繆潔，李曉玲，陽慶軍，許明

脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)住院康復期的主要康復目標有3個方面，包括心理康復、日常生活能力訓練及并發(fā)癥的防治[1-2]。防治尿路感染、壓瘡、靜脈血栓等并發(fā)癥，是保障患者生命安全的前提；改善日常生活能力(ability of life,ADL)，為提高生活質(zhì)量打下良好基礎[3]；近年文獻顯示，心理因素是影響預后的重要因素[4]，SCI患者心理功能障礙的發(fā)生率高達90%[5]，主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮的負性情緒，進而影響住院康復訓練的進程及患者的社會參與能力[6-7]。湖南湘雅博愛康復醫(yī)院于2016年底成立“博愛同儕互助組”?，F(xiàn)將同儕互助對住院期脊髓損傷患者情緒狀態(tài)及ADL的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年1月～2017年8月選取湖南湘雅博愛康復醫(yī)院住院康復期符合納入標準的SCI患者42例，納入標準：符合創(chuàng)傷性脊髓損傷的診斷標準及脊髓損傷神經(jīng)學分類國際標準[8-10]；病程3～20周；治療前未接受過系統(tǒng)的住院康復訓練；患者和家屬知情同意。排除及剔除標準：患者有合并明顯影響心理及ADL恢復的其他損傷，如認知障礙、截肢等；住院時間少于3個月者；觀察組參與同儕互助活動連續(xù)3個月少于8次者；資料不齊全者。隨機分為2組，①觀察組21例，男15例，女6例；年齡(37.19±10.39)歲；病程(7.52±5.03)周；損傷節(jié)段頸段4例，胸腰段14例，骶尾段3例；不完全性損傷4例，完全性損傷17例。②對照組21例，男16例，女5例；年齡(37.38±9.34)歲；病程(6.43±5.09)周；損傷節(jié)段頸段6例，胸腰段13例，骶尾段2例；不完全性損傷6例，完全性損傷15例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法 2組患者均給予常規(guī)的SCI康復訓練，包括：①基礎性訓練,主要物理治療師完成，包括關節(jié)活動度訓練、肌力耐力訓練、坐位平衡訓練等；②日常生活能力(ADL)訓練，主要由作業(yè)治療師完成，包括體位轉(zhuǎn)換、轉(zhuǎn)移、輔助器具及輪椅的使用等自理能力訓練；③康復宣教及防治并發(fā)癥，包括大小便的自我管理、呼吸訓練、減壓訓練、氣壓治療、站立床訓練、疼痛的理療及中醫(yī)治療等。觀察組在此基礎上參加由本院組織的同儕互助活動?！巴瑑姟币鉃榧顾钃p傷同類病友，博愛同儕互助組通過一系列互助訓練和自我管理教育活動，針對性改善住院期SCI患者的心理狀態(tài)、提高日常生活能力和防治并發(fā)癥，是一個病友情感傾訴、經(jīng)驗交流、互幫互助的平臺。由5位脊髓損傷老病友組成同儕互助組成員，分別任會長、副會長及委員，負責組織開展小組活動。聘請醫(yī)院相關醫(yī)務人員作為顧問參與活動中，由社會康復治療師圍繞主題制定具體的活動方案，包括活動內(nèi)容及目的、執(zhí)行步驟等。12項活動主題包括認識脊髓損傷及自我管理計劃、防治并發(fā)癥、獨立生活技能技巧、大小便自我管理技巧、運動訓練計劃、藥物須知、情緒管理、受傷后角色管理及人生規(guī)劃、健康飲食與建立均衡生活模式、生育及性教育、輪椅使用技巧、提高獨立性的家居改造。活動執(zhí)行步驟一般包括：10min回顧上次活動內(nèi)容，明確本次活動目的；40min主題活動；15min休息；40min病友交流經(jīng)驗、分享感受，專業(yè)醫(yī)務人員解答指導；15min總結(jié)本次活動內(nèi)容?；顒用恐芄潭〞r間一次，圍繞一個主題，每次2h，每3個月循環(huán)12項主題，但由于各項因素的影響，患者不能做到每周每次都參加，所以3個月內(nèi)參加次數(shù)超過8次者即為完成同儕互助的活動課程，計為觀察組完成實驗干預的對象。

1.3 評定標準 分別于治療前及治療后對2組患者的心理情緒狀態(tài)及ADL進行評定。①用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)、焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評定患者的心理情緒狀態(tài)。SAS標準分小于50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮， 69分以上為重度焦慮。SDS標準分小于53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。SDS、SAS分值越高，抑郁、焦慮狀態(tài)越嚴重[11]。②用改良的Barthel指數(shù)(modified Barthel index，MBI)評定日常生活能力，分值越高，ADL越好[12]。

2 結(jié)果

治療3個月后，2組患者SAS、SDS評分較治療前有明顯降低(均P<0.05)，且觀察組評分更低于對照組(均P<0.05)；2組患者MBI評分較治療前有顯著提高(均P<0.05)，且觀察組評分更高于對照組(P<0.05)。見表1。

研究過程中9例研究對象脫落，觀察組剩余17例、對照組剩余16例。9例脫落對象均為住院時間不足3個月，脫落原因為家庭經(jīng)濟狀況、急性闌尾炎、惡性腫瘤等隨機因素導致轉(zhuǎn)院或出院，與本次研究干預因素無關，所以可以忽視脫落對象對觀察結(jié)果產(chǎn)生的影響。

表1 2組SAS、SDS及MBI評分治療前后比較 分，

與治療前比較，aP<0.05；與對照組比較，bP<0.05

3 討論

SCI患者創(chuàng)傷后心理狀態(tài)經(jīng)歷無知期、震驚期、否認期、抑郁期、反對獨立期和適應期6個不同的心理階段，通過心理干預可以使患者更快的渡過心理不適應期[13]。SCI后心理不適應主要表現(xiàn)為抑郁、焦慮，受傷早期最為嚴重，導致患者不能積極配合治療，延誤治療時機，直接影響住院康復期的康復進度[14]。改善心理情緒是SCI康復的一項重要任務[15-16]。在心理支持方面，同儕互助活動作為一項集體治療，可以達到常規(guī)個體治療難以做到的效果。集體治療為每一位患者都提供了一種與集體其他成員相互作用的機會，使他們嘗試以另一種角度面對生活，通過觀察別人的問題而對自己的問題有更深刻的認識，并在別人的幫助下解決自己的問題，這一點在患者心理康復過程中有重要作用[17]。脊髓損傷病友之間的互動使其行為得以改善，降低了焦慮抑郁水平，有利于提升患者心理領域的生活質(zhì)量[18]。

互助活動使病友之間得到良好的溝通交流，能夠滿足患者一定的心理需求，也利于培養(yǎng)患者對待殘疾的良好心態(tài)，對未來的生活樹立信心，對長遠的人生重新規(guī)劃。參與互助組組織的適宜娛樂休閑活動也有利于疏導患者消極的情緒。脊髓損傷患者與他人相處功能與焦慮抑郁程度呈正相關關系[5]，同儕互助讓患者參與各項活動，直接改善與他人相處的功能，從而改善自身的心理狀態(tài)。

同儕互助活動讓有經(jīng)驗的病友向新病友交流傳授獨立生活能力技巧，患者更加容易接受通過輔助代償、不同于傷前的方式完成日常生活，更加確信康復治療師常規(guī)訓練項目的合理性，增強康復治療的依從性，提高康復訓練的效率。同儕互助為病友提供一個有效溝通的平臺，除了當面的溝通交流，還建立了微信群，可以隨時實現(xiàn)相關問題的及時溝通和解決，加快康復了進程[19]。在社會康復師的指導下，同儕互助活動側(cè)重于自我管理及健康教育，讓患者認識到自我管理的重要性，學會對情緒、日常生活、并發(fā)癥防治等方面的自我管理。自我管理和健康教育可以減少并發(fā)癥的發(fā)生率[20]，提高康復依從性[21-22]，是一種增強患者生活獨立能力及提高生活質(zhì)量的有效措施[23]。向有經(jīng)驗的病友交流學習，讓患者從老病友身上認識病情、正視自身現(xiàn)狀、明確康復目標，更積極主動地參與康復訓練，更快地掌握自理技能和適應性日常生活模式。

康復過程中ADL的訓練進度與心理情緒間交互作用，相輔相成，共同改善患者生活質(zhì)量[24]。通過積極的心理康復與支持，讓患者建立正確的康復認知、以積極的康復態(tài)度投入到功能訓練中；反之，通過ADL及社會參與能力的提高也可以改善心理情緒狀態(tài)[25]。 另外，同儕互助活動也便于通過對家屬支持度和認識行為的影響，讓患者家屬積極參與到患者的康復治療過程，從而有效改善患者的心理狀態(tài)、ADL及社會功能[26-27]。

目前，互助組在社區(qū)層面的應用受到社會衛(wèi)生工作者的認可，轉(zhuǎn)化到以病人為中心的醫(yī)療機構(gòu)中實施仍在發(fā)展之中[28]。本實驗研究顯示，針對住院康復期的SCI患者，同儕互助組通過讓患者參與各項有針對意義的同類病友集體活動，對于改善患者情緒狀態(tài)和提高日常生活能力具有顯著作用，是一種實用有效的治療措施,值得臨床推廣應用。