李 飛，鄧 波，朱世琴，李顯蓉

(1 西南醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院，四川 瀘州 646000；2 西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

尿路感染是臨床上常見(jiàn)的感染類型之一，約占醫(yī)院感染的40%[1]。而其中高達(dá)70%的尿路感染又與留置導(dǎo)尿管直接相關(guān)，即導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(catheter-associated urinary tract infection, CAUTI)[2]。CAUTI是指患者留置導(dǎo)尿管后，或者拔除導(dǎo)尿管48 h內(nèi)發(fā)生的泌尿系統(tǒng)感染[3]。CAUTI一旦發(fā)生，輕者引起泌尿系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，增加患者的不舒適感；嚴(yán)重時(shí)還會(huì)出現(xiàn)治療無(wú)效、反復(fù)感染以及感染擴(kuò)散，延緩病情恢復(fù)，增加治療難度，給患者以及醫(yī)療機(jī)構(gòu)都帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。鑒于在對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行早期識(shí)別和及時(shí)干預(yù)的基礎(chǔ)上，有65%～70%的CAUTI可以有效預(yù)防[5],當(dāng)前眾多的臨床工作者就CAUTI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了相關(guān)探討，但是各研究間所涉及的危險(xiǎn)因素不盡相同，目前也未見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)其進(jìn)行系統(tǒng)總結(jié)。因此，本研究收集了近十年來(lái)國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)CAUTI危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究，旨在通過(guò)Meta分析的方法明確CAUTI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，為其有效預(yù)防提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、萬(wàn)方、維普、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)，以及PubMed等數(shù)據(jù)庫(kù)2007—2017年公開(kāi)發(fā)表的病例對(duì)照研究，不包括未公開(kāi)出版發(fā)行或刊登的灰色文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法，中文檢索詞包括尿管、尿路、泌尿系統(tǒng)、 留置導(dǎo)尿、感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染、影響因素or相關(guān)因素or危險(xiǎn)因素；英文檢索詞為urinary catheter、urinary tract、urinary system、catheterization、infection、catheter-associated urinary tract、influencing factor OR、risk factor OR、relevant factor，兩名研究者按照以上策略在各數(shù)據(jù)庫(kù)獨(dú)立進(jìn)行檢索，并輔以手工檢索和文獻(xiàn)追溯法，意見(jiàn)分歧時(shí)由雙方討論或咨詢第三位研究人員決定。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)文獻(xiàn)類型：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于CAUTI危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究，研究所涉及的樣本量不少于50例，檢索語(yǔ)言為中英文，時(shí)間為2007—2017年。(2)CAUTI診斷依據(jù)：國(guó)內(nèi)參照衛(wèi)生部CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即滿足2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]或《2010年導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)》[7]的任一標(biāo)準(zhǔn)即可。國(guó)外參照美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心2009年頒布的CAUTI診斷與治療實(shí)踐指南[8]。(3)研究對(duì)象：在院期間接受過(guò)留置導(dǎo)尿管的住院患者，以是否發(fā)生CAUTI為標(biāo)準(zhǔn)分為病例組(CAUTI組)和對(duì)照組(非CATUI組)，研究?jī)?nèi)容為CAUTI的危險(xiǎn)因素。(4)結(jié)局指標(biāo)：原始文獻(xiàn)采用多因素logistic回歸分析，文獻(xiàn)提供CAUTI危險(xiǎn)因素的OR值及其95%CI，或經(jīng)計(jì)算可獲得OR值及其95%CI。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) (1)非病例對(duì)照研究、樣本量<50；(2)不符合文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)中CAUTI的診斷標(biāo)準(zhǔn)，或?qū)ξｋU(xiǎn)因素的定義與納入的大部分研究不一致；(3)患者入院時(shí)已留置導(dǎo)尿管或?qū)蚬苤萌肭耙呀?jīng)存在尿路感染；(4)未對(duì)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理或統(tǒng)計(jì)方法應(yīng)用不當(dāng)，原始數(shù)據(jù)不完整，不能提取OR值及95%CI或不能實(shí)現(xiàn)轉(zhuǎn)化者；(5)重復(fù)報(bào)道的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取 資料提取由兩名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì)，不一致時(shí)及時(shí)核查原始資料。主要提取內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、研究設(shè)計(jì)類型(匹配類型)、科室分布、樣本量(病例組/對(duì)照組)、危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)因素的OR值及其95%CI等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 采用觀察性研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)[9]，對(duì)納入文獻(xiàn)研究人群的選擇、組間可比性、暴露因素的測(cè)量3個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，滿分為9分，評(píng)分≥8分為高質(zhì)量文獻(xiàn)，7分為較高質(zhì)量文獻(xiàn)，6 分及以下為中等或偏低質(zhì)量文獻(xiàn)。兩名研究者分別按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。若意見(jiàn)出現(xiàn)分歧，則經(jīng)討論決定，難以達(dá)成一致時(shí)咨詢第三方。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 (1)效應(yīng)量合并：采用Revman 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，對(duì)危險(xiǎn)因素的OR值及其95%CI進(jìn)行定量合并。若原始數(shù)據(jù)值提供OR值及其95%CI，或β值及其95%CI,則將原始數(shù)據(jù)進(jìn)行轉(zhuǎn)化，得出效應(yīng)量(ES=InOR=β)和效應(yīng)量的標(biāo)準(zhǔn)誤[SE=(In區(qū)間上限-In區(qū)間下限)/3.92],然后通過(guò)軟件進(jìn)行合并。(2)異質(zhì)性檢驗(yàn):各研究間的異質(zhì)性采用χ2檢驗(yàn)結(jié)合I2進(jìn)行判斷，若P>0.05,I2<50%,表明各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性，選擇固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；若P≤0.05,I2≥50%,表明各研究之間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，同時(shí)進(jìn)行敏感性分析并判斷異質(zhì)性來(lái)源。(3)敏感性分析：本研究通過(guò)改變效應(yīng)模型、逐一剔除研究、按科室是否為重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)等多種方式，對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行敏感性分析，以評(píng)估合并結(jié)果的穩(wěn)定性。(4)發(fā)表偏倚的判斷：通過(guò)漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚，如各研究因素的漏斗圖分布較為集中和對(duì)稱，表明研究的偏倚控制較好。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)539篇，其中中文文獻(xiàn)377篇，英文文獻(xiàn)162篇。初步閱讀文章標(biāo)題、摘要和關(guān)鍵詞內(nèi)容后排除433篇，對(duì)余下可能符合入選標(biāo)準(zhǔn)的106篇文獻(xiàn)，進(jìn)一步閱讀全文，并嚴(yán)格按照納入排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，因文獻(xiàn)類型不符合、CAUTI診斷標(biāo)準(zhǔn)與本研究設(shè)定不一致、不能提取相關(guān)結(jié)局指標(biāo)以及結(jié)局指標(biāo)未進(jìn)行多因素分析排除96篇，最終納入文獻(xiàn)10篇，其中中文文獻(xiàn)6篇[10-15]，英文文獻(xiàn)4篇[16-19]。見(jiàn)圖1。

圖1 CAUTI危險(xiǎn)因素的Meta分析文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1Flow chart of literatures screen for Meta analysis on risk factors for CAUTI

2.2 納入文獻(xiàn)基本特征及方法學(xué)質(zhì)量 納入的10篇文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，累計(jì)樣本量2 652例(其中CAUTI組723例，非CAUTI組1 929例)。所有文獻(xiàn)均按照NOS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分，結(jié)果顯示，6篇[10,12,14-15,18-19]評(píng)分在8分及以上(高質(zhì)量)，4篇[11,13,16-17]評(píng)分為7分(較高質(zhì)量)，說(shuō)明納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好。危險(xiǎn)因素通過(guò)回顧病例資料，根據(jù)各文獻(xiàn)所研究危險(xiǎn)因素的一致性進(jìn)行確定。本研究將留置導(dǎo)尿管時(shí)間、年齡、性別、糖尿病、抗菌藥物使用、意識(shí)障礙、置管次數(shù)≥2次7項(xiàng)危險(xiǎn)因素納入最后的分析。見(jiàn)表1。

表1 CAUTI危險(xiǎn)因素的Meta分析納入文獻(xiàn)一般特征Table 1 General characteristics of included literatures in Meta analysis on risk factors for CAUTI

2.3 CAUTI危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果 對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，結(jié)果顯示涉及留置導(dǎo)尿管時(shí)間、年齡≥60歲、性別、抗菌藥物使用的相關(guān)文獻(xiàn)各組均存在異質(zhì)性(均P<0.05,I2>50%),故選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；而以糖尿病、意識(shí)障礙、置管次數(shù)≥2次為危險(xiǎn)因素的相關(guān)文獻(xiàn)各組均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性(均P>0.05,I2<50%)，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析。合并結(jié)果顯示，7個(gè)危險(xiǎn)因素中，除性別、抗菌藥物使用兩個(gè)危險(xiǎn)因素的合并結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)之外，其他因素的合并結(jié)果均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。留置導(dǎo)尿管時(shí)間、年齡≥60歲、糖尿病、意識(shí)障礙、置管次數(shù)≥2次是CAUTI的主要危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 CAUTI危險(xiǎn)因素的Meta分析Table 2 Meta analysis on risk factors for CAUTI

2.4 敏感性分析 分別采用固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)兩種模型對(duì)CAUTI的7項(xiàng)危險(xiǎn)因素合并OR值及其95%CI進(jìn)行計(jì)算。其中年齡≥60歲和抗菌藥物使用2項(xiàng)危險(xiǎn)因素在固定效應(yīng)模型下95%CI不包括無(wú)效值1，在隨機(jī)效應(yīng)模型下95%CI包括1，而性別因素在兩種模型下95%CI均包含無(wú)效值1。其余各項(xiàng)危險(xiǎn)因素在兩種模型下的合并結(jié)果均未見(jiàn)明顯差異，合并結(jié)果基本穩(wěn)定。見(jiàn)表3。另外，通過(guò)對(duì)每一個(gè)危險(xiǎn)因素的納入文獻(xiàn)進(jìn)行逐一剔除，結(jié)果顯示各危險(xiǎn)因素的OR值變化不大，合并結(jié)果與未剔除文獻(xiàn)時(shí)基本一致。共有4篇研究[10-11，16-17]涉及ICU，累計(jì)1 145例患者，經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，其導(dǎo)尿管留置時(shí)間的合并OR及其95%CI為1.11(1.0～1.23)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)。

表3 兩種模型對(duì)CAUTI危險(xiǎn)因素的敏感情況Table 3 Sensitivity analysis on risk factors for CAUTI by two models

2.5 發(fā)表偏倚 當(dāng)Meta分析的文獻(xiàn)個(gè)數(shù)≥10個(gè)時(shí)，采用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚的判斷。本研究將有導(dǎo)尿管留置時(shí)間此指標(biāo)的納入文獻(xiàn)做漏斗圖分析，結(jié)果顯示不對(duì)稱，提示存在一定程度的發(fā)表偏倚。見(jiàn)圖2。

圖2 導(dǎo)尿管留置時(shí)間發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)Figure 2 Publication bias of catheter indwelling time

3 討論

3.1 準(zhǔn)確把握留置導(dǎo)尿管適應(yīng)證，及早拔除無(wú)需留置的導(dǎo)尿管 共有10篇文獻(xiàn)[10-19]分析了留置導(dǎo)尿管時(shí)間與CAUTI發(fā)生率的關(guān)系。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，合并結(jié)果顯示：導(dǎo)尿管留置時(shí)間的延長(zhǎng)可增加CAUTI發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[OR及95%CI：1.57(1.33～1.83),P<0.001]；另外，如果置管次數(shù)≥2次，發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)將增加1.60倍。但由于各納入文獻(xiàn)對(duì)導(dǎo)尿管留置時(shí)間的定義標(biāo)準(zhǔn)不一致，故進(jìn)行亞組分析。有3篇文獻(xiàn)[10,13-14]以5 d作為導(dǎo)尿管留置時(shí)間的分界標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥5 d時(shí)，該因素的合并OR及其95%CI為2.28(1.01～5.15)；另有3篇文獻(xiàn)[11-12,15]將7 d作為導(dǎo)尿管留置時(shí)間的分界標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間≥7 d，其合并OR及95%CI為1.72(0.91～3.25)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。由此可見(jiàn)，隨著導(dǎo)尿管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，CAUTI發(fā)生的危險(xiǎn)性隨之增加，但是當(dāng)導(dǎo)尿管留置時(shí)間超過(guò)7 d后，未見(jiàn)該風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)增長(zhǎng)，與既往研究結(jié)果不一致[20-21]，考慮原因?yàn)楦餮芯克O(shè)置的觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)相對(duì)較短，感染結(jié)局尚不能充分顯現(xiàn)，必然影響對(duì)最終結(jié)果的判斷。正常情況下，泌尿系統(tǒng)是一個(gè)無(wú)菌的環(huán)境，而留置導(dǎo)尿管作為一項(xiàng)侵入性操作，對(duì)尿道環(huán)境造成持續(xù)破壞，同時(shí)與致病菌的逆行性感染直接相關(guān)[22]。另外，隨著導(dǎo)尿管留置時(shí)間的延長(zhǎng)，生物膜形成的風(fēng)險(xiǎn)性就越高[23]。生物膜為微生物、有機(jī)物以及無(wú)機(jī)物聚集繁殖形成的微菌落，該菌落使得常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)困難，對(duì)抗菌藥物敏感性降低，是導(dǎo)致CAUTI高發(fā)性和反復(fù)性的重要原因[24]。因此，在患者一般狀況允許的前提下，盡早拔除無(wú)需留置的導(dǎo)尿管，能從根本上減少尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，此觀點(diǎn)在CAUTI預(yù)防管理的各指南文件中均有所體現(xiàn)[25-26]。美國(guó)疾病控制與預(yù)防中心建議根據(jù)臨床指征決定是否拔除導(dǎo)尿管，如尿路感染、導(dǎo)尿管阻塞或脫出、無(wú)菌性或密閉性被破壞等[11]。另有研究[27]強(qiáng)調(diào)，護(hù)理人員應(yīng)每日評(píng)估留置導(dǎo)尿管的必要性，準(zhǔn)確把握留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證：如尿路阻塞或急性尿潴留、神經(jīng)源性膀胱引起尿液滯留、患者需長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)等。導(dǎo)尿管的留置和拔除均應(yīng)當(dāng)按照留置導(dǎo)尿管的適應(yīng)證進(jìn)行操作，以減少不必要的導(dǎo)尿管留置，縮短留置時(shí)間，從根本上降低感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 明確高危人群，加強(qiáng)重點(diǎn)管理 患者某些不可改變的內(nèi)在因素可能會(huì)增加CAUTI發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，納入原始文獻(xiàn)研究結(jié)果表明，患者性別、年齡≥60歲、合并糖尿病和意識(shí)障礙是CAUTI的危險(xiǎn)因素。本研究通過(guò)Meta分析結(jié)果顯示，性別因素在固定效應(yīng)和隨機(jī)效應(yīng)兩種模型下95%CI均包含無(wú)效值1，合并結(jié)果無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.65)，因此，本研究未能驗(yàn)證患者性別與CAUTI的相關(guān)性?？紤]原因是涉及性別因素的原始文獻(xiàn)[13,16-18]未對(duì)重要混雜因素進(jìn)行匹配，因此，不能排除其他因素的干擾。既往研究[28]指出，由于男女尿道解剖結(jié)構(gòu)不同，女性患者尿道相對(duì)短直且鄰近陰道和肛門，相比男性更容易出現(xiàn)尿道的逆行性感染。若合并為老年患者，由于隨著年齡增長(zhǎng),泌尿系統(tǒng)的解剖屏障和生理功能逐漸下降,女性常因骨盆底肌肉松弛而出現(xiàn)膀胱膨出、尿失禁、尿潴留,感染風(fēng)險(xiǎn)增加[29]。對(duì)于年齡≥60歲的留置導(dǎo)尿管患者，本研究顯示其合并OR及95%CI為2.24(1.09,4.59)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)，由此可見(jiàn)老年是尿路感染風(fēng)險(xiǎn)重要危險(xiǎn)因素。另外，有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病史會(huì)在一定程度上增加感染風(fēng)險(xiǎn)，本研究將糖尿病危險(xiǎn)因素納入綜合分析，結(jié)果顯示，罹患糖尿病的患者發(fā)生CAUTI的風(fēng)險(xiǎn)是未患糖尿病人群的3.49倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。糖尿病患者由于粒細(xì)胞功能受損，病原菌對(duì)膀胱壁上皮細(xì)胞的黏附性增加，以及尿液含糖量的增高更有利于細(xì)菌繁殖，使得此類人群在留置導(dǎo)尿管之后更容易發(fā)生尿路感染[30]。因此，應(yīng)該動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)糖尿病患者血糖，以防止CAUTI的發(fā)生發(fā)展。最后，本研究結(jié)果還顯示意識(shí)障礙與CAUTI發(fā)生的關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)(OR=4.51,95%CI：3.33～6.09)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)?？紤]原因在于此類人群臥病在床，需要長(zhǎng)期借助導(dǎo)尿管進(jìn)行尿液引流和病情觀察，但是其身體抵抗力和自身免疫力都處在較低的水平，無(wú)法抵御外界細(xì)菌的侵襲，從而導(dǎo)致感染風(fēng)險(xiǎn)加劇或感染反復(fù)[15]。由于本研究納入研究對(duì)象遍布各個(gè)臨床科室。既往研究[31]表明，不同科室CAUTI的發(fā)生及危險(xiǎn)因素的構(gòu)成有所不同，ICU患者在CAUTI的發(fā)生方面有其特殊性。由于納入的10篇文獻(xiàn)均探討了導(dǎo)尿管留置時(shí)間這一危險(xiǎn)因素，故本研究按照科室是否為ICU對(duì)該因素進(jìn)行分析。共有4篇研究[10-11，16-17]涉及ICU，經(jīng)Meta分析結(jié)果顯示，其導(dǎo)尿管留置時(shí)間的合并OR及其95%CI為1.11(1.0～1.23)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.06)，考慮原因?yàn)?篇文獻(xiàn)均為非匹配病例對(duì)照研究，未對(duì)重要混雜因素進(jìn)行匹配，論證強(qiáng)度十分有限。ICU是否為CAUTI發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有待更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)那罢靶匝芯坑枰则?yàn)證。綜上分析，護(hù)理人員在臨床工作中，應(yīng)加強(qiáng)女性患者、老年患者、合并糖尿病及意識(shí)障礙人群的重點(diǎn)管理，從而采取針對(duì)性的措施降低CAUTI的發(fā)生。

3.3 嚴(yán)格遵循抗菌藥物的應(yīng)用指征，減少耐藥風(fēng)險(xiǎn) 納入文獻(xiàn)中有3篇研究[14-16]分析了使用抗菌藥物與CAUTI的關(guān)聯(lián)性，合并結(jié)果顯示，對(duì)于留置導(dǎo)尿管患者使用抗菌藥物會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)(OR=2.58,95%CI：0.70～9.55),盡管研究結(jié)果并未顯示出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但是抗菌藥物的使用作為當(dāng)前一個(gè)頗具爭(zhēng)議性的話題，也引起越來(lái)越多的重視?？咕幬镏委熓强刂聘腥镜闹匾胧瑧?yīng)用抗菌藥物可能在一定程度上減少菌尿發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，但是如果對(duì)留置導(dǎo)尿管患者不加選擇地預(yù)防性使用抗菌藥物，反而可能導(dǎo)致治療失敗，原因是使用廣譜抗菌藥物容易造成藥物的濫用和導(dǎo)致耐藥，降低機(jī)體對(duì)致病菌的免疫能力，致使感染高發(fā)性和反復(fù)性[32]。據(jù)全球流行病研究結(jié)果顯示，2003—2013年細(xì)菌的耐藥性不斷增強(qiáng)，亞洲報(bào)道的耐藥率明顯高于歐洲，主要與抗菌藥物的過(guò)度使用有關(guān)[33]。因此，當(dāng)前實(shí)踐指南并不推薦對(duì)于留置導(dǎo)尿管患者預(yù)防性使用抗菌藥物[24-25]。在當(dāng)前藥品管理嚴(yán)格和細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì)下，臨床工作人員更應(yīng)當(dāng)以循證為基礎(chǔ)，合理開(kāi)具處方。對(duì)于留置導(dǎo)尿管患者抗菌藥物的使用需謹(jǐn)慎，應(yīng)根據(jù)患者的自身情況及感染類型決定是否使用及使用何種抗菌藥物[34]。

綜上所述，CAUTI的發(fā)生與多種因素密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，導(dǎo)尿管留置時(shí)間長(zhǎng)、年齡≥60歲、合并糖尿病、意識(shí)障礙以及置管次數(shù)≥2次是CAUTI的主要危險(xiǎn)因素；性別和抗菌藥物使用兩個(gè)因素與CAUTI的相關(guān)性有待今后研究進(jìn)一步驗(yàn)證。CAUTI作為留置導(dǎo)尿管患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，在延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加治療費(fèi)用的同時(shí)，也對(duì)患者的生命健康造成威脅。明確CAUTI的危險(xiǎn)因素并采取針對(duì)性的措施，對(duì)于CAUTI預(yù)防管理有重要意義。在今后的臨床工作中，為有效預(yù)防和控制尿路感染，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)準(zhǔn)確評(píng)估導(dǎo)尿管留置的適應(yīng)證，沒(méi)有留置指征時(shí)應(yīng)盡早拔除；同時(shí)加強(qiáng)高危人群的重點(diǎn)管理，使感染控制更具有針對(duì)性。最后，臨床工作中還應(yīng)規(guī)范管控抗菌藥物的使用，以降低細(xì)菌耐藥風(fēng)險(xiǎn)。

另外，本研究尚存在以下不足，由于本次納入文獻(xiàn)均為病例對(duì)照研究，論證強(qiáng)度有限，各研究間存在不同程度的偏倚及異質(zhì)性，部分文獻(xiàn)對(duì)重要危險(xiǎn)因素的定義尚不一致，難以合并，使得本次研究結(jié)果還不夠全面。另外，本研究所涉及的研究對(duì)象分布在臨床各科室，各科室CAUTI的發(fā)生及其危險(xiǎn)因素構(gòu)成有其特異性。未來(lái)有必要針對(duì)性地開(kāi)展相關(guān)前瞻性研究，從而更加科學(xué)、全面地把握CAUTI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有預(yù)見(jiàn)性地維護(hù)患者安全。