孫吉花，姜雪錦

(濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，山東 濱州 256603)

醫(yī)院感染越來越受到臨床醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院管理人員，以及衛(wèi)生管理職能部門的重視。國(guó)內(nèi)外對(duì)醫(yī)院感染所致的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行了大量的研究，但因?yàn)檠芯糠椒ǖ牟町悾t(yī)院感染經(jīng)濟(jì)損失評(píng)價(jià)的結(jié)果波動(dòng)很大[1]。大部分研究采用回顧性或前瞻性調(diào)查方法，對(duì)醫(yī)院感染組和非醫(yī)院感染組進(jìn)行人為匹配比較兩組間的差異，極易造成混雜偏倚和選擇性偏倚。本研究應(yīng)用SPSS軟件的傾向指數(shù)匹配法(propensity score matching, PSM)[2-3]，對(duì)醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)進(jìn)行評(píng)價(jià)，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取某大型醫(yī)院住院時(shí)間>48 h、臨床資料信息完整且出院時(shí)間為2015年1月1日—2016年12月31日的158 976例住院患者為研究對(duì)象。其中醫(yī)院感染患者2 443例(醫(yī)院感染組)，非醫(yī)院感染患者156 533例(非醫(yī)院感染組)。醫(yī)院感染病例按照衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》確診。

1.2 研究方法 采用SPSS 22.0軟件對(duì)醫(yī)院感染組和非醫(yī)院感染組患者進(jìn)行PSM，使觀察性數(shù)據(jù)達(dá)到“接近隨機(jī)分配數(shù)據(jù)”的效果。以是否發(fā)生醫(yī)院感染為應(yīng)變量，以性別，年齡，是否發(fā)生社區(qū)感染、入住重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)、手術(shù)、中心靜脈插管、使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管等為協(xié)變量，采用PSM卡鉗匹配法(卡鉗值取0.02)對(duì)醫(yī)院感染組和非醫(yī)院感染組患者進(jìn)行1∶1匹配。采用匹配后的均衡數(shù)據(jù)庫(kù)分析醫(yī)院感染對(duì)患者住院總費(fèi)用和住院天數(shù)的影響。

2 結(jié)果

2.1 匹配前后兩組患者基線資料比較 匹配前，除手術(shù)外，性別、年齡、社區(qū)感染、入住ICU、中心靜脈插管、使用呼吸機(jī)、留置導(dǎo)尿管各組別兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。經(jīng)PSM匹配，共成功匹配2 388對(duì)，匹配成功比例為97.75%，匹配后，上述協(xié)變量?jī)山M間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，見表2。

表1 匹配前醫(yī)院感染組與非醫(yī)院感染組患者基線資料比較[例數(shù)(%)]Table 1 Comparison in baseline data between HAI group and non-HAI group before matching (No. of cases[%])

表2 匹配后醫(yī)院感染組與非醫(yī)院感染組患者基線資料比較[例數(shù)(%)]Table 2 Comparison in baseline data between HAI group and non-HAI group after matching (No. of cases[%])

2.2 醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 醫(yī)院感染組和非醫(yī)院感染組患者住院時(shí)間中位數(shù)分別為21.00、10.00 d，中位數(shù)差值為11.00 d，兩組間住院時(shí)間中位數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)院感染組和非醫(yī)院感染組患者住院總費(fèi)用中位數(shù)分別為33 618.38、15 004.93元，中位數(shù)差值為18 613.45元，兩組間住院總費(fèi)用中位數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。除其他費(fèi)用無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異外，醫(yī)院感染組其余各類費(fèi)用均高于非醫(yī)院感染組(均P<0.05)，其中兩組間西藥費(fèi)差值最大，為6 987.00元。見表3。

表3 匹配后醫(yī)院感染組與非醫(yī)院感染組住院時(shí)間、費(fèi)用比較(元)Table 3 Comparison in length of hospital stay and expenses between HAI group and non -HAI group after matching (Yuan)

3 討論

傾向指數(shù)方法包括匹配、分層和協(xié)變量調(diào)整等[4]，在醫(yī)學(xué)研究領(lǐng)域中傾向指數(shù)方法中的匹配法應(yīng)用最廣泛。近年來，PSM在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于大樣本、非隨機(jī)對(duì)照數(shù)據(jù)的觀察研究[5-6]，但多數(shù)是介紹傾向指數(shù)方法相關(guān)知識(shí)，以及部分診療、操作技術(shù)在臨床應(yīng)用中的效果評(píng)價(jià)，用于研究醫(yī)院感染衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)領(lǐng)域的文獻(xiàn)報(bào)道極少。PSM主要是從對(duì)照組中選出與處理組傾向指數(shù)相同或相近的個(gè)體進(jìn)行匹配，以達(dá)到均衡組間協(xié)變量的目的，其標(biāo)準(zhǔn)化程度高并且能有效解決選擇偏倚和多協(xié)變量在組間分布不均衡的問題，使研究數(shù)據(jù)達(dá)到“接近隨機(jī)化分配數(shù)據(jù)”的目的；在不遺漏混雜因素的情況下，能得到處理效應(yīng)的無偏估計(jì)[7]，以解決樣本選擇偏誤帶來的內(nèi)生性問題。本研究成功匹配2 388對(duì)，匹配成功比率為97.75%，匹配后協(xié)變量?jī)山M間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在均衡協(xié)變量的前提下，用匹配后的數(shù)據(jù)分析發(fā)生醫(yī)院感染造成的額外住院費(fèi)用、延長(zhǎng)的住院日等經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)指標(biāo)。

國(guó)外學(xué)者[8]自1934年便開展醫(yī)院感染的經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。美國(guó)和英國(guó)每年發(fā)生醫(yī)院感染例數(shù)分別近200萬和10萬例，造成經(jīng)濟(jì)損失分別高達(dá)75億、45億美元[9-10]。如按10%的醫(yī)院感染發(fā)病率計(jì)算，我國(guó)每年5 000萬住院患者，約有500萬例發(fā)生醫(yī)院感染[11]。研究[12-16]顯示，綜合醫(yī)院的醫(yī)院感染導(dǎo)致直接經(jīng)濟(jì)損失為6 000～26 493元；新生兒患者和重癥監(jiān)護(hù)病房老年患者醫(yī)院感染所致直接經(jīng)濟(jì)損失分別為24 463.20元[17]和59 689元[12]。醫(yī)院感染給患者帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)主要表現(xiàn)為住院費(fèi)用增加和住院日延長(zhǎng)[18]。

本研究采用PSM，兩組患者協(xié)變量均衡后再進(jìn)行比較。醫(yī)院感染組住院總費(fèi)用中位數(shù)為33 618.38元，非醫(yī)院感染組為15 004.93元，醫(yī)院感染組比非醫(yī)院感染組患者住院總費(fèi)用增加18 613.45元，兩組住院費(fèi)用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)院感染組住院時(shí)間中位數(shù)為21.00 d，非醫(yī)院感染組為10.00 d，感染組患者比非感染患者平均延長(zhǎng)住院時(shí)間11.00 d，兩組住院時(shí)間中位數(shù)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。醫(yī)院住院成本分析的回歸模型[19]結(jié)果顯示，對(duì)醫(yī)院住院成本影響最大的因素為平均住院日和醫(yī)院感染率，即在其他因素保持不變的情況下，平均每增加1個(gè)住院日，醫(yī)院人均住院成本增加365.81元；醫(yī)院感染率每上升1 %，醫(yī)院人均住院成本增加490.30元，可見醫(yī)院感染給患者造成了嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

國(guó)內(nèi)研究[12]顯示，醫(yī)院感染造成的經(jīng)濟(jì)損失中居前2位的為西藥費(fèi)和治療費(fèi)。本研究顯示，醫(yī)院感染組西藥費(fèi)(11 738.68元)仍居首位，檢查費(fèi)(3 347.00元)及材料費(fèi)(3 473.70元)高于治療費(fèi)(2 436.00元)，說明發(fā)生醫(yī)院感染后耗材使用增多。醫(yī)院感染組與非醫(yī)院感染組各項(xiàng)費(fèi)用比較，西藥費(fèi)及治療費(fèi)差值居前2位，差值由高至低分別為西藥費(fèi)(6 987.00元)、治療費(fèi)(1 561.50元)、檢查費(fèi)(1 493.00元)、材料費(fèi)(1 124.17元)。因此，通過醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)，從大數(shù)據(jù)中找出關(guān)鍵點(diǎn)，研究成本-效果、成本-效益、成本-效用之比，分層實(shí)施醫(yī)院感染防控項(xiàng)目，有利于控制醫(yī)院感染，降低醫(yī)院感染發(fā)病率。

本研究通過PSM方法，實(shí)現(xiàn)了高質(zhì)、標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)分配數(shù)據(jù)，提高了各協(xié)變量的均衡性，保證結(jié)果的真實(shí)和準(zhǔn)確性，為醫(yī)院感染經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)評(píng)價(jià)提供了新方法。