張麗，王頻

（西南醫(yī)科大學附屬口腔醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

全冠的適合性[1]是指牙預備體與全冠修復體之間的密合程度或間隙大小，即粘固介質的厚度?？煞譃檫吘夁m合性和內部適合性。其準確性對全冠修復來說至關重要[2-3]，是決定和衡量全冠臨床修復質量的關鍵問題[4-5]。全冠的適合性受牙體預備、印模、全冠材料等多種因素的影響，其中印模的精確性至關重要[6]。本研究通過在體外采用硅橡膠復制法對使用光學掃描和硅橡膠取模后模型掃描獲得的計算機輔助設計與計算機輔助制造（computer aided design and computer aided manufacturing,CAD-CAM）全冠的適合性進行比較，一方面對光學掃描取模的精確度進行檢驗，另一方面用于指導臨床上全冠取模方法的選擇。

1 材料與方法

1.1 材料與設備

日進齒科標準模型一副[日進齒科材料（昆山）有限公司]、仿頭模[日進齒科材料（昆山）有限公司]、高速手機（Pana-Max2 M4）（日本株式會社）、MANI金剛砂車針（FO-25、TR-ss21、TR-11、TR-26EF）（日本馬尼株式會社）、3 Shape TRIOS口內掃描儀（丹麥3 Shape公司）、輕體型和重體型硅橡膠（滬鴿公司）、超硬石膏（德國賀利古莎齒科有限公司）、無菌手術刀片（碳鋼）（上海浦東金環(huán)醫(yī)療用品股份有限公司）、Olympus BX43顯微鏡、cell Sens Entry圖像觀測軟件（日本Olympus公司）。

1.2 實驗步驟和方法

1.2.1 基牙的預備 將日進齒科標準模型固定于仿頭模上，按標準的氧化鋯全瓷冠預備要求對左下頜第一磨牙行常規(guī)牙體預備，其中牙合面用FO-25車針預備2 mm；軸面預備1.0～1.5 mm；頸部預備淺凹形肩臺，寬度為1.0 mm，肩臺位于齦上0.5 mm；軸向聚合度為6°（軸面及肩臺預備：頰舌側用TR-ss 21車針，近遠中用TR-11車針）。預備后使用TR-26 EF車針進行拋光。保證預備體表面光滑，線角圓鈍，并去除應力集中區(qū)。

1.2.2 實驗分組及全冠的制取 實驗分為光學掃描印模法組（A組）和硅橡膠印模法組（B組）。A組向仿頭模內噴水后用無油氣槍吹干下頜牙列牙合面，再用3 Shape TRIOS口內掃描儀獲取預備體的光學印模（本實驗將掃描的圖像數目控制在650～700張，單頜為325～350張）。重復掃描10次，將所得數據分別按A1～A10進行編號。B組使用硅橡膠對預備體重復進行10次取模，獲得10個硅橡膠印模（按B1～B10進行編號）并灌制相應的超硬石膏模型。

所有印模均由同一操作熟練的術者制取，并嚴格按材料使用說明書進行配比、操作。獲取的印模和模型均由同一加工中心專人經同一3 shape CAD-CAM按氧化鋯全瓷冠的制作方法及要求使用五軸切削制作出相應的20個樹脂全冠（①全冠材料：愛迪特切削樹脂；②設置的全冠材料的體積收縮率為1∶1；③預設隙料空間值為0.03 mm；④隙料空間避開頸緣的距離為0.5 mm）。

1.2.3 粘接劑空間的復制及測量 利用硅橡膠復制法復制粘接劑空間，得到相應的20個間隙模型（見圖1）并將所得的間隙模型沿近遠中及頰舌向中點切開，切開后間隙模型的輕體型和重體型硅橡膠應無明顯剝脫、破損和變形，剖面光滑清晰，兩者之間界限分明。參考其他學者[4，6-12]的測量法，本實驗采用Olympus BX43顯微鏡在放大100倍條件，運用cell Sens Entry圖像觀測軟件測量每個剖面6個測量點的間隙，6個測量點分別為預備體邊緣（位點1）、肩臺中點（位點2）、肩臺與軸面的交點（位點3）、軸面中點（位點 4）、牙合軸嵴（位點 5）、牙合面三等分點（位點 6）（見圖2），每個間隙模型一共測量24個點。為避免因切割技術及測量時測量位點偏差帶來的影響，每個測量位點均測量3次，再取其平均值（見圖3）。20個樣本一共測量1 440次。

圖1 間隙模型

1.3 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，比較做t檢驗或方差分析，方差分析的兩兩比較用LSD-t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

圖3 肩臺區(qū)（左）、軸面與牙合面交點處（中）、軸面（右）的粘接劑空間 （×100）

2 結果

兩種取模方法所得的全冠各測量位點粘接劑的厚度見表1～3。A、B兩組在各測量位點上所得的粘接劑厚度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），其邊緣適合性分別為（44.38±9.64）和（42.39±13.02）μm（P=0.817），內部適合性分別為（80.26±31.71）和（75.25±6.07）μm（P=0.729）。兩組印模各測量位點組內兩兩比較（LSD-t），結果顯示：A組除位點1與位點5、位點1與位點6、位點3與位點5、邊緣（位點1）與牙合面（位點5、6）處粘接劑厚度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），其余測量位點間粘接劑厚度的差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。B組除位點1與位點2、位點2與位點3、位點3與位點6、位點4與位點6、牙合面（位點5、6）與肩臺（位點2、3）、牙合面（位點5、6）與軸面（位點4）處粘接劑厚度的差異無統(tǒng)計學意義外（P＞0.05），其余測量位點間粘接劑的厚度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組印模各測量位點粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

表1 兩組印模各測量位點粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

注：1）與同組位點5比較，P ＜0.05；2）與同組位點6比較，P ＜0.05；3）與B組位點3比較，P ＜0.05；4）與B組位點2比較，P ＜0.05；5）與B組位點1比較，P ＜0.05

組別 位點1 位點2 位點3 位點4 位點5 位點6 F值 P值A 組 44.381±9.6431）2） 64.330±29.752 59.446±33.0941） 83.696±41.561 102.432±48.302 91.392±20.054 4.931 0.001 B 組 42.394±13.0211）3） 54.874±5.5401） 65.826±3.3521）5） 80.302±6.7961）3）4）5）96.490±16.0313）4）5） 78.776±13.7891）4）5） 36.271 0.000 t值 0.238 0.633 0.447 0.182 0.250 1.049 P值 0.817 0.542 0.665 0.859 0.808 0.321

表2 兩組印模邊緣、肩臺、軸面和牙合面粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

表2 兩組印模邊緣、肩臺、軸面和牙合面粘接劑厚度的比較 （μm，±s）

注：1）與同組邊緣比較，P ＜0.05；2）與B組肩臺比較，P ＜0.05

組別 邊緣（位點1） 肩臺（位點2、位點3） 軸面（位點4） 牙合面（位點5、位點6）A 組 44.381±9.643 61.888±31.273 83.696±41.561 96.912±32.4671）B 組 42.394±13.0212） 60.350±2.8911） 80.302±6.7961）2） 87.633±13.6291）t值 0.238 0.109 0.182 0.537 P值 0.817 0.916 0.859 0.604

表3 兩組印模邊緣和內部適合性的比較 （μm，±s）

表3 兩組印模邊緣和內部適合性的比較 （μm，±s）

組別 邊緣（位點1） 內部（位點2、3、4、5、6） t值 P值A 組 44.381±9.643 80.258±31.705 3.424 0.006 B組 42.394±13.021 75.253±6.074 7.672 0.000 t值 0.238 0.358 P值 0.817 0.729

3 討論

修復體的適合性是決定和衡量全冠臨床修復效果的關鍵指標[4-5]。全冠適合性不良不僅會影響全冠的就位、增加全冠折裂的風險，還會造成菌斑積聚、增加微滲漏和繼發(fā)齲的發(fā)生率[13-15]，最終會降低修復體的使用壽命，導致牙體牙周損害。目前用于全冠適合性研究的方法主要包括臨床探查及肉眼觀察法、顯微鏡法、顯微CT掃描法（u-CT）[3，7，16-19]、硅橡膠復制法等。本實驗采用硅橡膠復制法，在倒置相差顯微鏡下對每個樣本的24個位點進行測量，能可靠反應全冠的適合性。

對臨床可接受的全冠適合性的值，目前尚存在爭議。近年來有報道認為，臨床可接受的最大邊緣間隙值為100～150 μm[20-22]。但大多數學者仍傾向于接受MCLEAN[23]提出的120 μm是臨床可接受的修復體最大邊緣間隙。本實驗顯示，兩種取模方法所得的全冠的邊緣適合性分別為（44.38±9.64）和（42.39±13.02）μm，均位于此范圍內。對內部適合性的研究，文獻證據較缺乏。一些研究認為，臨床可接受的牙合面間隙值是100～200 μm[24-26]，本實驗結果位于該范圍內。而對全瓷冠軸面的粘接劑空間，BORBA等[27]的研究認為是68～78 μm，與GüLER YILDIRIM等[3]的研究結果相同，與本實驗結果83.70和80.30 μm也非常接近。

本實驗結果表明，兩種取模方法所得的全冠的適合性無差別、均在臨床可接受范圍之內，與其他學者得出的結論相同。直接口內掃描雖無需傳統(tǒng)的取模和灌模程序，在一定程度上減小誤差源，但卻易受口內軟硬組織結構的復雜性、濕潤環(huán)境、患者的張口度以及操作者與掃描元件設備等因素的影響[28]?？谇粌鹊耐僖骸⒀烂娴臒煱呱?、患者下頜位置的變化、圖像數據的多次拼接、操作者的熟練程度等都可能對光學掃描的精確度造成影響[29]。而硅橡膠印模法雖然在翻制石膏模型時會產生二次誤差，但由于硅橡膠和超硬石膏均具有良好的尺寸穩(wěn)定性，該二次誤差可以得到一定程度的控制；同時掃描石膏模型時排除口內各種復雜因素的影響，一定程度上也減小誤差。因此，光學掃描和硅橡膠印模后模型掃描最終所得的全冠的適合性并無明顯差異，均能滿足臨床要求。

A組不同測量位點之間粘接劑空間的值差異較小，B組同一測量位點粘接劑空間的值較為集中；說明光學掃描印模法所得的全冠各個位置的粘接劑空間分布較均勻，而硅橡膠取模法所得的全冠在同一位置的粘接劑空間值較穩(wěn)定。這也可能是由于上述原因，導致光學掃描法在掃描過程中影響因素較多，隨機誤差較大，故每一次掃描所得的全冠粘接劑空間差異較大；而硅橡膠印模在取模過程中可能由于托盤大小不適、托盤就位時位置欠佳、硅橡膠材料的量不當等，導致托盤內面與牙弓內外側硅橡膠材料分布不均，硅橡膠材料的回彈程度不一致，印模的形變量出現差異，最終導致所得全冠粘接劑空間分布的均勻性欠佳。

綜上所述，使用光學掃描和硅橡膠取模后模型掃描制作的CAD-CAM全冠的適合性沒有差異，且均在臨床可接受范圍之內。但光學掃描印模法所得的全冠各個位置的粘接劑空間分布較均勻，而硅橡膠印模法所得的全冠在同一位置的粘接劑空間值較穩(wěn)定、可重復性較好。因此，在臨床上制作CAD-CAM全冠時，可根據患者的實際情況，靈活選擇使用兩種方法制取印模。對唾液分泌較多、頰肌肥厚、張口度欠佳、牙面煙斑色素沉積明顯以及預備體牙位靠后者，優(yōu)先考慮硅橡膠印模法；而對對硅橡膠材料過敏、咽反射嚴重、張口度良好者，則優(yōu)先考慮光學掃描印模。