(shù)后24 h即可進(jìn)食，這對(duì)患者腸胃蠕動(dòng)以及恢復(fù)等都有幫助。③輸液方面的管理：在圍手術(shù)期期間，對(duì)于輸液劑量方面也有一定考慮。如果輸液過(guò)多的話(huà)，會(huì)對(duì)患者腸胃功能的盡早恢復(fù)有一定影響，且對(duì)于患者術(shù)后血容量缺失有一定作用，對(duì)患者的術(shù)后恢復(fù)造成影響。因此，在臨床中建議通過(guò)心搏量去控制輸液的劑量，進(jìn)而對(duì)患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)方面有一定效果[11]。

6 快速康復(fù)外科在在我國(guó)的發(fā)展現(xiàn)狀

盡管ERAS在中國(guó)尚處于起步階段，但是近些年，ERAS在國(guó)內(nèi)已經(jīng)得到了相當(dāng)?shù)闹匾暡@得了一定進(jìn)展。南京軍區(qū)總醫(yī)院的普通外科研究所最早將ERAS概念引入中國(guó)，并在這方面做了引領(lǐng)性研究工作2015年我國(guó)成立了中華醫(yī)學(xué)會(huì)加速外科康復(fù)學(xué)協(xié)作組7月11日舉辦了第一屆中國(guó)ERAS學(xué)術(shù)年會(huì)8月份“中國(guó)實(shí)用外科雜志”全文發(fā)表了“結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)（2015版）”。2015年中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)在2015年年初也頒布了中國(guó)第一部麻醉相關(guān)的ERAS專(zhuān)家共識(shí)。2016年2月份由中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)關(guān)節(jié)外科學(xué)組牽頭編寫(xiě)的“中國(guó)髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)-圍術(shù)期管理策略專(zhuān)家共識(shí)”發(fā)表在2月份的中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，6月份普通外科、麻醉科、胸心外科和神經(jīng)外科共同完成的“中國(guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專(zhuān)家共識(shí)（2016）”也發(fā)表在6月份的中華外科雜志上。ERAS的開(kāi)拓者Kehlet教授于2010年及2015年兩次到南京軍區(qū)南京總醫(yī)院進(jìn)行學(xué)術(shù)交流，充分肯定了我們?cè)谖赴╊I(lǐng)域展開(kāi)ERAS臨床研究的國(guó)際領(lǐng)先地位[12]。目前我們需要利用中國(guó)病例多的優(yōu)勢(shì)，盡早啟動(dòng)我國(guó)ERAS多中心研究，充分發(fā)揮大數(shù)據(jù)的作用。日后的研究必定是以不同的疾病為導(dǎo)向，制定特定疾病的ERAS臨床路徑。同時(shí)ERAS需要加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流與宣傳，改變醫(yī)護(hù)人員、患者及家屬的傳統(tǒng)理念；將充分止痛、術(shù)后早期下床、早期恢復(fù)口服飲食的理念不斷推廣且深入人心。

7 結(jié)語(yǔ)

現(xiàn)今，隨著國(guó)際醫(yī)學(xué)水平的提高，在技術(shù)方面想要大幅提升已然變得非常困難。因此，如果在醫(yī)學(xué)臨床發(fā)展中將目光放到細(xì)節(jié)中，如從圍手術(shù)期細(xì)節(jié)進(jìn)行完善，那么對(duì)手術(shù)之后的恢復(fù)以及減少醫(yī)患關(guān)系之間的矛盾都是有極大幫助的。而FTS技術(shù)在實(shí)際應(yīng)用中，就是針對(duì)的圍手術(shù)期的細(xì)節(jié)，能夠?qū)γ總€(gè)環(huán)節(jié)中所涉及到的細(xì)節(jié)問(wèn)題予以完善和補(bǔ)充，進(jìn)而作用到患者身上，有效提高了患者的滿(mǎn)意度。對(duì)于外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，如果能在臨床手術(shù)過(guò)程中予以細(xì)節(jié)應(yīng)用，且將快速康復(fù)外科技術(shù)落實(shí)到每個(gè)細(xì)節(jié)和內(nèi)容中，以此促進(jìn)患者病癥的恢復(fù)，這是每個(gè)醫(yī)生奮斗的目標(biāo)。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 周潔，楊淼.快速康復(fù)外科護(hù)理應(yīng)用于胃腸道手術(shù)的研究進(jìn)展[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2017，38（10）：1198-1199.

[2] 魯偉，傅曉青.加速康復(fù)外科在胸外科的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（11）：2157-2159.

[3] 李建平，黃阿雷.快通道外科理念和臨床路徑整合于LC患者的臨床研究[J].肝膽胰外科雜志，2013，25（4）：339-341.

[4] Steen M iniche，Steffen.Convalescence and hospital stay after colonic surgery with balanced analgesia，early oral feeding， and enforced mobilization[J].Eur J Surg，1995（161）：283-288.

[5] Linda Basse， Dorthe Hjort Jakobsen.A Clinical Pathway to Accelerate Recovery After Colonic Resection[J].Ann Surg，2000，232（1）：51-57.

[6] K Li，JP Li，NH Peng.Fast-track improves post-operative nutrition and outcomes of colorectal surgery：a single-center prospective trial in China[J].Asia Pacific Journal of Clinical Nutrition，2015，23（1）：41-47.

[7] 馬雪玲，王玉玨.結(jié)直腸癌快速康復(fù)外科護(hù)理的現(xiàn)狀和進(jìn)展[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2016，31（16）：1463-1465.

[8] 李林德，吳東波.快速康復(fù)外科技術(shù)在結(jié)直腸癌中應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國(guó)臨床新醫(yī)，2016，10（9）：955-957.

[9] 周淑珍，左明章.加速康復(fù)外科的麻醉管理進(jìn)展[J].北京醫(yī)學(xué)，2015，37（8）：722-723.

[10] 張利民，康曉征.術(shù)前口服碳水化合物對(duì)胸部腫瘤外科患者圍術(shù)期應(yīng)激和代謝變化的改善[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19（5）：463-467.

[11] 向雪寶，吳健.腎移植圍手術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療進(jìn)展[J].器官移植，2014（3）：191-193.

[12] 江志偉，黎介壽.我國(guó)加速康復(fù)外科的研究現(xiàn)狀[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（3）：246-249.

（收稿日期：2018-01-26）