高 姍, 林 江, 李福琴, 栗 英

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 河南 鄭州 450052)

完全植入式靜脈輸液港(totally implantable venous access port, TIVAP)又稱完全植入式中央靜脈導(dǎo)管系統(tǒng)或全埋藏式藥物輸注裝置，簡稱靜脈輸液港或輸液港?？砷L期體內(nèi)留置，全程埋藏在皮下，是國際上首選的靜脈輸液裝置，可以最大程度地減少化學(xué)治療藥物對外周血管的刺激，在腫瘤化學(xué)治療的應(yīng)用越來越廣泛[1]。然而，感染仍然是輸液港常見的并發(fā)癥之一。研究顯示，輸液港相關(guān)感染日發(fā)病率為0.21‰～1.96‰[2-4]，導(dǎo)致患者住院時間的延長、經(jīng)濟負擔(dān)的加重，也為診療及護理帶來更多挑戰(zhàn)。目前，輸液港相關(guān)感染危險因素的研究尚不多見，且多集中在國外報道。本文通過開展巢式病例對照研究，分析乳腺癌患者的輸液港相關(guān)感染發(fā)病率，探討該類感染的危險因素，以期為完全植入式靜脈輸液港相關(guān)感染的有效防控提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取河南省某三級甲等教學(xué)醫(yī)院2013年1月—2016年12月使用完全植入式靜脈輸液港的2 098例乳腺癌患者為研究對象。排除已使用了其他靜脈輸液裝置的患者。研究對象均由來自同一臨床科室，且經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的手術(shù)醫(yī)生完成B超引導(dǎo)下靜脈港植入術(shù)，相關(guān)技術(shù)操作基本符合《乳腺癌植入式靜脈輸液港臨床應(yīng)用專家共識及技術(shù)操作指南(2017版)》要求[5]，置管位置均為頸內(nèi)靜脈。日常護理均按照《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》(WS/T 433-2013)實施統(tǒng)一的標準化操作，并符合醫(yī)院感染防控要求[6]。通過電子病歷系統(tǒng)和床旁調(diào)查，收集研究對象的年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、基礎(chǔ)疾病、腫瘤臨床分期和發(fā)展階段、輸液港留置方式、位置及留置時間、手術(shù)時長以及腸外營養(yǎng)情況等基本信息。隨訪所有納入研究的患者直至出現(xiàn)感染、輸液港拔除、死亡等結(jié)局或研究時間終點(2016年12月31日)。病例診斷由醫(yī)院感染管理專職人員和臨床醫(yī)生依據(jù)診斷標準、結(jié)合檢驗結(jié)果進行綜合判斷后確定。所有納入研究患者均知情同意。

1.2 診斷標準 依據(jù)美國感染性疾病協(xié)會(Infectious Diseases Society of America, IDSA)推薦的標準[7-8]，將輸液港相關(guān)感染分為局部感染、輸液港相關(guān)血流感染、導(dǎo)管相關(guān)感染三類。局部感染是指皮下隧道或輸液港腔隙部位出現(xiàn)紅斑、直徑超過2 cm的硬結(jié)、流膿、壞死、破潰等癥狀；輸液港相關(guān)血流感染是指輸液港部位抽血和對側(cè)外周血細菌培養(yǎng)陽性，并排除其他來源的感染；導(dǎo)管相關(guān)感染則包括局部或一般的感染征象以及導(dǎo)管尖端培養(yǎng)陽性。

1.3 研究方法 采用巢式病例對照研究，以監(jiān)測期間出現(xiàn)輸液港相關(guān)感染的26例乳腺癌患者為病例組，按照1∶2的比例，以置港時間(±7 d)為配對條件，隨機從隊列中選取進行靜脈輸液港植入術(shù)的52例乳腺癌患者為對照組，排除出現(xiàn)導(dǎo)管位置異常、輸液座外露、翻轉(zhuǎn)、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管破裂等并發(fā)癥或資料不完整的患者。比較兩組患者一般資料、研究指標的差異。

1.4 統(tǒng)計分析 應(yīng)用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。率的比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；擬合非條件logistic回歸模型進行輸液港相關(guān)感染的危險因素分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 輸液港相關(guān)感染發(fā)生情況 2 098例乳腺癌并進行輸液港植入的患者共置管274 838 d，中位置管日數(shù)為90 d(置管最短48 d，最長247 d)，共26例患者發(fā)生輸液港相關(guān)感染，感染發(fā)病率為1.24%，日發(fā)病率為0.09‰。26例輸液港相關(guān)感染的患者中，發(fā)生局部感染7例(占26.92%)、輸液港相關(guān)血流感染13例(占50.00%)、導(dǎo)管相關(guān)感染6例(占23.08%)。細菌培養(yǎng)結(jié)果顯示，以表皮葡萄球菌為主，檢出8株(占30.77%)，其他檢出細菌為金黃色葡萄球菌5株(占19.23%)、腸球菌4株(占15.38%)、其他革蘭陰性桿菌9株(占34.62%)。

2.2 輸液港相關(guān)感染危險因素的單因素分析 病例組和對照組兩組患者在糖尿病史、置管時長、手術(shù)時長方面存在差異(均P<0.05)；其他方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)。見表1。

2.3 輸液港相關(guān)感染危險因素的多因素分析 Logistic回歸分析結(jié)果顯示，按年齡進行調(diào)整后，有糖尿病史(OR=3.61，95%CI：1.27～10.11)、置港時長≥90 d(OR=4.71，95%CI：1.65～13.22)、手術(shù)時長≥40 min(OR=3.60，95%CI：1.34～9.64)為患者發(fā)生輸液港相關(guān)感染的獨立危險因素。見表2。

3 討論

1982年，美國首次應(yīng)用外科技術(shù)將完全植入式靜脈輸液港通過頭靜脈放入中心靜脈，之后發(fā)展為通過介入方法完成該類手術(shù)；我國1988年引進并首次被報道[9]。目前，輸液港在臨床應(yīng)用廣泛，主要適用于輸注各種藥物、高滲性液體以及用于補液、長期胃腸外營養(yǎng)、靜脈支持治療的患者，特別是需要長期反復(fù)輸注藥物的靜脈化學(xué)治療患者[10]。本研究所在醫(yī)院的輸液港最常用于乳腺癌患者，然而，應(yīng)用輸液港過程中易出現(xiàn)頸部及手臂腫脹、穿刺隔膜部位皮膚腫脹、注射座周圍腫脹及穿刺點紅腫、局部感染、皮膚破損、輸液不暢、導(dǎo)管堵塞、藥液外滲等問題[10]。術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)氣胸、血胸、空氣栓塞、局部血腫、傷口裂開、導(dǎo)管斷裂、移位以及后期出現(xiàn)的導(dǎo)管相關(guān)血流感染[11]。其中，感染的發(fā)生較為常見。

表1 乳腺癌患者輸液港相關(guān)感染危險因素的單因素分析[%(例)]Table 1 Univariate analysis on risk factors for TIVAP-related infection in patients with breast cancer (%[No. of cases])

表2 乳腺癌患者輸液港相關(guān)感染危險因素的logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis on risk factors for TIVAP-related infection in patients with breast cancer

據(jù)報道，中國臺灣某醫(yī)院2003—2005年共監(jiān)測1 391例腫瘤患者、使用1 449例次輸液港，輸液港相關(guān)感染日發(fā)病率為0.21‰[2]；法國的一項研究顯示，輸液港相關(guān)感染日發(fā)病率達到0.76‰[3]；土耳其某研究觀察了1991—2005年283例植入TIVAP患者，輸液港相關(guān)感染日發(fā)病率高達1.96‰[4]。本研究觀察到輸液港相關(guān)感染的發(fā)病率為1.24%，日發(fā)病率為0.09‰，與之前報道相比較低，可能是由于研究所在醫(yī)院均采用B超引導(dǎo)下靜脈港植入術(shù)，置管位置均為頸內(nèi)靜脈，降低了感染發(fā)生風(fēng)險；而且研究對象多集中在中早期，免疫機能可能優(yōu)于血液系統(tǒng)或者其他部位來源的晚期實體腫瘤[1]。

有研究對輸液港相關(guān)感染的危險因素進行了分析。法國的一項隊列研究結(jié)果顯示，年齡>55歲、疾病嚴重程度(WHO體力評分)高、應(yīng)用腸外營養(yǎng)、置管時間長等因素可增加輸液港相關(guān)感染發(fā)生的風(fēng)險[3]；巴西的一項前瞻性研究則對患者置港當(dāng)日的白細胞、中性粒細胞、血小板的水平進行了比較，結(jié)果顯示，白細胞水平低于1 000/mm3發(fā)生相關(guān)感染的概率增加[12]；另外，置港前進行過化學(xué)治療和慢性營養(yǎng)不良均是感染增加的危險因素[12]；有研究分析了輸液港相關(guān)血流感染的預(yù)測模型，認為全腸外營養(yǎng)、使用類固醇、中性粒細胞缺乏癥、介入操作等因素能夠提示該類感染的發(fā)生[13]。

本研究中，輸液港相關(guān)感染的危險因素分析提示患者有糖尿病史將增加輸液港相關(guān)感染發(fā)生的風(fēng)險(OR=3.61, 95%CI:1.27～10.11)。可能由于高糖的環(huán)境有利于細菌生長繁殖，血漿滲透壓增高抑制了白細胞的吞噬能力，使機體對感染的抵抗力下降，而且糖尿病患者體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝紊亂，導(dǎo)致體液免疫功能失調(diào)[14]，增加了感染發(fā)生的風(fēng)險。因此，對有糖尿病史的置港患者應(yīng)有效控制其血糖水平。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，置港時間≥90 d的患者發(fā)生輸液港相關(guān)感染的風(fēng)險增加(OR=4.71, 95%CI:1.65～13.22)。大量研究顯示，導(dǎo)管的留置時間長是引起導(dǎo)管相關(guān)感染的主要危險因素之一[15]，對于輸液港留置患者也應(yīng)掌握好置港過程和導(dǎo)管維護中無菌操作技術(shù)，嚴格消毒，并密切關(guān)注穿刺部位及患者全身情況變化，有效預(yù)防和控制相關(guān)感染的發(fā)生。

另外，置港手術(shù)時間過長(≥40 min)時，輸液港相關(guān)感染的風(fēng)險也將升高，與多項研究共識中，手術(shù)部位感染的危險因素較一致[16]。因此，建議輸液港植入手術(shù)時間盡量縮短，最好控制在40 min以內(nèi)。

目前，有關(guān)輸液港相關(guān)并發(fā)癥的研究尚不多見，尤其是感染相關(guān)危險因素的研究多集中在國外報道，本文則通過開展巢式病例對照研究，著重探討輸液港相關(guān)感染的危險因素。由于研究時間相對較短，樣本量有限，僅針對乳腺癌患者開展研究；本研究在某些護理措施或治療方案等方面可能存在潛在的混雜效應(yīng)等，因此，在今后的研究中，可能需要對輸液港相關(guān)感染其他相關(guān)因素進行進一步探討。

綜上所述，輸液港在乳腺癌患者中應(yīng)用的優(yōu)勢明顯，但應(yīng)當(dāng)注重輸液港相關(guān)感染的預(yù)防與控制。應(yīng)加強對置港患者的監(jiān)測和隨訪，特別是對患有糖尿病、置管時間長、手術(shù)時間長的患者更應(yīng)密切關(guān)注。另外，在診療活動中，落實各項醫(yī)院感染防控措施，如嚴格無菌技術(shù)操作、嚴格管理抗菌藥物的使用、嚴格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生、做好導(dǎo)管的維護，有效降低輸液港相關(guān)感染的發(fā)生。