符永華，王 蘭，陳翠云

(?？谑械谌嗣襻t(yī)院, 海南 ?？?571100)

重癥顱腦損傷是神經(jīng)外科常見的急危重癥，在急救和護(hù)理操作中極易導(dǎo)致患者發(fā)生肺部感染。有研究[1-2]表明，重癥顱腦損傷患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高達(dá)19.9%～33.50%。嚴(yán)重的肺部感染易誘發(fā)患者呼吸功能降低及全身感染，加重基礎(chǔ)疾病，甚至危及患者生命[3-4]。因此，加強對重癥顱腦損傷并發(fā)肺部感染的危險因素研究，并提出相應(yīng)的預(yù)防措施具有重要的臨床意義。本研究對重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的病原菌分布及危險因素進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的護(hù)理措施，為有效地預(yù)防和控制醫(yī)院獲得性肺炎提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2012年1月—2017年6月?？谑械谌嗣襻t(yī)院顱腦外科收治的重癥顱腦損傷患者。重癥顱腦損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考中國神經(jīng)外科重癥患者感染診治專家共識(2017)[5]。根據(jù)是否發(fā)生肺部感染將患者分為肺部感染組和無肺部感染組。肺部感染的診斷參照衛(wèi)生部2001年發(fā)布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。排除入院48 h內(nèi)死亡或自動出院以及入院時已感染的患者。

1.2 研究方法 采用回顧性研究方法，在查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)并結(jié)合專家意見的基礎(chǔ)上設(shè)計重癥顱腦損傷患者調(diào)查問卷。調(diào)查員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，通過查閱病歷填寫調(diào)查表，最終將數(shù)據(jù)分類編碼輸入計算機(jī)，所有數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人審查核對。調(diào)查內(nèi)容包括年齡、性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、手術(shù)持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、氣管切開、誤吸、藥物使用情況、留置引流管、格拉斯哥昏迷(GCS)評分、急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分Ⅱ(APACHE Ⅱ評分)、肺部感染情況等。

1.3 病原菌鑒定 所有肺部感染患者用痰液收集器于氣管內(nèi)置入無菌吸痰管吸取深部痰液進(jìn)行病原菌培養(yǎng)。每例患者送痰培養(yǎng)3次，取痰過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作。菌株鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK-60全自動細(xì)菌分析儀，培養(yǎng)基在35℃孵育18～24 h。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以百分率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用單因素分析重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的相關(guān)危險因素，并篩選出有統(tǒng)計學(xué)意義的因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析。應(yīng)用受試者工作特征ROC曲線評價logistic回歸模型的預(yù)測效果。P≤0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況 2012年1月—2017年6月共收治重癥顱腦損傷患者418例，其中男性240例，女性178例；年齡18～76歲，平均(48.4±6.7)歲；住院時間7～40 d，平均(16.5±2.5)d。418例患者中硬膜下血腫185例，腦內(nèi)血腫105例，腦組織挫傷82例，腦干損傷46例。

2.2 肺部感染情況 418例重癥顱腦損傷患者中，肺部感染組152例，無肺部感染組266例。肺部感染發(fā)病率36.4%(152/418)，其中單一感染109例(占71.7%)，混合感染43例(占28.3%)。肺部感染多發(fā)生于入院后7～20 d，平均(12.0±2.5)d。

2.3 肺部感染病原菌分布 152例肺部感染患者共分離病原菌168株，其中革蘭陰性菌112株，占66.7%；革蘭陽性菌42株，占25.0%；真菌14株，占8.3%。見表1。

表1 重癥顱腦外傷患者肺部感染病原菌分布Table 1 Distribution of pathogens causing PI in patients with severe craniocerebral injury

2.4 重癥顱腦損傷患者肺部感染的單因素分析 肺部感染組與無肺部感染組的年齡、手術(shù)持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、氣管切開、留置引流管、誤吸、糖皮質(zhì)激素使用時間、GCS評分及APACHE Ⅱ評分比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。兩組的性別、基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式、使用免疫抑制劑及抗菌藥物比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 重癥顱腦損傷患者肺部感染的單因素分析[例(%)]Table 2 Univariate analysis on PI in patients with severe craniocerebral injury (No. of cases [%])

2.5 重癥顱腦損傷患者肺部感染的多因素分析 以肺部感染為因變量(肺部感染組：Y=1，無肺部感染組：Y=0)，將單因素有統(tǒng)計學(xué)意義的因素：年齡、手術(shù)持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、氣管切開、留置引流管、誤吸、糖皮質(zhì)激素使用時間、GCS評分及APACHE Ⅱ評分為自變量(自變量賦值方式見表3)，按α=0.05水平將該9個因素進(jìn)行多因素logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)手術(shù)持續(xù)時間≥4 h、機(jī)械通氣時間≥7 h、有氣管切開、留置引流管、GCS評分<5分及APACHEⅡ評分≥18分是重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的獨立危險因素。見表4。

表3 自變量賦值方式Table 3 Assignment of independent variables

2.6 ROC曲線評價logistic回歸模型的預(yù)測效果 采用logistic逐步回歸分析的結(jié)果建立logistic回歸預(yù)測模型，并采用ROC曲線評價模型效果，其結(jié)果顯示ROC曲線下面積(AUC)及95%CI為0.928(0.865～0.993)，與機(jī)會線下的面積比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=9.426，P<0.001)，說明所建立的預(yù)測模型效果較好，能較為準(zhǔn)確的預(yù)測肺部感染發(fā)生的影響因素。見圖1。

3 討論

重癥顱腦損傷患者由于手術(shù)時間長，操作難度大，多需氣管插管或氣管切開進(jìn)行機(jī)械通氣治療，加上患者機(jī)體免疫力低下，極易誘發(fā)肺部感染。本研究顯示，418例重癥顱腦損傷患者中肺部感染的發(fā)病率為36.4%。152例肺部感染患者共分離病原菌168株，以革蘭陰性菌(66.7%)和革蘭陽性菌(25.0%)為主，與既往研究結(jié)果相似[6-7]。

多項研究[8-9]表明，了解重癥顱腦損傷患者肺部感染的危險因素，并采取有效的干預(yù)措施，對促進(jìn)患者康復(fù)及提高生存質(zhì)量具有重要意義。本研究顯示，手術(shù)持續(xù)時間≥4 h、機(jī)械通氣時間≥7 h、有氣管切開、留置引流管、GCS評分<5分及APACHEⅡ評分≥18分是重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的獨立危險因素。重癥顱腦損傷手術(shù)過程復(fù)雜、需插管全麻，手術(shù)持續(xù)時間≥4 h是患者發(fā)生肺部感染的重要因素，其OR值最高，達(dá)5.837。分析其原因可能是手術(shù)時插管全麻后呼吸道纖毛運動減弱，咽喉部肌肉麻痹，呼吸道分泌物不能正常排除，易造成口鼻咽部分泌物及胃腸反流物的誤吸，進(jìn)而加大肺部感染的風(fēng)險。嵇曉紅等[10]研究也表明，手術(shù)持續(xù)時間>3 h是患者術(shù)后發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險因素，手術(shù)持續(xù)時間越長，發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的可能性越大。機(jī)械通氣可導(dǎo)致患者氣道黏膜受損，機(jī)械通氣時間越長，越容易帶入外來致病菌，機(jī)械通氣時間≥7 d的患者發(fā)生肺部感染的危險性增加2.172倍。有文獻(xiàn)[11]報道，進(jìn)行機(jī)械通氣治療的患者較未接受者發(fā)生醫(yī)院獲得性肺炎的危險增加，機(jī)械通氣每增加1 d，肺部感染發(fā)生的危險增加1%～3%。氣管切開為病原體入侵下呼吸道提供重要的途徑，進(jìn)而加大肺部感染的風(fēng)險。同時，氣管切開易造成呼吸道的防御屏障受損，使細(xì)菌的侵入增加肺部感染的概率。方旭等[12]研究發(fā)現(xiàn)，氣管切開破壞了呼吸道正常的防御功能，是影響神經(jīng)外科手術(shù)患者醫(yī)院感染的首要因素。重癥顱腦損傷患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)免疫功能受抑制，機(jī)體抗感染能力下降，留置引流管增加了感染途徑和機(jī)會，使肺部感染危險性進(jìn)一步增加。王濤等[13]研究顯示，神經(jīng)外科術(shù)后留置引流管是顱內(nèi)感染的危險因素。GCS評分常用于腦功能障礙和昏迷嚴(yán)重程度的客觀評價，本研究中GCS評分<5分是肺部感染的危險因素，與畢堃等[14]研究結(jié)果基本一致。APACHE Ⅱ評分是反映疾病嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)，本研究中APACHEⅡ評分≥18分是肺部感染的危險因素。國外研究也發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分能作為患者醫(yī)院感染的早期預(yù)警指標(biāo)[15]。

表4 顱腦損失患者肺部感染多因素logistic回歸分析Table 4 Multivariate logistic regression analysis on PI in patients with craniocerebral injury

圖1 評價logistic回歸模型的ROC曲線Figure 1 ROC curve for evaluating logistic regression model

針對以上危險因素我們采取的預(yù)防措施主要有：(1)加強基礎(chǔ)知識和基本技能的培訓(xùn)，提高醫(yī)療和護(hù)理質(zhì)量，保障患者安全。(2)積極診治原發(fā)疾病，合理降低顱內(nèi)壓，促使患者早日康復(fù)。(3)采用鼻飼和靜脈營養(yǎng)支持增強患者機(jī)體免疫力。(4)意識障礙和吞咽困難患者按需吸痰、翻身拍背、振動排痰、體位引流，以減少氣道分泌物淤滯，保持氣道通暢，改善肺功能。(5)及時行氣管切開，合理實施機(jī)械通氣治療，控制機(jī)械通氣時間，避免呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生和加重。(6)加強口腔護(hù)理，清除患者部分口咽部定植菌。(7)加強醫(yī)護(hù)人員的無菌操作意識，與患者呼吸道直接接觸的各種管道、器械盡量避免污染，防止交叉感染。(8)加強對病房環(huán)境的清潔和消毒，定期對病房環(huán)境進(jìn)行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。(9)合理預(yù)防性使用抗菌藥物。翟紅燕等[16]研究也認(rèn)為，有效落實預(yù)防與控制措施可降低重癥顱腦損傷患者肺部感染的發(fā)病率。

綜上所述，影響重癥顱腦損傷患者發(fā)生肺部感染的高危因素包括手術(shù)持續(xù)時間、機(jī)械通氣時間、氣管切開、留置引流管、GCS評分及APACHEⅡ評分，感染病原菌多為革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌，對存在肺部感染危險因素的患者，應(yīng)盡早制定預(yù)防措施并及時控制，以降低患者發(fā)生肺部感染的概率。