李開顏 沈慧敏

[摘要]目的 探究宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療輸卵管性不孕癥的效果。方法 選取2015年1月～2016年12月廣東省潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的輸卵管性不孕癥患者共189例，依據(jù)就診順序分為腹腔鏡組（n=94）與宮腹腔鏡組（n=95），腹腔鏡組患者單純接受腹腔鏡治療，宮腹腔鏡組患者接受宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療。治療結(jié)束后隨訪1年，比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸卵管疏通率及妊娠率等指標(biāo)。結(jié)果 腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間顯著長于腹腔鏡組，但中出血量顯著低于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后PaCO2、SaO2的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。宮腹腔鏡組患者的疏通率顯著高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。宮腹腔鏡組6、12個(gè)月妊娠率顯著高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.7098，P>0.05）。結(jié)論 宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療輸卵管性不孕癥有較好的臨床效果，安全可靠，術(shù)后輸卵管疏通率及妊娠率高，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]宮腔鏡；腹腔鏡；輸卵管性不孕癥

[中圖分類號] R711.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0117-03

[Abstract]Objective To explore the effect of hysteroscopy combined with laparoscopy in the treatment of tubal infertility.Methods From January 2015 to December 2016，189 patients with tubal infertility were selected from People′s Hospital of Chao an District of Chaozhou City in Guangdong Province，and the First Affiliated Hospital of Sun Yat-sen University，the patients were divided into laparoscopic group （n=94） and hysteroscopy group （n=95） according to the order of treatment.The patients in laparoscopic group were treated by laparoscopy alone，and the patients in hysteroscopy group were treated by hysteroscopy combined with laparoscopy.After 1 year follow-up，the operation time，intraoperative blood loss，tubal patency rate and pregnancy rate were compared between the two groups.Results The operation time in laparoscopic group was significantly longer than that in laparoscopic group，but the bleeding volume in laparoscopic group was significantly lower than that in laparoscopic group，the difference was statistically siginificant （P<0.05）.There was no significant difference in PaCO2 and SaO2 between the two groups（P>0.05）.The dredging rate of hysteroscopy group was significantly higher than that of laparoscopy group，the difference was statistically siginificant （P<0.05）.The pregnancy rate of 6，12 months in laparoscopy group was significantly higher than that in laparoscopy group，the difference was statistically siginificant （P<0.05）.There was no significant difference between the two groups（χ2=0.7098，P>0.05）.Conclusion Hysteroscopy combined with laparoscopy has good clinical effect in the treatment of tubal infertility.It is safe and reliable.Postoperative tubal dredging rate and pregnancy rate are high，which is worthy of clinical application.

[Key words]Hysteroscopy；Laparoscopy；Tubal factor infertility

輸卵管性不孕（tubal factor infertility，TFI）是由于各種因素導(dǎo)致的輸卵管管壁收縮功能或上皮纖毛蠕動(dòng)減弱造成的粘連、積水或阻塞等，具有發(fā)病率高、病因多樣、療效欠佳等特點(diǎn)[1]。隨著社會(huì)生活方式轉(zhuǎn)變，不育不孕人口占已婚夫妻的7%～15%[1]，據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)顯示[2-3]，有25%～40%的不孕癥患者是由于輸卵管因素造成的，另一方面，隨著晚婚晚育、人工流產(chǎn)次數(shù)增加、性疾病的增加，輸卵管性不孕的發(fā)生率有所增加。輸卵管性不孕的治療方式主要有輸卵管通液、子宮輸卵管造影、宮腔鏡插管通液等。本研究主要觀察宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡治療輸卵管性不孕的臨床效果，研究表明[4]，宮腹腔鏡聯(lián)合治療TFI的妊娠率可達(dá)到28%～53%，但治療效果也受到盆腔粘連、輸卵管病變程度的影響。為了指導(dǎo)臨床治療，提供TFI診療依據(jù)，本研究隨訪1年，比較宮腹腔鏡聯(lián)合治療與單純腹腔鏡治療TFI的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月廣東省潮州市潮安區(qū)人民醫(yī)院和中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的輸卵管性不孕癥患者共189例，依據(jù)就診順序分為腹腔鏡組（n=94）與宮腹腔鏡組（n=95），所有入選患者簽署知情同意書，研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照入院就診順序隨機(jī)分為宮腹腔鏡組與腹腔鏡組。腹腔鏡組中，病變輸卵管158條；年齡23～38歲，平均（28.43±4.22）歲；平均不孕年限（4.26±2.01）年；原發(fā)性不孕68例，繼發(fā)性不孕26例；經(jīng)產(chǎn)婦23例，初產(chǎn)婦71例。宮腹腔鏡組中，病變輸卵管162條；年齡22～39歲，平均（29.01±4.31）歲；平均不孕年限（4.51±2.13）年；原發(fā)性不孕72例，繼發(fā)性不孕23例；經(jīng)產(chǎn)婦20例，初產(chǎn)婦75例。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)子宮輸卵管造影檢查，不孕年限超過1年，符合輸卵管性不孕的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②所有患者月經(jīng)周期正常，且規(guī)律排卵；③患者男方精液檢查符合受孕標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿進(jìn)行宮腔鏡、腹腔鏡治療的患者；②合并嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器功能障礙的患者；③不能完成隨訪1年要求的患者。

1.3治療方法

兩組患者行腔鏡檢查前均進(jìn)行血常規(guī)、B超等常規(guī)檢查，無手術(shù)及麻醉禁忌證。兩組患者麻醉成功后，取膀胱結(jié)石位，在臍上緣做1個(gè)長1～2 cm的縱行切口，將直徑10 mm的Trocar穿入制造二氧化碳人工氣腹。第二、第三穿刺口選在正反麥?zhǔn)宵c(diǎn)，做長約5 mm的穿刺口。重點(diǎn)觀察患者子宮形態(tài)、大小、顏色及活動(dòng)度，觀察是否有盆腔粘連。依據(jù)觀察情況對輸卵管進(jìn)行粘連松解術(shù)、輸卵管傘端積水造口術(shù)、傘部成形術(shù)等。宮腹腔鏡組在腹腔鏡治療基礎(chǔ)上行宮腔鏡檢查，術(shù)前對陰道壁、宮頸消毒，將宮腔鏡置入，采用生理鹽水為膨?qū)m液，在宮腔鏡下觀察宮底、輸卵管開口、子宮內(nèi)膜、宮頸管等部位，觀察子宮內(nèi)膜是否存在息肉、炎癥等病灶。使用3F導(dǎo)管經(jīng)操作孔插入輸卵管開口，將稀釋美藍(lán)溶液由宮腔鏡導(dǎo)管置入輸卵管開口，同時(shí)在腹腔鏡下觀察輸卵管傘端有無亞甲藍(lán)液流出或輸卵管有無彭大、梗阻。手術(shù)結(jié)束后將玻璃酸鈉涂抹于盆腔壁以免造成術(shù)后粘連。術(shù)后常規(guī)抗感染治療3～5 d，術(shù)后禁性生活及盆浴2周。

1.4觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及動(dòng)脈血二氧分壓（PaCO2）、動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）變化值。手術(shù)時(shí)間為自麻醉成功后開始計(jì)時(shí)，自縫合后停止。術(shù)中觀察患者術(shù)前術(shù)后動(dòng)脈氧二氧化碳分壓及動(dòng)脈血氧飽和度變化值。動(dòng)脈氧二氧化碳分壓及動(dòng)脈血氧飽和度通過血?dú)夥治鰞x（西門子-1265型血?dú)夥治鰞x）檢查獲得。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

宮腹腔鏡組患者手術(shù)時(shí)間顯著長于腹腔鏡組（P<0.05），但中出血量顯著低于腹腔鏡組（P<0.05）。兩組患者術(shù)前、術(shù)后的PaCO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

2.2兩組患者輸卵管疏通率及術(shù)后6、12個(gè)月宮內(nèi)妊娠率的比較

宮腹腔鏡組患者的疏通率顯著高于腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。宮腹腔鏡組6、12個(gè)月妊娠率顯著高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的比較

宮腔鏡、腹腔鏡術(shù)后并發(fā)癥主要有發(fā)熱、尿路感染、子宮內(nèi)膜炎、臟器粘連。腹腔鏡組術(shù)后發(fā)熱2例，尿路感染1例，臟器粘連2例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.32%（5/94）。宮腹腔鏡組術(shù)后發(fā)熱3例，尿路感染3例，子宮內(nèi)膜炎2例，并發(fā)癥發(fā)生率為8.42%（8/95），兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.7098，P>0.05）。

3討論

造成輸卵管性不孕癥的原因有很多，其中盆腔炎性疾病是最主要病因，約占50%以上[6]。此外，人工性流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)、支原體感染、衣原體感染、盆腔結(jié)核也可不同程度導(dǎo)致輸卵管阻塞、積水，造成輸卵管傘端拾卵困難或運(yùn)輸障礙[7]。大部分待孕婦女被診斷為輸卵管性不孕后會(huì)進(jìn)行基礎(chǔ)治療包括病因治療如抗感染、輸卵管通液術(shù)。輸卵管通液術(shù)作為一種盲通手段，不僅誤診率高，反復(fù)多次通液還會(huì)造成輸卵管管壁損傷、阻塞加重[8]。隨著現(xiàn)代腔鏡技術(shù)不斷進(jìn)步，宮腹腔鏡聯(lián)合治療憑借創(chuàng)傷性小、視野好、定位診斷明確、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢成為治療輸卵管性不孕的主流方式[9]。

本研究主要對比觀察傳統(tǒng)腹腔鏡與宮腔鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕的臨床價(jià)值。腹腔鏡具有較好的視野，可在術(shù)中觀察盆腔粘連情況，盆腔粘連嚴(yán)重的患者附件可被包裹在子宮直腸陷窩內(nèi)，使輸卵管傘端遠(yuǎn)離卵巢造成無法拾卵，腹腔鏡操作可充分分離盆腔粘連，恢復(fù)盆腔正常結(jié)構(gòu)。本研究發(fā)現(xiàn)，宮腹腔鏡聯(lián)合治療雖然手術(shù)時(shí)間較腹腔鏡長，但術(shù)中出血量卻少于腹腔鏡組（P<0.05），一定程度上說明了兩者聯(lián)合治療的創(chuàng)傷性更小，且兩者聯(lián)合治療輸卵管阻塞的效果更好（P<0.05）。研究表明[10]，宮腹腔鏡聯(lián)合在遠(yuǎn)端輸卵管阻塞的效果更佳。宮腔鏡在腹腔鏡麻醉的同時(shí)進(jìn)行，不僅節(jié)省了治療成本[11]，同時(shí)還通過從子宮內(nèi)部觀察輸卵管積液、腫脹情況[12]。在宮腔鏡觀察下將導(dǎo)管通入輸卵管內(nèi)，隨后通美藍(lán)液，更進(jìn)一步明確了診斷及病灶的定位，同時(shí)，在腹腔鏡觀察下插入導(dǎo)管導(dǎo)絲，可避免插管過深、或角度不對造成的穿孔[13]，增加了輸卵管疏通的安全性，腹腔鏡可使輸卵管處于自然彎曲狀態(tài)，在一定程度上幫助宮腔鏡導(dǎo)管穿入[14-15]，進(jìn)而幫助疏通輸卵管，故宮腹腔鏡聯(lián)合治療的輸卵管疏通率明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡治療。通過1年隨訪時(shí)間，發(fā)現(xiàn)宮腹腔鏡組妊娠率明顯高于腹腔鏡組，進(jìn)一步說明了其治療效果，且并發(fā)癥發(fā)生率兩組之間，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示兩者聯(lián)合并不會(huì)增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，宮腹腔鏡聯(lián)合治療輸卵管性不孕有更好的治療效果，兩者可相互補(bǔ)充，可對輸卵管的結(jié)構(gòu)、功能及組織之間的關(guān)系進(jìn)行判斷，可有效疏通輸卵管，提高妊娠率，并發(fā)癥發(fā)生率不高，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

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