盧姿，李學鴻，朱中元，王瑩瑩

（海南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院 檢驗科，海南 海口 570311）

盡管心肺復蘇（cardio-pulmonary resuscitation,CPR）技術不斷提高，但僅有＜50%的心搏驟停患者能給予有效的CPR并恢復自主血液循環(huán)。然而多數復蘇患者仍會存在嚴重的腦損傷，嚴重影響患者的生活質量和生命安全[1]。臨床公認CPR的關鍵是腦復蘇，也即CPR后腦功能是否恢復。早期評估CPR后腦功能損傷狀況仍是急診重癥臨床的難點之一，目前應用的腦電圖、顱腦CT或MRI及體感誘發(fā)電位等檢查特異性和準確性均較差，對評估患者CPR后預后的價值不高，臨床應用也難以推廣[1-2]。近年來神經元特異性烯醇化酶（neuron-specific enolase,NSE）受到關注，其被證實與缺氧缺血性腦損傷程度密切相關。有研究者認為，NSE能評估患者CPR后的轉歸及短期預后[3]。同時CPR后早期乳酸水平與重癥患者預后之間的相關性也被較多研究證實。然而聯合檢測NSE與血乳酸，對CPR后短期預后進行評估的臨床研究尚未見報道。本研究通過隨訪CPR后患者的臨床資料，研究NSE聯合血乳酸對CPR后患者短期預后的預測價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2016年1月-2017年9月該院急診及重癥監(jiān)護室收治的43例CRP后恢復自主循環(huán)患者的臨床資料。其中，男性29例，女性14例；平均年齡（51.2±13.7）歲。納入標準：①自心臟驟停后至自主循環(huán)恢復時間≤30 min；②臨床資料齊全。排除標準：①伴有原發(fā)中樞神經系統器質性疾?。虎诨加袗盒阅[瘤晚期；③合并有嚴重的肺、肝及腎等重要器官功能不全。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準，患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 分組

依據隨訪1個月患者預后結局差異將其分為觀察組（24例，隨訪1個月發(fā)生死亡、處于植物狀態(tài)或簡單生活不能自理）和對照組（19例，隨訪1月后意識清晰生活能部分自理或合并有輕度神經障礙）。兩組年齡、性別、體重指數（BMI）及既往內科疾病史（高血壓病史、冠心病史及糖尿病史）等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

1.3 實驗室指標檢測

本研究兩組均在CRP后次日抽取肘靜脈血3～5 ml，常溫送檢血清NSE、N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP）。自患者股動脈取5 ml動脈血檢測血乳酸水平。應用Elecsys 2010型電化學發(fā)光免疫分析儀（購自瑞士ROCHE公司）檢測樣本中血清NSE、血乳酸及NT-proBNP濃度，所用NSE、乳酸及NT-proBNP檢測所用試劑盒均購自瑞士ROCHE公司，操作按照說明書進行。每次測定的NSE、乳酸及NT-proBNP水平繪制標準曲線。

表1 兩組一般資料比較

1.4 臨床指標測定

本研究兩組均在CRP后多次測定氧合指數（oxygenation index,OI）和急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ）評分，取最嚴重數值作為研究指標數值。通過對患者睜眼反應（共4分）、語言反應（共5分）及肢體運動（共6分）進行評估，將3個方面的分數相加即為格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale,GCS）。

1.5 格拉斯哥預后評分

兩組均在CRP后予以隨訪1個月，記錄每位患者格拉斯哥預后評分（glasgow outcome score,GOS）。其中，5分為恢復良好恢復正常生活，盡管有輕度缺陷；4分為輕度殘疾但可獨立生活，能在保護下工作；3分為重度殘疾清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分為植物生存僅有最小反應；1分為死亡。

1.6 統計學方法

數據分析采用SPSS 23.0統計軟件，計量資料數值以均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗；采用單因素直線分析方法評估各研究指標與GOS評分的相關性，再應用多元線性回歸分析影響GOS評分的因素，用受試者工作曲線（receiver operating characteristic curve,ROC）的AUC面積確定NSE及乳酸的最佳預測值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床研究指標比較

兩組NSE、血乳酸、APACHEⅡ評分、GCS評分及GOS評分比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組NT-proBNP和OI比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。與對照組比較，觀察組NSE、動脈血乳酸及 APACHE Ⅱ評分較高（P＜0.05），而 GCS和GOS評分較低（P＜0.05）。見表 2。

2.2 短期預后相關臨床因素的回歸分析

單因素直線分析顯示，NSE、血乳酸、APACHEⅡ評分及GCS評分與CRP后患者GOS評分相關（r=0.808、0.734、0.577 及 0.589，P=0.015、0.030、0.041及0.040）。以CRP后患者GOS評分為應變量，將上述NSE、血乳酸、APACHEⅡ評分及GCS評分作為自變量，應用多元線性回歸分析顯示，NSE與血乳酸為CRP后患者GOS評分預測因子（P＜0.05）。見表3。

2.3 ROC曲線預測準確度

應用ROC曲線評估NSE聯合血乳酸預測CRP后患者預后結局，結果顯示，血清NSE≤84.5 ng/ml與動脈血乳酸≤7.25 mmol/L為預測CRP后患者預后不良標準的曲線下面積為0.832和0.768（P=0.028和0.033）；血清NSE≤84.50 ng/ml聯合動脈乳酸≤7.25 mmol/L預測CRP后患者預后不良標準的曲線下面積為0.856（P=0.021）。見附圖。

表2 兩組臨床研究指標比較 （±s）

表2 兩組臨床研究指標比較 （±s）

GOS評分/分對照組（n =19） 29.5±8.6 3.26±1.17 3426.5±292.4 1.8±0.6 24.9±6.1 6.7±1.2 4.3±0.7觀察組（n =24） 96.2±10.3 9.45±2.43 3601.2±314.7 2.1±1.1 30.6±8.9 5.2±1.4 2.6±0.5 t值 22.647 10.189 1.865 1.068 2.381 3.712 9.287 P值 0.000 0.000 0.069 0.292 0.021 0.001 0.000組別 NSE/（ng/ml）血乳酸/（mmol/L）NT-proBNP/（pg/ml）OI/（mmHg）APACHE II評分/分GCS評分/分

表3 短期預后相關臨床指標的多元線性回歸分析

當血清NSE選定84.50 ng/ml和動脈血乳酸選定7.25 mmol/L為切點，即以此標準作為危險分層界值，繪制Kaplan-Meier生存曲線。血清NSE≤84.50ng/ml與動脈血乳酸≤7.25 mmol/L的生存曲線高于血清NSE＞84.50 ng/ml與動脈血乳酸 ＞7.25 mmol/L（=8.023）。

附圖 NSE聯合血乳酸預測CRP后患者預后結局的ROC曲線

3 討論

即使自主循環(huán)恢復的CPR后患者其復蘇后24 h內的病死率仍很高，而存活患者發(fā)生不可逆的頑固性腦損傷比例也較高[4]。因此早期識別CPR后預后不良患者，對及早干預高危因素，改善早期腦功能及預后意義重大[5]。既往臨床多應用APACHEⅡ評分或GCS評分對CPR患者的腦損傷程度進行評估預測患者預后，但是此類評分均具有相當主觀性，受到氣管插管及鎮(zhèn)靜藥物等因素干擾較多，因此準確性和特異性均不能滿足臨床要求[6]。而腦電圖、體感誘發(fā)電位、頭顱CT及MRI等影像學檢測特異性較差，難以早期分辨腦損傷病灶的性質及嚴重程度[7]。因此臨床需要能有效反映腦功能損傷程度以及準確預測短期預后的標記物，這也成為急診重癥醫(yī)學的研究熱點之一。目前NSE和動脈血乳酸被證實和腦功能損傷密切相關，成為臨床最受到關注標記物。

本研究顯示，短期預后不良CPR后患者NSE、動脈血乳酸及APACHEⅡ評分高于預后較好的CPR后患者，說明不同預后結局CPR患者間NSE和動脈血乳酸有差異[8]。NSE主要存在于腦神經元和神經內分泌細胞中[1]。當腦細胞長時間缺血缺氧導致不可逆性的損傷，NSE從損傷神經元內漏出，通過血腦屏障進入到體循環(huán)中，故早期可檢測到血清NSE水平升高，且升高幅度較大，因此NSE能早期敏感反映神經元的損傷程度和范圍[7，9]。國外研究證實，血清NSE水平升高幅度與缺血缺氧后腦損傷程度存在正相關[10]。同時有研究顯示，CPR后患者的GCS評分與血清NSE水平呈負相關。血乳酸是機體無氧酵解的產物，反映細胞能量代謝及重要臟器功能狀態(tài)情況[11-12]。臨床研究證實，血乳酸能反映心臟驟?；颊卟∏樽兓c嚴重程度，可作為預測患者短期預后的重要標志物[13-14]。動脈血乳酸水平越高，心臟驟停后患者預后越差[15-17]。而APACHE Ⅱ評分及GCS與GOS評分也是臨床常用于評估和預測病情嚴重程度及預后的敏感指標，有研究認為其與患者死亡率存在密切相關性[18]。本研究顯示，OI與NT-proBNP水平在不同預后結局的CPR患者間無差異，提示此兩種臨床常用的指標對于CPR患者預后預測敏感性較差。

由于GOS能有效評估CRP患者預后結局，且不同預后結局患者間也存在差異，因此本研究選擇GOS評分代表患者短期預后。NSE和血乳酸指標與CRP后患者預后結局關系最為密切，為進一步分析NSE與血乳酸聯合檢測對CRP后患者預后結局判斷價值提供前提。國外前瞻性研究顯示[19]，CPR后患者血清NSE水平高于90 ng/ml，其預后均為死亡或者植物狀態(tài)，預測準確性為100%，該點與本研究結果也吻合。

綜上所述，血清NSE聯合血乳酸對CPR后患者短期預后結局的預測具有較高的臨床應用價值。然而本研究的納入病例較少，故仍需要大規(guī)模的臨床試驗來證實。