蔡燕鴻 郭偉中 曾振華

[摘要]目的 調(diào)查新生兒高膽紅素血癥的原發(fā)病并分析其各自的病例特點。方法 選取2017年1～12月我院收治的新生兒高膽紅素血癥355例，對新生兒高膽紅素血癥原發(fā)病進(jìn)行調(diào)查與統(tǒng)計、分析，并歸納各自的病例特點。結(jié)果 新生兒感染在所有新生兒高膽紅素血癥病例中發(fā)病率最高，占41.4%；其余病因還見于母乳性黃疸、G6PD缺乏癥、新生兒ABO溶血癥、頭皮血腫等；病例特點：新生兒感染、新生兒感染+G6PD缺乏癥、新生兒感染+新生兒ABO溶血、新生兒感染+頭皮血腫：起病早、進(jìn)展快、程度重；G6PD缺乏癥、新生兒ABO溶血：起病早、進(jìn)展快：頭皮血腫：持續(xù)時間長，其他組病例特點：持續(xù)時間長、程度重。結(jié)論 355例新生兒高膽紅素血癥在臨床上原發(fā)病以新生兒感染最常見。不同原發(fā)病引起的高膽紅素血癥病例特點各有差異。

[關(guān)鍵詞]高膽紅素血癥；新生兒病理性黃疸；原發(fā)?。徊±攸c

[中圖分類號] R722.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）5（a）-0108-04

[Abstract]Objective To investigate the prevalence of primary diseases leading to neonatal hyperbilirubinemia and analyze the characteristics of their respective cases in order to guide clinical observation，identify the cause of the diseases as early as possible，treat the cause，and prevent the disease progression and the occurrence of bilirubin encephalopathy.Methods From January to December 2017，the primary diseases in 355 neonatal hyperbilirubinemia cases hospitalized in Department of Neonatology in our hospital were investigated，analyzed，and summarized their characteristics.Results The incidence of neonatal infection was highest in all cases of neonatal hyperbilirubinemia，accounting for 41.4%.The remaining etiologies were breast milk jaundice，G6PD deficiency，neonatal ABO hemolysis，scalp hematoma，etc.Cases in neonatal infection，neonatal infection+G6PD deficiency，neonatal infection+neonatal ABO hemolysis，and neonatal infection+scalp hematoma were presented with early onset，rapid progression，and severity.For G6PD deficiency and neonatal ABO hemolysis，the cases were featured by early onset and rapid progression.For scalp hematoma，the cases were characterized by long duration.For other groups of cases，they were featured by long duration and severity.Conclusion Among 355 cases of neonatal hyperbilirubinemia，the most common primary disease is neonatal infection in clinic.Differences are presented in the characteristics of hyperbilirubinemia cases caused by various primary diseases.

[Key words]Hyperbilirubinemia；Neonatal pathologic jaundice；Primary disease；Case characteristics

新生兒高膽紅素血癥是基層醫(yī)院新生兒科的常見病，是新生兒期再次入院的最常見原因，膽紅素對大腦細(xì)胞有毒性，如果得不到及時、有效的治療，發(fā)展成為重度高膽紅素血癥可能出現(xiàn)急性膽紅素腦病甚至核黃疸遺留嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[1]。據(jù)統(tǒng)計，世界上每年至少有481 000例足月兒或近足月兒患重度高膽紅素血癥，而其中的114 000例死亡，另有至少63 000例幸存兒遺留有不同程度的后遺癥[2]。新生兒的膽紅素水平隨著日齡增長，是一個動態(tài)變化的過程，且臨床發(fā)現(xiàn)，即使早產(chǎn)兒的血清膽紅素水平低于通常界定的病理性黃疸水平（256 μmol/L），也可發(fā)生膽紅素腦病，故判斷高膽紅素血癥是否會對新生兒造成影響及判斷其是否需要干預(yù)需綜合考慮胎齡、日齡和是否存在高危因素等[3]。新生兒高膽紅素血癥根據(jù)發(fā)病原因分為膽紅素生成過多、肝臟膽紅素代謝障礙、膽汁排泄障礙三大類[4]，而臨床工作中最常見的是膽紅素生成過多，治療上除了光照療法加快膽紅素結(jié)合、排泄，避免膽紅素對腦細(xì)胞的毒性損傷，對病因治療才能從根本上解決膽紅素生成過多的問題，從而達(dá)到臨床治愈。掌握不同原發(fā)病引起的高膽紅素血癥病例特點有助于臨床觀察病情并對病情轉(zhuǎn)歸有更好的預(yù)見性以便作出相應(yīng)的干預(yù)，防止病情加重，扼制膽紅素腦病的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1～12月我院收治的新生兒高膽紅素血癥355例，排除先天性遺傳代謝病、合并嚴(yán)重先天性缺陷病的病例。日齡在0～20 d；體重在2.2～4.2 kg；孕齡在35～42周；男206例，占58.0%；女149例，占42.0%；早產(chǎn)兒163例，占45.9%，足月兒192例，占54.1%，低出生體重兒125例，占35.2%；足月小樣兒98例，占27.6%。入院作好病情告知并征得家屬同意，經(jīng)過相關(guān)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，采用美國兒科學(xué)會（APP）推薦的光療參考曲線作為診斷、干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)[5]，將膽紅素水平超過Bhutani曲線95百分位作為診斷標(biāo)準(zhǔn)納入為研究對象，對其原發(fā)病及病例特點作調(diào)查與統(tǒng)計、分析，無性別、產(chǎn)式、產(chǎn)次和地域的差異。

1.2方法

將收集的病例按APP推薦的光療參考曲線作為列入研究病例診斷，并有明確的原發(fā)病證據(jù)如血常規(guī)、血型、CRP、PCT、肝功能、血培養(yǎng)、新生兒溶血癥篩查、G6PD活性測定等明確診斷[6]，完善肝膽脾彩超排除先天性肝膽發(fā)育異常，視病情完善頭顱MR、腦干誘發(fā)電位排除膽紅素腦病，以便對病情作出準(zhǔn)確的評估，排除先天性遺傳代謝病、合并嚴(yán)重先天性缺陷病的病例。追蹤并記錄所收集病例的發(fā)病時間、病情進(jìn)展及治療后轉(zhuǎn)歸，結(jié)合病理性黃疸的特征對其病例特點進(jìn)行歸納與總結(jié)。

發(fā)病率為該原發(fā)病導(dǎo)致的高膽紅素血癥人數(shù)在所有新生兒高膽紅素血癥病例中占的百分比。

病例特點的判定：根據(jù)病理性黃疸的幾大要素分為起病早（出生<24 h出現(xiàn)皮膚黃染）、進(jìn)展快（1 d內(nèi)血清總膽紅素上升超過85 μmol/L或每小時>0.85 μmol/L）、程度重（接近APP推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)）、退而復(fù)黃、持續(xù)時間長（足月兒>2周，早產(chǎn)兒>4周）、直接膽紅素高（>34 μmol/L），統(tǒng)計相同病例特點例數(shù)在該組原發(fā)病組中占的比例，超過50%判定為該組的病例特點。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用計算機(jī)Epidata 3.1軟件進(jìn)行錄入及存儲，以采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 23.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以率表示，采用Fisher確切概率法或采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1臨床表現(xiàn)及治療

355例新生兒均以皮膚黃染（血清膽紅素超過85 μmol/L）為首發(fā)臨床表現(xiàn)，包括在愛嬰?yún)^(qū)未隨母親出院、出院后因黃疸入院的病例，不包括因低血糖、早產(chǎn)、新生兒肺炎等其他非黃疸因素入住新生兒科而后出現(xiàn)黃疸的患兒。其中生后24 h內(nèi)達(dá)光療標(biāo)準(zhǔn)的92例，占所有新生兒高膽紅素血癥病例25.9%；24～72 h達(dá)光療標(biāo)準(zhǔn)的94例，占26.5%；生后72 h達(dá)光療標(biāo)準(zhǔn)的98例，占27.6%；超過7 d仍處于Bhutani曲線95百分位的65例，占18.0%；黃疸退而復(fù)現(xiàn)的3例，占0.8%；血清結(jié)合膽紅素>34 μmol/L（2 mg/dl）的3例，占0.8%。治療上，根據(jù)APP推薦的光療參考曲線作為干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)給予藍(lán)光治療，并根據(jù)原發(fā)病給予靜脈輸液人血白蛋白、人免疫球蛋白、抗感染、暫停母乳、補充腸道益生菌等[7]，嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素水平，觀察患兒一般情況，治療過程未發(fā)現(xiàn)吃奶少、反應(yīng)差、肌張力增高、神志改變等病情加重病例，未發(fā)現(xiàn)達(dá)APP推薦的換血參考標(biāo)準(zhǔn)需轉(zhuǎn)院或自動放棄治療的病例，復(fù)查膽紅素水平較前明顯下降，頭顱核磁共振平掃、腦干誘發(fā)電位未發(fā)現(xiàn)異常。

2.2 原發(fā)病發(fā)病率及其病例特點

調(diào)查組中的新生兒總膽紅素升高類型99.2%以間接膽紅素升高為主，其中最常見的原發(fā)病為新生兒感染，包括敗血癥，余病因還有ABO溶血、G6PD缺乏癥、其他（母乳性黃疸、紅細(xì)胞脆性試驗陽性等），病例特點因病因不同也有各自不同的病例特點。新生兒感染、新生兒感染+G6PD缺乏癥、新生兒感染+ABO溶血、新生兒感染+血腫：起病早、進(jìn)展快、程度重；G6PD缺乏癥、ABO溶血：起病早、進(jìn)展快；血腫：持續(xù)時間長；其他病例特點：持續(xù)時間長、程度重（表1）。

3討論

新生兒高膽紅素血癥是新生兒常見病，各種因素導(dǎo)致膽紅素的顯著升高或持續(xù)存在導(dǎo)致重度高膽紅素血癥，持續(xù)進(jìn)展可出現(xiàn)嚴(yán)重的、不可逆的神經(jīng)系統(tǒng)損害，甚至死亡[8]。嚴(yán)重的高膽紅素血癥存活者常導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)永久性傷殘，如聽力喪失、腦性癱瘓、智力發(fā)育障礙等后遺癥，給患兒家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[9]。

近年來的研究發(fā)現(xiàn)，高膽紅素是一種潛在的免疫毒性物質(zhì)，高膽紅素血癥患兒體內(nèi)存在T淋巴細(xì)胞增殖與分化受到抑制及T淋巴細(xì)胞亞群功能失調(diào)，同時膽紅素升高可以導(dǎo)致細(xì)胞因子的分泌出現(xiàn)紊亂[10]，并有調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，核磁共振陽性患兒以新生兒感染為危險因素，并可在較低膽紅素水平和較低膽紅素/清蛋白比值下出現(xiàn)且診斷日齡較晚[11]，所以對所有新生兒高危因素的評估、原發(fā)病因的明確以及正確處理對于預(yù)防重度高膽紅素血癥和膽紅素腦病有十分重要的意義。對所有新生兒生后都應(yīng)進(jìn)行高膽紅素血癥高危因素的評估，凡是存在高危因素的新生兒，住院期間應(yīng)注意嚴(yán)密監(jiān)測膽紅素水平及其動態(tài)變化趨勢，根據(jù)不同病例特點進(jìn)行針對性干預(yù)，如出院前總膽紅素水平仍處于Bhutani曲線75百分位以上的新生兒需適當(dāng)延長住院時間[12]。常見的高危因素：出生不足24 h出現(xiàn)黃疸，母親G6PD缺乏癥所生的男性新生兒，父母均有G6PD缺乏癥所生的女性新生兒，出生有窒息史，母親懷孕晚期有明確感染臨床表現(xiàn)或?qū)嶒炇易C據(jù)，患兒有敗血癥、代謝性酸中毒、低蛋白血癥，低出生體重兒，早產(chǎn)兒，頭顱血腫或明顯淤斑，純母乳喂養(yǎng)且喂養(yǎng)不當(dāng)、體重丟失過多、胎糞便排出延遲等[13]。

從本次調(diào)查研究看出，感染仍是新生兒高膽紅素血癥最常見的原發(fā)病，占41.4%，包括敗血癥病例，占所有高膽紅素患兒病例數(shù)的一半，未包括合并G6PD缺乏癥、ABO溶血癥的病例，在這些病例中并未發(fā)現(xiàn)發(fā)熱、吃奶少、反應(yīng)差等感染的典型表現(xiàn)，僅因新生兒黃疸收治入院，與新生兒感染、敗血癥臨床表現(xiàn)不典型有很大關(guān)系，可通過從實驗室檢查如血常規(guī)、CRP、PCT得知患兒為新生兒感染或敗血癥，因得到及時、有效、規(guī)范地使用敏感抗生素治療未出現(xiàn)感染加重如反應(yīng)差、發(fā)熱、吃奶少等而得以順利出院，臨床證明黃疸可以是新生兒敗血癥首發(fā)、唯一的臨床表現(xiàn)[14]；從表中數(shù)據(jù)顯示，新生兒感染在所有高膽紅素血癥病例中所占比例最高，按發(fā)病率排名依次為其他（母乳性黃疸、紅細(xì)胞脆性試驗陽性等）、G6PD缺乏癥、新生兒ABO溶血、新生兒感染+G6PD缺乏癥、新生兒感染+新生兒ABO溶血、頭皮血腫、新生兒感染+血腫；不同原發(fā)病引起的病特點各有差異，新生兒感染、新生兒感染+G6PD缺乏癥、新生兒感染+ABO溶血、新生兒感染+血腫以起病早、進(jìn)展快、程度重為病例特點；G6PD缺乏癥、ABO溶血則起病早、進(jìn)展快：血腫以持續(xù)時間長多見，其他因素以母乳性黃疸多見，還包括紅細(xì)胞脆性實驗陽性、母親合并妊娠期甲亢、地中海貧血等，病例特點為持續(xù)時間長、程度重。針對不同原發(fā)病、高危因素出現(xiàn)的病理性黃疸的病例特點可采取相應(yīng)的干預(yù)措施并對病情評估有準(zhǔn)確的判斷[15]，如盡早、積極、足療程抗感染治療，有胎膜早破時間長、孕母有明確晚期感染證據(jù)的新生兒應(yīng)盡快治療，對沒有早發(fā)性新生兒的嬰兒應(yīng)盡量減少抗生素暴露；有研究認(rèn)為，腦干聽覺誘發(fā)電位用于新生兒高膽紅素血癥檢測價值顯著，能夠較早了解患兒早期聽力和腦干功能損傷[16]，從而實現(xiàn)盡早治療，故可結(jié)合臨床表現(xiàn)，盡早完善相關(guān)實驗室及腦干聽覺誘發(fā)電位對病情作出準(zhǔn)確評估；加強膽紅素水平的監(jiān)測，增強醫(yī)護(hù)人員和家長之間的良好溝通[17]，消除家長焦慮情緒并爭取家長對檢查及治療的配合；加強喂養(yǎng)及護(hù)理指導(dǎo)、酌情暫停母乳、延長出院時間、加強入院宣教及新生兒出院后根據(jù)出院日齡及出院時膽紅素水平制定隨診方案等，對防止原發(fā)病加重及膽紅素腦病的發(fā)生有積極的預(yù)防作用[18]。

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