張 靖 李金源 徐廣明 李玉超 張俊霞 黃薔薇

（天津市安定醫(yī)院，天津 300222）

澳大利亞循證護理中心(The Joanna Briggs Institute JBI)將身體約束定義為干預(yù)患者做出某種決定或限制其身體自由活動的行為。由于各種原因通過物理或藥物方法對患者進行的約束，均屬于身體約束[1，2]。精神科患者由于受精神癥狀影響，經(jīng)常會出現(xiàn)興奮、沖動、自殺自傷、傷人毀物、治療護理不合作等行為。保護性約束是精神科臨床護理的重要措施之一[3]。身體約束在精神科的使用一直受到倫理、法律和臨床的廣泛關(guān)注。一方面，精神科患者對自身和他人的危險應(yīng)該降到最低；另一方面，在約束過程中與患者身體沖撞可能造成醫(yī)患雙方身心傷害。長時間約束容易造成患者皮膚受損、末梢血運不良、神經(jīng)受壓、關(guān)節(jié)功能障礙等合并癥[4]，增加醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟和法律風(fēng)險。臨床護士對于患者身體約束的適用性、不良影響及護理原則等知識了解不足，在實施約束前缺乏謹(jǐn)慎、正確的評估[5]。因此，通過編制保護性約束評估量表，幫助醫(yī)護人員做出恰當(dāng)處理的指導(dǎo)性意見，達到提高護理質(zhì)量、保證患者安全之目標(biāo)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇在我院精神科病房住院患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：無重大軀體疾病，受精神癥狀影響，否認(rèn)自己有病，存在沖動、毀物、自殺、自殘、外走、治療護理不合作等行為，符合ICD10中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)中疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。2017年9月至2018年1月共納入觀察的住院患者234例，男127例，女 107例；年齡 15～87歲。

1.2 方法

1.2.1 成立課題小組 課題小組由精神?？漆t(yī)師、護士共10人組成,其中主任醫(yī)師1人，副主任護師4人,主管護師5人,博士1人,碩士1人,本科8人。分別承擔(dān)課題指導(dǎo)、科研主持、研究設(shè)計、文獻查閱、資料收集、統(tǒng)計學(xué)處理、理論分析等研究職責(zé)。

1.2.2 量表的編制 在大量文獻檢索基礎(chǔ)上,形成訪談提綱，2016年10月至2017年3月對23名精神科醫(yī)生及護士進行面對面半結(jié)構(gòu)式訪談，明確精神科實施保護性約束的評估內(nèi)容、流程及身體約束涉及的倫理問題。參考國內(nèi)外學(xué)者研制的身體約束問卷[7-9],初步形成量表的9個評估指標(biāo)和32個評估條目。請8名精神科護士對量表進行可讀性評價，刪除意思重復(fù)、有歧義及不相關(guān)的條目。邀請5位副高及以上職稱的精神科護理專家和主任醫(yī)師對問卷進行討論、評定和修改，最后，從精神科病房選取50名護士進行預(yù)調(diào)查，主要在語言理解方面進行調(diào)整修改，量表內(nèi)容未做實質(zhì)性變動，形成最終的量表，共9個評估指標(biāo)和27個評估條目。

1.2.3 資料的收集與分析 保護性約束評估量表共發(fā)放234份，回收率為100%，有效率為100%。采用SPSS 21.0進行數(shù)據(jù)的處理與分析。通過對兩組資料的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)分析，評價量表的內(nèi)部一致性信度和評定者間信度。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)作為量化指標(biāo)，邀請來自三級甲等醫(yī)院的5名專家評價其內(nèi)容效度，包括3名精神科主任醫(yī)師，2名精神科護理專家。5名專家均為高級職稱；博士1名，碩士1名，本科3名；工作年資20～38年。內(nèi)容效度采用4分法評定，即“不相關(guān)”計1分，“有些相關(guān)”計2分，“相關(guān)”計3分，“非常相關(guān)”計4分。

2 結(jié)果

2.1 保護性約束評估量表 通過查閱國內(nèi)外文獻，對精神專科醫(yī)院臨床醫(yī)護人員進行深度訪談，專家咨詢等方法確定了保護性約束評估量表。該量表屬于他評量表,采用Likert 4級評分法，任一因子分為3分時，需報告醫(yī)生，遵醫(yī)囑實施保護性約束,2分以下時需加強觀察。當(dāng)患者有骨折、皮膚損傷、心腦血管病史時，注意約束的方法和力度，避免在患處約束，并加強觀察。研究期間，共有216名患者被實施約束。詳見表1。

2.2 身體約束主要原因調(diào)查情況 見表2。

2.3 保護性約束評估量表的內(nèi)容效度 本研究采用專家內(nèi)容效度指數(shù)(Content Validity Index，CVI)評價問卷的內(nèi)容效度，包括條目水平的CVI(item-level CVI，I-CVI)即該條目評分為3或4的專家人數(shù)除以參評的專家總數(shù)，以及量表水平的CVI(scale-levelCVI，S-CVI)即所有條目I-CVI的均數(shù)。結(jié)果顯示，問卷的 27個條目 I-CVI的范圍為 0.80～1.00；S—CVI為0.98。

表1 精神科保護性約束評估量表內(nèi)容及評分標(biāo)準(zhǔn)

2.4 保護性約束評估量表的信度 內(nèi)部一致性信度：量表總的Cronbach’α系數(shù)為0.856，各維度的Cronbach’α系數(shù)為0.726～0.938。評定者間信度。2017年9月至2018年1月選取234名精神疾病患者作為調(diào)查對象，兩名精神科護士同時用保護性約束評估量表對234名患者進行背對背評估，運用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件包對數(shù)據(jù)進行處理，兩次檢測總分評定者間信度 Pearson 相關(guān)系數(shù)為 0.987（P＜0.01）。

表2 保護性約束主要原因

3 討論

3.1 量表的意義 保護性約束一方面是精神科一種特殊的護理手段,另一方面也極易被濫用,如約束率高、約束時間長的問題，不僅影響醫(yī)療質(zhì)量,還有可能侵犯患者的合法權(quán)益。有研究[10]指出臨床工作中精神科護士在實施保護性約束時多感壓力大。為確?；颊呒爸苓叚h(huán)境安全，護士對保護性約束常過多依賴，所以在臨床上正確使用身體約束對提高護理質(zhì)量具有至關(guān)重要的意義。目前國內(nèi)精神科在采取保護性約束措施前尚無用于身體約束的評估量表，本量表參考精神衛(wèi)生法關(guān)于身體約束的使用標(biāo)準(zhǔn),在患者精神癥狀、異常行為及軀體狀況等方面有準(zhǔn)確及全面的描述，為身體約束提供了簡單、可行、量化的應(yīng)用與觀察指引，以減少不必要的約束或避免約束不及時。若評估結(jié)果不建議約束，護士應(yīng)采取其它替代方法，以減少相應(yīng)的不良后果。

3.2 效度分析 本研究采用內(nèi)容效度進行效度檢驗。量表在編制前查閱了國內(nèi)外精神科護士實施保護性約束時的評估狀況，分為9個評估指標(biāo)進行定義，并且嚴(yán)格按照定義篩選條目，較全面反映了精神科護士進行身體約束的評估內(nèi)容。同時邀請了5名精神科臨床領(lǐng)域?qū)＜覍α勘碓鰟h修改。研究結(jié)果顯示各條目水平I-CVI的范圍為0.80～1.00；量表水平SCVI為0.98。 通過對條目的修正和完善，使量表簡明、扼要、語言通俗易懂、內(nèi)容明確，評估用時短，便于精神科護士使用，因而可認(rèn)為本量表具有較好的內(nèi)容效度。

3.3 信度分析 信度是反映評估工具的一致性和穩(wěn)定性的指標(biāo)。評估工具的信度越高，表示測量結(jié)果的可信程度越高[11]。本研究總的Cronbach’α系數(shù)為0.856，各維度的 Cronbach’α 系數(shù)為 0.726～0.938，說明量表具有較好的內(nèi)部一致性信度，另外，評定者間信度較高，相關(guān)系數(shù)為0.987，說明兩名不同的測量者的結(jié)果有非常大的相關(guān)性。表明采用精神科保護性約束評估量表評估身體約束的必要性時，不同評定者間具有較高的一致性。

4 小結(jié)

本研究對精神科保護性約束評估量表進行了信效度分析，結(jié)果表明量表具有良好的信效度。該量表針對精神科護士實施保護性約束前的評估內(nèi)容而研制，并且條目簡單，使用方便，評估用時大約2～3 min，使精神科護士實施保護性約束前短時間內(nèi)記錄患者表現(xiàn)。本研究的觀察對象是天津市某三級甲等醫(yī)院的234例精神病患者，建議今后擴大樣本量進一步檢驗問卷的信效度，并進一步評價保護性約束評估量表的應(yīng)用效果。