羅廷剛，劉亞男，王晨宇，趙麗君，樊毫軍，武周煒，石 瑩

(1 武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院，天津 300162； 2 山西埃爾氣體系統(tǒng)工程有限公司，北京 100089)

酸性氧化電位水是一種近年獲得較好評(píng)價(jià)的新型高效消毒劑，其消毒機(jī)制和原理主要體現(xiàn)在次氯酸、高氧化還原電位(ORP)以及低pH值作用三個(gè)方面。目前，最新研究[1-2]顯示，次氯酸的消毒作用最重要，次氯酸反應(yīng)過(guò)程中可產(chǎn)生活性羥基，而活性氧(O2)在高ORP的作用下可生成過(guò)氧化氫，進(jìn)而產(chǎn)生一種活性羥基強(qiáng)氧化劑，其具有強(qiáng)有效的消毒作用。酸性氧化電位水主要通過(guò)活性羥基(·OH)改變細(xì)胞膜通透性，導(dǎo)致重要離子外漏而殺滅細(xì)菌，同時(shí)對(duì)細(xì)胞壁、核酸、蛋白，以及各種代謝酶類均具有較強(qiáng)的滅活作用[3]。方艙醫(yī)院是基于應(yīng)急醫(yī)療救治任務(wù)的新型模塊化野戰(zhàn)衛(wèi)生裝備，具有機(jī)動(dòng)性強(qiáng)、快捷方便的特點(diǎn)，戰(zhàn)時(shí)配置于戰(zhàn)役后方接近縱深地域，是一座可移動(dòng)的野戰(zhàn)醫(yī)院[4]。目前，方艙醫(yī)院全裝備展開(kāi)相當(dāng)于一所二級(jí)乙等醫(yī)院的救治能力，由于工作環(huán)境的特殊性，決定了其整體醫(yī)療環(huán)境有別于后方的綜合醫(yī)院，作為靠前救治的主體，戰(zhàn)時(shí)方艙醫(yī)院要承擔(dān)大多數(shù)應(yīng)急手術(shù)和創(chuàng)傷患者的清創(chuàng)、消毒及護(hù)理。在如何保障“既能救得下，又能保的住”這樣的大課題下，控制感染發(fā)生和降低感染率是保證方艙醫(yī)院整體治療效果的重中之重[5]。戰(zhàn)傷后感染是僅次于休克的致死原因，是野戰(zhàn)外科領(lǐng)域面臨的關(guān)鍵問(wèn)題，同樣也是方艙醫(yī)院感控領(lǐng)域亟需解決的關(guān)鍵問(wèn)題[6]。加強(qiáng)部隊(duì)后勤保障，找到控制方艙醫(yī)院感染的方法，對(duì)于打贏后勤保障戰(zhàn)至關(guān)重要，而尚未有關(guān)于方艙醫(yī)院感染控制研究的專門報(bào)道。本文旨在研究酸性氧化電位水在方艙醫(yī)院感染控制中應(yīng)用的可能性，以期找到更適合方艙醫(yī)院使用的清潔、消毒劑。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)器材 由山西埃爾公司提供的FW-15野外酸性氧化電位水制備模塊化裝備，基本參數(shù)：pH為2～3，主要有效成分為次氯酸(HClO)，濃度為50～70 mg/L；systemSURE Plus型手持式ATP生物熒光檢測(cè)儀及其配套的含熒光素酶的ULtrasnap一體化標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)拭子若干、計(jì)時(shí)器、碩康牌含氯消毒劑泡騰片(1.2 g，有效氯為40%)、利康牌抗菌洗手液、利康牌復(fù)合雙鏈季銨鹽衛(wèi)生消毒濕巾(總季銨鹽含量為1 800 ～2 200 mg/L)、消毒桶(帶蓋)及超細(xì)纖維抹布等。

1.2 人員培訓(xùn) 按照《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、世界衛(wèi)生組織(WHO)《手衛(wèi)生指南》及WHO委托新英格蘭醫(yī)學(xué)期刊(The New England Journal of Medicine, NEJM)拍攝的手衛(wèi)生視頻介紹的方法，結(jié)合工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行洗手方法的培訓(xùn)。按照酸性氧化電位水使用說(shuō)明書(shū)及《GB28234-2011酸性氧化電位水生成器安全與衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)試驗(yàn)相關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行酸性氧化電位水洗手培訓(xùn)，按照ATP熒光檢測(cè)儀說(shuō)明書(shū)對(duì)采樣員進(jìn)行培訓(xùn)，依據(jù)2016年《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》對(duì)消毒員進(jìn)行物體表面和潔具消毒培訓(xùn)[7-12]。

1.3 試驗(yàn)方法

1.3.1 手衛(wèi)生效果評(píng)價(jià) 從方艙醫(yī)院隊(duì)員中隨機(jī)選取40名志愿者，入選標(biāo)準(zhǔn)：手部無(wú)破損、無(wú)皸裂、無(wú)手部疾患，每人每日洗手1次，連續(xù)4 d，第1天和第2天使用利康牌抗菌洗手液在流動(dòng)水下洗手，監(jiān)督洗手后檢測(cè)并記錄，第3天和第4天采用酸性氧化電位水使用說(shuō)明中的方法在監(jiān)督下進(jìn)行洗手，使用ATP熒光檢測(cè)拭子對(duì)手進(jìn)行采樣，結(jié)果判斷根據(jù)說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，即雙手≤60 相對(duì)光單位(RLU)為合格。

1.3.2 環(huán)境物體表面消毒效果評(píng)價(jià) 選擇方艙醫(yī)院手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、病房共93個(gè)高頻接觸表面，隨機(jī)分成3個(gè)組，分別使用含氯消毒劑(1 000 mg/L)、復(fù)合雙鏈季銨鹽衛(wèi)生消毒濕巾、酸性氧化電位水進(jìn)行消毒，每日1次，連續(xù)7 d后開(kāi)始檢測(cè)，擦拭消毒時(shí)按“S型”擦拭，按照說(shuō)明書(shū)方法用ATP生物熒光檢測(cè)儀對(duì)物體表面RLU進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果≤300 RLU/100 cm2為合格。

1.3.3 器械清洗效果評(píng)價(jià)方法 對(duì)兩臺(tái)部分小腸切除吻合術(shù)后手術(shù)器械，分別選擇規(guī)范清洗程序和酸性氧化電位水清洗程序進(jìn)行清洗，再機(jī)械輔助干燥并檢測(cè)。每個(gè)手術(shù)包內(nèi)有88個(gè)器械，2臺(tái)手術(shù)均為同一器械護(hù)士、同一術(shù)者、同一第一助手、同一術(shù)式、同一器械清洗人員，對(duì)手術(shù)包里的器械采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)抽取30份樣本，按照說(shuō)明書(shū)方法對(duì)其進(jìn)行ATP采樣，結(jié)果≤300 RLU/件為合格。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，比較2種洗手方法洗手后合格率，3種方法對(duì)物體表面消毒后消毒合格率有無(wú)差異，采用卡方檢驗(yàn)；比較檢驗(yàn)器械清洗效果有無(wú)差異，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，方差不齊，采用獨(dú)立樣本近似t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手衛(wèi)生效果 兩種手衛(wèi)生方法各采樣80份，使用流動(dòng)水及肥皂洗手后均合格，使用酸性氧化電位水洗手后有1份不合格。兩種方法洗手后手合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。見(jiàn)表1。

表1 流動(dòng)水及肥皂洗手和酸性氧化電位水洗手后手清潔效果Table 1 Cleaning effect of running water as well as soap and AEOW on hand hygiene washing

2.2 環(huán)境物體表面消毒效果 使用酸性氧化電位水、含氯消毒劑、復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒濕巾對(duì)環(huán)境物體表面進(jìn)行消毒，合格率分別為87.10%、90.32%、90.32%，消毒后3種方法的合格率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=1.000)。見(jiàn)表2。

表2 酸性氧化電位水、含氯消毒劑及復(fù)合雙鏈季銨鹽消毒濕巾對(duì)環(huán)境物體表面消毒效果Table 2 Disinfectant effect of AEOW, chlorine -containing disinfectant, and compound double -chain quaternary ammonium salt wipe on environmental object surface

2.3 器械清洗效果 使用酸性氧化電位水和常規(guī)器械清洗方法對(duì)器械進(jìn)行清洗，清洗后合格率均為100%。酸性氧化電位水清洗后器械樣本RLU的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、均值的標(biāo)準(zhǔn)誤均為0，常規(guī)程序清洗后RLU的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、均值的標(biāo)準(zhǔn)誤均值分別為9.70、8.91、1.63，兩種方法清洗后RLU比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-5.97，P=0.000)。

3 討論

酸性氧化電位水作為一種新型的消毒劑能達(dá)到高水平消毒的效果，其殺菌速度快，殺菌譜廣且對(duì)人體無(wú)刺激，綠色環(huán)保，使用后可還原為水。本研究結(jié)果表明，與其他常用消毒劑相比，酸性氧化電位水在洗手、物體表面消毒和器械清洗效果方面均能達(dá)到預(yù)期目的。在器械清洗效果方面，酸性氧化電位水的清洗效果比常規(guī)清洗方法優(yōu)越，研究結(jié)論與文獻(xiàn)[13-16]報(bào)道一致。本次試驗(yàn)洗手合格率高于以往部分文獻(xiàn)[16-18]的結(jié)果，可能原因?yàn)楸敬卧囼?yàn)十分強(qiáng)調(diào)試驗(yàn)前準(zhǔn)備。對(duì)每名志愿者、消毒員、采樣員進(jìn)行流程培訓(xùn)之前，結(jié)合國(guó)際指南、國(guó)家規(guī)范、有關(guān)文獻(xiàn)以及實(shí)際工作經(jīng)驗(yàn)制定了細(xì)致的流程細(xì)則，并實(shí)施全程“四眼原則”監(jiān)督，確保研究的同質(zhì)。盡可能降低混雜干擾，保障數(shù)據(jù)真實(shí)可靠，如在使用流動(dòng)水及肥皂洗手時(shí)強(qiáng)調(diào)七步洗手法的細(xì)化，對(duì)每一步重點(diǎn)部位的皂化提出具體要求。酸化水不僅可用于洗手(完整皮膚)、物體表面消毒和器械的清洗消毒，還可用于燒傷、口腔、壓瘡、婦產(chǎn)科陰道炎等皮膚黏膜破損部位的清潔消毒[19-22]。含氯消毒劑對(duì)金屬具有腐蝕性，對(duì)織物具有漂白作用，對(duì)人體具有刺激性等；衛(wèi)生消毒濕巾由于雙鏈季銨鹽的作用，不得與陰離子活性劑混用，且與諸多材質(zhì)和消毒劑存在拮抗作用，實(shí)際應(yīng)用中頗受限制。野外酸性氧化電位水制備模塊化裝備即使不能保障充足用水，只要能找到水源，憑借部隊(duì)配發(fā)的裝備(反滲透膜系統(tǒng)的制水車)可以保證消毒劑的供應(yīng)，所以該消毒劑在方艙醫(yī)院各種感染控制措施落實(shí)中具有很大的優(yōu)勢(shì)。在流程質(zhì)控上酸性氧化電位水可以實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)化制水，終端檢測(cè)調(diào)試，而含氯消毒劑存在配制流程繁雜、人為操作環(huán)節(jié)過(guò)多、依從性較低等問(wèn)題。

在野戰(zhàn)這種特殊環(huán)境下，密集的傷員和病原微生物攜帶者在住院期間可將其攜帶的病原微生物通過(guò)多種途徑播散到方艙醫(yī)院的空氣、診療用品、醫(yī)療器械、醫(yī)務(wù)人員手，以及傷員皮膚屏障被破壞的區(qū)域等，如果不能及時(shí)對(duì)傳播介質(zhì)和傷口進(jìn)行有效的消毒，即使在清創(chuàng)術(shù)、組織修復(fù)術(shù)和抗菌藥物應(yīng)用均長(zhǎng)足發(fā)展的今天，仍難以改變感染作為戰(zhàn)時(shí)創(chuàng)傷最常見(jiàn)并發(fā)癥之一的現(xiàn)實(shí)。在交通便捷、物資均能得到有效保障的理想環(huán)境下，酸性氧化電位水和其他常用清潔消毒制劑均能夠有效保障醫(yī)院感染防控措施的實(shí)施。從實(shí)戰(zhàn)出發(fā)，在最惡劣的條件下，如運(yùn)行物資空間有限、長(zhǎng)期戰(zhàn)爭(zhēng)和搶險(xiǎn)救災(zāi)的極端環(huán)境下執(zhí)行醫(yī)療任務(wù)，必需物資緊缺，落實(shí)配備足量的含氯消毒制劑、衛(wèi)生消毒濕巾、酶制劑等以保障醫(yī)院感染防控的工作存在巨大阻力。如何降低傷病員暴露于感染的風(fēng)險(xiǎn)，保障醫(yī)院感染防控措施的有效落實(shí)面臨巨大挑戰(zhàn)。在保證規(guī)范使用的前提下，酸性氧化電位水殺菌迅速，且現(xiàn)場(chǎng)制取，使用方便。與其他常用清潔消毒制劑相比，酸性氧化電位水在方艙醫(yī)院醫(yī)院感染控制中顯現(xiàn)出了很強(qiáng)的優(yōu)越性。

在實(shí)際應(yīng)用中酸性氧化電位水也存在一些不足，主要體現(xiàn)在對(duì)pH值和有效氯濃度的控制以及受有機(jī)物干擾方面。過(guò)低pH值有強(qiáng)腐蝕性，過(guò)高有效氯濃度不僅有強(qiáng)烈的刺激性氣味，且超過(guò)部分醫(yī)療器械能耐受的閾值?，F(xiàn)可以對(duì)酸性氧化電位水的理化性質(zhì)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，確保pH值及有效氯濃度在實(shí)時(shí)受控下使用；受有機(jī)物干擾較大的缺點(diǎn)可通過(guò)使用堿性還原電位水彌補(bǔ)，在應(yīng)用中要充分利用堿性還原電位水去除有機(jī)物的干擾，保證酸性氧化電位水的消毒效果。

ATP生物熒光檢測(cè)是利用熒光素酶測(cè)定物體表面微生物及體細(xì)胞中三磷酸腺苷的發(fā)光值，判斷物體表面的污染程度和醫(yī)療器械的清洗效果，本研究采用便攜式ATP生物熒光檢測(cè)儀評(píng)價(jià)洗手、物體表面消毒及器械清洗效果。該檢測(cè)方法反應(yīng)快速、半定量評(píng)估、使用方便且可現(xiàn)場(chǎng)反饋，廣泛應(yīng)用于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境清潔檢測(cè)中。國(guó)內(nèi)外的多項(xiàng)研究[18，23-25]證實(shí)，物體表面檢測(cè)的ATP發(fā)光度同該表面被生物污染情況呈一定的相關(guān)性。陸燁等[24]采用ATP生物熒光法和細(xì)菌菌落計(jì)數(shù)法檢測(cè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境物體表面消毒效果，研究結(jié)果表明，尚不能認(rèn)為此兩種檢測(cè)方法存在差異。

綜上所述，酸性氧化電位水在方艙醫(yī)院感染控制的應(yīng)用上具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，將酸性氧化電位水應(yīng)用于方艙醫(yī)院，能夠提高方艙醫(yī)院的感染控制水平，為部隊(duì)的后勤服務(wù)提供保障。