李燕華(LI Yan-hua), 韋俊杰(WEI Jun-jie), 范秉林(FAN Bing-lin), 姜炳堅(jiān)(JIANG Bing-jian)

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院，廣西 南寧 530021 )

人豬鏈球菌病是由豬鏈球菌感染人而引起的人畜共患性疾病，世界動(dòng)物衛(wèi)生組織將豬鏈球菌病列為B類(lèi)疫病[1-2]，我國(guó)將其列為二類(lèi)動(dòng)物疫病[3]。人顱內(nèi)豬鏈球菌感染通常表現(xiàn)為化膿性腦膜炎，伴有耳聾、運(yùn)動(dòng)功能紊亂，重癥患者發(fā)生中毒性休克綜合征，導(dǎo)致多臟器衰竭及死亡[1-4]。豬鏈球菌是重要的人畜共患病原菌，其感染病例在世界范圍內(nèi)廣泛分布。自20世紀(jì)50年代以來(lái)，由豬鏈球菌引發(fā)的豬鏈球菌病在所有養(yǎng)豬業(yè)發(fā)達(dá)的國(guó)家均有報(bào)道，以北歐和東南亞地區(qū)最為突出，該病也已成為我國(guó)養(yǎng)豬場(chǎng)最常見(jiàn)的細(xì)菌性傳染病之一[2-3]。近幾年雖很少發(fā)生人群疫情暴發(fā)，但仍有散發(fā)病例出現(xiàn)。本文對(duì)某院2013—2015年收治的經(jīng)臨床和病原學(xué)檢查確診的5例豬鏈球菌腦膜炎患者的臨床資料進(jìn)行分析，以期為該病的早期診斷和治療提供依據(jù)。

1 病歷資料

1.1 病史 2013—2015年該院共收治經(jīng)臨床和病原學(xué)檢查確診的豬鏈球菌腦膜炎患者5例。其中男性4例，女性1例；年齡40～64歲，平均年齡(52.4±4.5)歲。1例女性為企業(yè)干部，4例男性患者均為農(nóng)民。其中1例發(fā)病前曾接觸病死豬，其余4例患者家屬否認(rèn)發(fā)病前食用過(guò)牛羊肉及牛奶等，發(fā)病前1周內(nèi)未與病死豬及其制品接觸，家中亦無(wú)喂養(yǎng)、宰殺、掩埋病死豬史。5例患者家庭成員及周?chē)芮薪佑|者均未發(fā)現(xiàn)類(lèi)似病例。本組患者均為急性起病，以頭痛為首發(fā)癥狀，合并發(fā)熱、嘔吐癥狀的患者3例，腰痛2例，聽(tīng)力下降3例，精神癥狀及意識(shí)障礙3例，腦梗死1例。查體有腦膜刺激征陽(yáng)性。見(jiàn)表1。

表1 5例豬鏈球菌腦膜炎患者臨床資料

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 4例患者血白細(xì)胞均增高(3例有明顯增高)。入院后1～4 d內(nèi)行腦脊液檢查，腦脊液培養(yǎng)豬鏈球菌陽(yáng)性率為100%；蛋白質(zhì)均異常增高(1 920～2 787 mg/L)；葡萄糖明顯減少(0.33～0.96 mmol/L)，氯化物基本正常。5例患者顱內(nèi)壓均明顯增高。見(jiàn)表2。5例患者腦脊液培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)結(jié)果均相似，主要敏感藥物：青霉素、氨芐西林、頭孢噻肟、頭孢曲松、左氧氟沙星、萬(wàn)古霉素、氯霉素等，見(jiàn)表3。

表2 5例豬鏈球菌腦膜炎患者外周血、腦脊液及顱內(nèi)壓檢測(cè)結(jié)果

表3 5例豬鏈球菌腦膜炎患者腦脊液培養(yǎng)藥敏結(jié)果

1.3 影像學(xué)檢查 5例患者頭顱CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。入院后行頭顱MRI+MRA+MRV+增強(qiáng)檢查，其中3例未見(jiàn)異常，1例雙側(cè)大腦半球硬腦膜增厚并強(qiáng)化，1例合并右側(cè)顳頂葉腦梗死。

1.4 治療及預(yù)后 依據(jù)患者病情、藥敏結(jié)果并參考既往的研究予以頭孢曲松、左氧氟沙星(可樂(lè)必妥)聯(lián)合地塞米松抗感染治療[1, 4-10]，同時(shí)結(jié)合病情予以減輕腦水腫、腦保護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。治療1 W后，復(fù)查腦脊液和血培養(yǎng)結(jié)果均提示為陰性，除合并腦梗死患者預(yù)后較差外，其余4例患者3 W后病情平穩(wěn)。2個(gè)月后電話(huà)隨訪(fǎng)患者家屬，2例(病例1、2)遺留有聽(tīng)力障礙，1例(病例3)反應(yīng)遲鈍，1例(病例5)視野缺損，病例4患者的臨床癥狀基本好轉(zhuǎn)。

2 討論

豬鏈球菌是重要的人畜共患病原菌，主要存在于正常豬的鼻子、扁桃體、上呼吸道等部位，無(wú)癥狀攜帶被認(rèn)為是豬鏈球菌傳播和擴(kuò)散的重要原因之一[1-2]。從事豬相關(guān)產(chǎn)業(yè)的人員是感染高危人群。有研究[2-4]指出豬鏈球菌血清Ⅱ型可在4℃冷藏的生肉中存活42 d，在52℃水中存活2 h，在60℃水中能存活10 min，但在煮沸的水中立即死亡。故部分患者近期雖無(wú)病豬接觸史，可因進(jìn)食未煮熟的已感染豬鏈球菌病豬的肉或血液制品，從而感染豬鏈球菌。主要感染途徑為接觸皮膚破損的傷口或眼結(jié)膜。豬鏈球菌經(jīng)皮膚或黏膜的傷口進(jìn)入血液循環(huán)，在血液中迅速繁殖和生長(zhǎng)，嚴(yán)重感染可并發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能衰竭[5-7]。1968年丹麥學(xué)者[8]首次報(bào)道3例人感染豬鏈球菌導(dǎo)致腦膜炎或嚴(yán)重?cái)⊙Y病例。1949年吳德等[3]首次報(bào)道我國(guó)豬鏈球菌病疫情。大多數(shù)豬鏈球菌感染報(bào)道為散發(fā)病例，2005年四川省暴發(fā)豬鏈球菌感染病例較為罕見(jiàn)[9]。但目前尚無(wú)證據(jù)表明人豬鏈球菌病能在人與人之間傳播。

本病的流行特征還不完全清楚。人豬鏈球菌病常伴隨豬群中鏈球菌病的暴發(fā)而高度散發(fā)，常發(fā)生于夏季。豬群中豬鏈球菌感染的擴(kuò)散可能與高溫潮濕的環(huán)境密切相關(guān)，可能是間接導(dǎo)致人感染豬鏈球菌夏季發(fā)病增加的因素。而且人豬鏈球菌病與職業(yè)有關(guān)，從事豬的養(yǎng)殖或者參與豬的屠宰、加工、配送、銷(xiāo)售及烹調(diào)的人員均屬高危人群，尤其是宰殺病(死)豬者危險(xiǎn)性更大[10]。本組患者均為急性起病，以頭痛、發(fā)熱、嘔吐、聽(tīng)力下降、精神異常和意識(shí)障礙為主要首發(fā)癥狀，1例發(fā)病前曾接觸病死豬，其余4例患者均否認(rèn)從事豬相關(guān)產(chǎn)業(yè)，無(wú)病豬接觸史，故考慮非職業(yè)范圍接觸，可能與進(jìn)食未煮熟的豬鏈球菌病豬的肉或血液制品有關(guān)。

本組5例患者起病形式均為急性起病，臨床表現(xiàn)輕重不一，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀明顯，果斷行腰椎穿刺抽取腦脊液、靜脈血送檢培養(yǎng)，為后續(xù)的治療爭(zhēng)取了時(shí)間，該點(diǎn)非常重要，也是本組患者好轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。5例患者腦脊液檢查提示顱內(nèi)壓均明顯增高，有3例符合典型的化膿性腦膜炎的腦脊液改變，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)均為陽(yáng)性。5例患者頭顱CT檢查均未見(jiàn)異常，而頭顱MRI比CT更為敏感，可顯示明顯的腦膜增厚、強(qiáng)化和梗死病灶。由此可見(jiàn)，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者的職業(yè)、接觸史和病史，結(jié)合外周血和腦脊液檢查及頭顱MRI掃描，對(duì)豬鏈球菌腦膜炎的早期診斷具有重要意義，而確診仍主要依靠腦脊液的病原學(xué)檢查。

確診為豬鏈球菌腦膜炎后，首先進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療，一般常選用能透過(guò)血腦屏障的抗菌藥物。目前對(duì)豬鏈球菌抗菌效果好的抗菌藥物主要有青霉素、氨芐西林、第三、四代頭孢菌素[11]。本組患者依據(jù)藥敏結(jié)果予以頭孢曲松、左氧氟沙星聯(lián)合地塞米松抗炎治療，其中有3例患者在7 d后基本好轉(zhuǎn)，復(fù)查腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)為陰性，提示病原學(xué)檢測(cè)和藥敏試驗(yàn)對(duì)早期診斷和指導(dǎo)臨床用藥非常關(guān)鍵。3 W后部分患者除遺留聽(tīng)力障礙、反應(yīng)遲鈍(不包括合并腦梗死患者)，其余患者臨床癥狀和體征消失。因豬鏈球菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物敏感，但不同地區(qū)的菌株敏感性有差異，需根據(jù)當(dāng)?shù)厮幬锩舾行栽囼?yàn)選擇有效抗菌藥物進(jìn)行治療。

豬鏈球菌分為35個(gè)血清型，引起人類(lèi)感染最常見(jiàn)的是豬鏈球菌2型[7]。臨床表現(xiàn)以腦膜炎型最常見(jiàn)，主要引起化膿性腦膜炎，常并發(fā)第8對(duì)顱神經(jīng)的損害，表現(xiàn)為共濟(jì)失調(diào)和聽(tīng)力障礙。本次報(bào)告的病例顯示，2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重的聽(tīng)力下降。國(guó)外研究報(bào)道豬鏈球菌腦膜炎患者聽(tīng)力損害率高于其他細(xì)菌性腦膜炎[12]，已有研究發(fā)現(xiàn)豬鏈球菌導(dǎo)致聽(tīng)力下降，可能是通過(guò)外毒素溶解于淋巴液，由耳蝸導(dǎo)水管進(jìn)入耳蝸形成化膿性迷路炎[13]。值得注意的是，本組資料有1例患者，男性，51歲，既往無(wú)高血壓、糖尿病和冠心病史，無(wú)吸煙史，以“頭痛和意識(shí)障礙半天”急診收入院，血和腦脊液培養(yǎng)均為豬鏈球菌陽(yáng)性，頭顱MRI檢查提示右側(cè)顳頂葉大面積腦梗死，推測(cè)患者可能為細(xì)菌毒素和重癥感染的雙重作用，導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，使血液處于高凝狀態(tài)，導(dǎo)致腦血栓形成；患者預(yù)后出現(xiàn)視野缺損與損傷顳葉病灶有關(guān)。

因此，為預(yù)防人豬鏈球菌感染，高危人群應(yīng)提高預(yù)防意識(shí)，學(xué)會(huì)自我防護(hù)，疑似豬鏈球菌感染時(shí)應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢查，普通人群應(yīng)重視飲食衛(wèi)生。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)豬鏈球菌病的防控及診治相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，對(duì)臨床出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等的患者提高警惕，及時(shí)進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，為豬鏈球菌腦膜炎的早期診治提供幫助。