楊遠秋，劉 泉，陳長蓉，汪善華，曹啟鸞

(重慶市涪陵中心醫(yī)院，重慶 涪陵 408000)

我國圍手術期抗菌藥物使用大多存在不合理現象[1]，抗菌藥物濫用較嚴重[2]。近年來，由抗菌藥物濫用帶來的耐藥加劇、醫(yī)療費用增加、藥物毒性和過敏反應增加等一系列問題越來越受到重視[3]。為進一步規(guī)范抗菌藥物的使用，國家衛(wèi)生行政部門先后頒布《抗菌藥物臨床應用指導原則》《抗菌藥物臨床應用管理辦法》《關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等一系列指導性文件，并開展了抗菌藥物臨床應用專項整治活動。某三甲醫(yī)院于2012年1月開始對圍手術期預防性抗菌藥物的合理使用進行監(jiān)測和干預，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2011年1—12月及2016年1—12月出院的Ⅰ類切口手術患者為研究對象，2011年為干預前組，2016年為干預后組。

1.2 研究方法 設計圍手術期預防性使用抗菌藥物調查表，主要內容包括患者一般資料、手術情況、抗菌藥物使用情況等。利用杏林系統(tǒng)和HIS系統(tǒng)，每日導出前一日出院的手術患者信息，逐個病例逐項調查Ⅰ類切口手術患者是否使用抗菌藥物、使用品種、使用時機、術后療程、聯(lián)合用藥、術中追加以及病程記錄是否說明用藥理由等情況，并填寫調查表，然后按照Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性合理使用評價標準對調查結果進行統(tǒng)計、分析及評價。利用杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)控系統(tǒng)獲取手術部位感染情況。

1.3 分類、評價及診斷標準 手術切口分類依據《抗菌藥物臨床應用指導原則》[4-5]中相關標準進行。Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性合理使用評價標準參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》制訂，見表1。腹股溝疝修補術(包括補片修補術)、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術、關節(jié)鏡檢查手術、頸動脈內膜剝脫手術、顱骨腫物切除手術和白內障手術7類手術[6-7]原則上不使用抗菌藥物。手術部位感染診斷依據衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[8]。

表1 Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性合理使用評價標準Table 1 Evaluation criteria for rational antimicrobial prophylaxis in class I incision operation during peri-operative period

1.4 干預措施 該院從2012年1月開始在全院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，對圍手術期預防性抗菌藥物合理使用采取以下干預措施：(1)明確監(jiān)管部門，各科室之間按“使用率差異性、合理率一致性”的原則制定考核指標，不斷完善管理制度、監(jiān)管方案和流程。(2)實行目標責任制管理，與科主任的職務津貼和年底評優(yōu)評先掛勾，強化科主任的管理責任。(3)采用抗菌藥物合理使用管理軟件，限制圍手術期抗菌藥物品種和醫(yī)生抗菌藥物處方權限。(4)醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務部、藥學部等多部門協(xié)作，加強對臨床醫(yī)生的培訓、指導，不斷提升臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的能力和外科手術部位感染(SSI)的防控能力。(5)加強督導檢查，每月通報，嚴格考核，有獎有懲，獎懲兌現。(6)堅持以問題為導向，利用PDCA工具，持續(xù)改進。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者基本情況 干預前后兩組分別監(jiān)測Ⅰ類切口手術患者1 027、3 820例。2012年1月起對圍手術期預防性抗菌藥物合理使用采取綜合干預措施，干預前后兩組患者在性別、年齡構成上，差異無統(tǒng)計學意義(χ2值分別為0.53、5.28，均P>0.05)，兩組病例具有可比性。在手術類別構成上，由于該院眼科對適宜技術的推廣和國家對貧困白內障患者惠民政策的實施，使白內障手術明顯增加；由于腔鏡微創(chuàng)技術的普及和民營骨科醫(yī)院、婦產醫(yī)院的發(fā)展，使部分比較單純的骨科手術和婦科腔鏡手術病例流失。干預前后兩組患者手術類別比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=192.46，P<0.01)。見表2。

表2 圍手術期抗菌藥物預防性合理使用干預前后兩組患者基本情況Table 2 Basic situation of two groups of patients before and after intervention in rational peri-operative antimicrobial prophylaxis

2.2 抗菌藥物預防性使用率和合理率 綜合干預后，Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物預防性使用率以及聯(lián)合用藥率、“7類”手術患者抗菌藥物預防性使用率均明顯下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均P=0.00)；Ⅰ類切口手術患者抗菌藥物品種選擇合理率、用藥時機合理率、療程合理率、術中追加藥物合理率均上升，差異均有統(tǒng)計學意義(均P=0.00)。見表3。

表3 干預前后兩組患者圍手術期抗菌藥物預防性使用及合理情況Table 3 Peri-operative antimicrobial prophylaxis and rational use in two groups of patients before and after intervention

2.3 抗菌藥物預防性使用情況及分布 干預前，抗菌藥物預防性使用普遍，無使用指征也使用的情況高達63.23%。干預后，抗菌藥物預防性使用主要集中在心、腦等重要臟器手術，關節(jié)置換、鋼板內固定等有異物植入的手術，手術范圍大、手術時間長、污染機會增加的其他高危易感染手術，以及合并有高齡、糖尿病、免疫功能低下、營養(yǎng)不良等其他感染高危因素的Ⅰ類切口手術，未發(fā)現無指征使用的情況。干預前后比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=787.43，P<0.01)。見表4。

2.4 SSI發(fā)病率 出院患者Ⅰ類切口SSI發(fā)病率統(tǒng)計，干預前為0.32%，干預后為0.61%，干預前后比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.75，P=0.54)。

表4 干預前后Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用情況及分布[例(%)]Table 4 Antimicrobial prophylaxis and distribution in class I incision operation before and after intervention (No. of case[%])

3 討論

《抗菌藥物臨床應用指導原則》規(guī)定Ⅰ類切口手術通常不需要預防性使用抗菌藥物，僅在具有感染高危因素或手術涉及重要臟器、一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果時才考慮使用[4-5]。干預前，該院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用率高達97.18%，尤其是無指征使用的構成比高達63.23%，遠遠高于≤30%的國家要求[5]。說明臨床醫(yī)生對圍手術期抗菌藥物預防性使用的用藥指征掌控不嚴，在認識上普遍存在大量使用抗菌藥物能夠預防SSI[9]的誤區(qū)。因此，該院根據各科室收治的病種情況，為每個科室量身制定了圍手術期抗菌藥物預防性使用率。加強對臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物和預防SSI的培訓與指導，提高臨床醫(yī)生預防SSI的能力。加強對用藥指征的監(jiān)管，要求醫(yī)生在病歷中詳細記錄圍手術期預防性使用抗菌藥物的理由等情況。通過干預，抗菌藥物無指征使用率為0，無指征使用的情況顯著改善?？咕幬镱A防性使用率Ⅰ類切口手術患者由97.18%降低至21.23%，“7類”手術患者由96.33%降低至1.88%，分別達到了≤30%、≤5%的國家要求。說明加強培訓和監(jiān)管是促進圍手術期抗菌藥物預防性合理使用行之有效的措施。

干預前，該院Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防性使用相關指標的合理率很低，尤其是品種選擇、使用療程、術中追加等方面。普遍存在抗菌藥物品種選擇起點較高、使用療程長、術中追加不到位、隨意聯(lián)合用藥等不合理現象。不僅增加了患者的經濟負擔，還有可能增加耐藥菌株的產生、不良反應的發(fā)生及二重感染[10]。針對合理率普遍較低的問題，在加強監(jiān)管和考核的基礎上，該院根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定了Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性合理使用評價標準。針對術前30 min用藥落實不到位和術中追加不達標的問題，制定了術前用藥流程和多科接臺手術的術中追加流程。針對品種選擇起點過高的問題，修訂了抗菌藥物分級管理目錄，采用抗菌藥物合理使用管理軟件，限制圍手術期抗菌藥物品種和醫(yī)生抗菌藥物處方權限。通過綜合干預，Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性使用的品種選擇合理率由21.14%上升至99.38%，用藥時機合理率由76.05%上升至99.01%，術中追加藥物合理率由11.72%上升至95.18%，療程合理率由23.95%上升至99.06%，聯(lián)合用藥率由12.73%降低至0，成效顯著。

在開展圍手術期抗菌藥物預防性合理使用干預工作時，該院同時開展了SSI的目標性監(jiān)測。出院患者Ⅰ類切口SSI統(tǒng)計結果顯示，Ⅰ類切口SSI發(fā)病率2011年為0.32%，2016年為0.61%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。隨著圍手術期抗菌藥物預防性使用率的降低，該院Ⅰ類切口SSI發(fā)病率并未明顯增加，與相關研究[11-12]結果一致。說明圍手術期廣泛使用抗菌藥物并不能進一步降低Ⅰ類切口SSI發(fā)病率[13]。國內外的其他研究也表明，I類切口減少抗菌藥物預防性使用并不是發(fā)生SSI的危險因素[14-15]。甚至有研究指出，預防性使用抗菌藥物>48 h會使SSI發(fā)病率增加[16]。由此可見，加強圍手術期抗菌藥物合理使用監(jiān)管、控制抗菌藥物濫用是預防Ⅰ類切口SSI的重要措施。

綜上所述，對Ⅰ類切口手術圍手術期抗菌藥物預防性使用進行綜合干預是促進抗菌藥物預防性合理使用的有效措施[9]，也是一個長期過程[17-18]。應在嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《關于進一步加強抗菌藥物臨床應用管理規(guī)定的通知》的基礎上，繼續(xù)加強抗菌藥物合理使用及SSI防控的培訓和監(jiān)管，逐步改變過分依賴抗菌藥物的觀念[19]，不斷提高臨床醫(yī)生圍手術期抗菌藥物預防性合理使用及防控SSI的能力；繼續(xù)加強醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務部、藥學部等多部門協(xié)作，齊抓共管，共同做好圍手術期抗菌藥物預防性使用的監(jiān)管；強化科主任的管理責任；加強與臨床的溝通反饋，進一步促進預防性抗菌藥物的合理使用。